Острые респираторные инфекции у детей как избежать полипрагмазии

Острые респираторные инфекции у детей: как избежать полипрагмазии? И. М. Косенко кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакоэкономимки СПб. ГПМУ Санкт-Петербург. 19 декабря 2017 г.

МКБ 10 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ – J 00 -J 06 • • • J 00 -острый назофарингит (насморк) J 01 -острый синусит J 02 -острый фарингит J 02. 0 -стрептококковый фарингит J 02. 9 -острый фарингит неуточненный J 03 -острый тонзиллит J 03. 0 -стрептококковый тонзиллит J 03. 9 -острый тонзиллит неуточненный J 04 -острый ларингит и трахеит J 05 -острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглотит

Респираторные инфекции • САМЫЙ ЧАСТЫЙ ПОВОД ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ • ОДИН ИЗ ОСНОВНЫХ ИСТОЧНИКОВ ЯТРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕОБХОДИМ РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ИХ ЛЕЧЕНИЮ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 «ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств»

«Если насморк не лечить, то он пройдет за неделю, а если лечить – за 7 дней» Народная мудрость Да, но иногда… Возникают осложнения: Острый риносинусит …. Острый средний отит….

Частые респираторные инфекции в детском возрасте: «отсроченное» отрицательное влияние на здоровье • обострение хронических заболеваний формирование хронических заболеваний ВДП и НДП • выраженное снижение иммунологической резистентности • отставание в физическом и психомоторном развитии

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ Возможно назначение не позднее 1 -2 -го дня болезни интерферона-альфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в нос…, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2 b) в течение 2 -5 дней… При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены: • Умифеновир… • Тилорон… Однако, у детей старше 7 лет применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано. При гриппе А и В: в первые 24 -48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы: • осельтамивир: дети с 1 года 5 дней • занамивир: дети ≥ 5 лет 5 дней. На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина, который содержит антитела к вирусам гриппа.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1 А), в т. ч. если заболевание сопровождается в первые 1014 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2 С). Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2 -3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором. • Освобождают носоглотку от патологического содержимого • Снижают концентрацию патогенов на слизистых оболочках • Улучшают трофику тканей • Улучшают мукоцилиарный клиренс (стимулируют движение микроресничек, улучшают реологические свойства назального секрета), способствуют оттоку секрета • Стимулируют местный иммунитет и процессы регенерации – снижают риск воспалительных осложнений ринита • Сокращают сроки респираторного заболевания

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 «Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2 -3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2 С), а также восстановить функцию слуховой трубы…» Назальные деконгестанты § § § Улучшают носовое дыхание Способствуют восстановлению проходимости соустий околоносовых пазух Обеспечивают путь введения других местных препаратов Облегчают осмотр Могут использоваться в ходе обследования Деконгестанты особенно необходимы При заложенности носа - снять отека и воспаления На фоне высокой температуры - избежать застоя секрета и дальнейшего осложнения § Перед сном, т. к. во время сна велика вероятность скопления слизи в носовых ходах § При отитах и синуситах - снять отек и улучшить проходимость дыхательных путей § §

Деконгестанты Системные Топические Монопрепараты Комбинированные Виброцил Санорин-аналергин 4– 6 ч Нафазолин -Нафтизин - Саноринчик - Нафазол Тетризолин -Тизин - Визин - Октилия - Диабенил-Т 8 – 10 ч Фенилэфрин -Назол Бэби -Назол Кидс - Виброцил Инданазолин - Фариал Ксилометазолин - Ксимелин - Галазолин - Длянос - Незерил - Отривин - Санорин-аналергин Эфедрин Псевдоэфедрин Фенилэфрин Фенилпропаноламин 10 – 12 ч Оксиметазолин - Назол Адванс - Називин - Африн - Леконил - 4 -Вей - противоотечный спрей для носа и др. Ж. Ж. Каральская и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2013, т. 8, № 2

Возможные последствия применения назальных деконгестантов • • Нарушение мукоцилиарного клиренса Привыкание и медикаментозный ринит Синдром «рикошета (rebound-effect) Назальная гиперреактивность Атрофического ринит Системное симпатомиметическое действие (возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления, тремор) Аллергические реакции У детей 0 -6 лет применяют фенилэфрин 0, 125%, ксилометазолин 0, 05%, оксиметазолин 0, 01 -0, 025%, у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 • Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25 -30°С (при ознобе и дрожи - дать парацетамол). • Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥ 3 месяцев оправданы при температуре выше 39, 5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38 -38, 5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. • Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. • Назначение жаропонижающих при Т° >38, 0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их смены. • С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов – парацетамола до 60 мг/сут или ибупрофена 25 - 30 мг/сут. • У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ). 2015 • Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики [за исключением ацетилцистеина] при «простуде» не показаны ввиду неэффективности (2 С). • Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы ВОЗ для лечения «простуды» (2 В). • Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2 С). • Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод его купирования. • Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем (2 С) или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики (2 С) [Медикаментозное лечение: необходимый терапевтический эффект – противовоспалительный]

Фарингит. Лечение Следует начинать с первого дня болезни. Успешность лечения зависит, прежде всего, от образа жизни пациента. Чтобы усилить эффект медикаментозного лечения и как можно быстрее устранить кашель, боль и другие симптомы, необходимо помогать организму справиться с болезнью: • как можно меньше разговаривать; • избегать переохлаждения; • исключить из питания все чрезмерно горячие, холодные и острые блюда; • не курить; избегать пребывания в помещениях с сухим, запылённым или задымленным воздухом, который раздражает слизистую глотки; • вылечить другие болезни, которые могли спровоцировать инфекцию в глотке (например, синусит) Основу лечения составляет местная терапия: - очищение, увлажнение слизистой оболочки глотки, - подавление жизнедеятельности возбудителей, - уменьшение выраженности воспаления, в том числе отёка, снятие боли

Препараты местного действия для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки Действие Действующие вещества Антибактериальное Грам(+) Грам(-) Противовирусное Бензалкония хлорид + + Цетилпиридиния хлорид + + Грамицидин С + + - - Амилметакрезол + + - + Дихлорбензиловый спирт + + - + Лизоцим + ± - + Гексэтидин + + - + Бензидамин + + - + Хлоргексидин + + - - Амбазон + - - - Противо-грибковое * Принципы этиопатогенетической терапия острых фарингитов: Методические рекомендации / Составитель: С. В. Рязанцев. - СПб. : , 2013. - 32 с.

Шкала Мак. Айзека клиническая шкала оценки тонзиллофарингита* Критерий Оценка Температура тела >38 С° 1 Отсутствие кашля 1 Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов 1 Отёчность миндалин и наличие экссудата 1 Возраст, лет 3 -14 15 -44 45 и более лет 1 0 -1 Баллы Риск БГСАинфекции 0 1 -2, 5% Не обследовать 1 5 -10% АБ не показаны 2 11 -17% 3 28 -35% Культуральное исследование, АБ – если культура «+» 51 -53% Эмпирически АБ, культуральное исследование ≥ 4 Тактика W Macisaac JAMA, 2004; 391: 1587 -95 1/2 *К. В. Шпынев, В. А. Кречиков «Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита» КМАХ, 2007, Том 9 № 1

Алгоритм диагностики тонзиллофарингита у детей (Баранов А. А. и соавт. Методические рекомендации «Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике» Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия, 2007, Т 9, № 3) Ребенок с жалобой на боль в горле Оценка по шкале Мак. Айзека 1 балл Микробиологическое исследование Экспресс-тест Отриц. Культуральное исследование Отриц. 2 -3 -4 -5 баллов Нет условий для микробиологического исследования 3 -4 -5 баллов 2 балла Полож. АМТ на усмотрение врача Полож. Симптоматическая терапия, АМТ не проводится

Антимикробная терапия тонзиллофарингита у детей

Консервативное лечение Рекомендовано проведение разгрузочной (интраназальной) терапии во всех стадиях ОСО для восстановления функции слуховой трубы (2 В): • Ирригационно-элиминационная терапия с использованием изотонического раствора Na. Cl или морской воды • Сосудосуживающие средства (деконгестанты) • Интраназальные глюкокортикостероидные препараты • Муколитическая, секретомоторная терапия [у детей, применяется ингаляционная терапия комбинированным препаратом, содержащим в одной лекарственной форме два компонента: N-ацетилцистеин (муколитик прямого действия) и тиамфеникол (полусинтетический левомицетин, обладающий бактерицидным действием). Ингаляции с муколитиком проводятся только компрессионным ингалятором] • Топическая антибактериальная терапия [спрей, состоящий из комбинации антибиотиков (неомицина сульфата, полимиксина В сульфата), дексаметазона и фенилэфрина)] Рекомендовано проведение системной и топической терапии для купирования болевого синдрома(1 А): • системные НПВС (парацетамол 10 -15 мг/кг/прием), ибупрофен 8 -10 мг/кг/прием) • местная терапия (ушные капли)

Ушные капли Состав Название препарата ОТИПАКС АБ средство П/грибковое средство Обезболивающее средство - - Лидокаин Феназон Возрастные ограничения Не указаны П/воспалител. средство Возможность использования при перфорации барабанной перепонки Нет 1 год Нет АНАУРАН Неомицин + Полимиксин В - Лидокаин КОМБИНИЛ-ДУО Ципрофлоксацин - - Дексаметазон 18 лет Нет ПОЛИДЕКСА Неомицин + Полимиксин В - - Дексаметазон 2, 5 года Нет КАНДИБИОТИК Хлорамфеникол Лидокаин Беклометазон 6 лет Нет СОФРАДЕКС Грамицидин + Фрамицетин - - Дексаметазон Грудной возраст Нет - - Холина салицилат 1 год Нет ОТИНУМ - Клотримазол - НОРМАКС Норфлоксацин - - - 18 лет Да ЦИПРОМЕД Ципрофлоксацин - - - 15 лет Да ДАНЦИЛ Офлоксацин - - - 15 лет Да ОТОФА Рифамицин - - - С 0 лет Да

Системная антибактериальная терапия Один из основных методов лечения ОСО (лечение АБ снижает риск развития мастоидита и других осложнений) Согласно российским рекомендациям 2014 года, антибиотикотерапия обязательна для детей до 2 лет Возраст ОСО с отореей ОСО с тяжёлыми симптомами (умеренная или выраженная оталгия ИЛИ температура >39⁰С) Двусторонний ОСО без отореи Односторонний ОСО без отореи 6 мес – 2 года > 2 лет Рекомендована антибиотикотерапия Возможна антибиотикотерапия либо активное наблюдение Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации / Х. Т. Абдулкеримов, Т. И. Гаращенко, В. И. Кошель, С. В. Рязанцев, В. М. Свистушкин; под ред. С. В. Рязанцева. – СПб. : Полифорум Групп, 2014. – 40 с.

Терапия острых риносинуситов • Системная антибиотикотерапия ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ Национальные рекомендации по диагностике и лечению § Симптомы усиливаются после 5 дня или не купируются 10 дней от момента начала заболевания § Выраженные симптомы: o o высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность придаточных пазух внутричерепные осложнения Медикаментозное лечение острых синуситов должно включать – системную антибиотикотерапию № 1 в списке способов медикаментозного лечения

Терапия острых риносинуситов • Системная антибиотикотерапия • Местная антибиотикотерапия: фрамицетин; комбинация антибиотиков (неомицина сульфата, полимиксина В сульфата), дексаметазона и фенилэфрина. • Элиминационно-ирригационная терапия • Ин. ГКС: мометазона фуроат • Назальные деконгестанты • Муколитическая терапия: N-ацетилцистеин в комбинации с тиамфениколом; Nацетилцистеин в комбинации туаминогептаном; миртол

Миртол (Гело. Миртол®, Гело. Миртол® форте)

Антибактериальное действие миртола

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром синусите у детей и взрослых (Приложение к приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г № 1201 н) Код Классификация МНН Ед. изм Средняя суточная доза Средняя курсовая доза R 05 C Отхаркивающие препараты Миртол мг 9000 Рекомендован в EPOS-2012 для лечения вирусного и поствирусного риносинусита Степень рекомендации – А Уровень доказательности – 1 b Режим дозирования

Гело. Миртол®: доказанная эффективность и безопасность

Эффективность безрецептурных средств для лечения ОРИ у детей и взрослых, 20141 Обзор 29 исследований: 19 у взрослых (n=3799) и 10 у детей (n=1036) Муколитические препараты Доказана эффективность терапии, по сравнению с плацебо Отхаркивающие препараты Нет исследований, отвечающих критериям доказательной медицины Противокашлевые препараты (подавляющие кашель) Не выявлено преимуществ перед плацебо 1. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No. : CD 001831. DOI: 10. 1002/14651858. CD 001831. pub 5.

Муколитики при ОРИ КАШЕЛЬ Обильное питьё, увлажнение воздуха С отделением мокроты В достаточном количестве, но вязкая НДП ВДП Муколитики изменяют структуру слизистого секрета, делая его менее вязким и облегчая его выведение реснитчатым эпителием * Симонова О. И. Врач, № 2, 2010, с. 56 -61

Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детям при ОРИ и гриппе, в т. ч. легкой степени тяжести Cтандарт при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести (приказ 1654 н от 28. 12. 2012) при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести (приказ 798 н от 09. 11. 2012) при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести (приказ 1450 н от 24. 12. 2012) при остром бронхите (приказ 108 от 12. 02. 2007) при гриппе легкой степени тяжести (приказ 757 н от 09. 11. 2012) при гриппе средней тяжести (приказ 1095 н от 20. 12. 2012) при остром синусите (приказ 1201 н от 20. 12. 2012) при пневмонии (приказ 1213 н от 20. 12. 2012) Мукоактивные препараты Муколитики: ацетилцистеин Отхаркивающие Противокашлевые Муколитики: ацетилцистеин Противокашлевые+отхаркивающие Муколитики: ацетилцистеин, амброксол Муколитики: ацетилцистеин, карбоцистеин Отхаркивающие препараты Муколитики: ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол Противокашлевые Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Класс X. Болезни органов дыхания (J 00 -J 99). http: //www. rosminzdrav. ru

PS: Требования к растительным лекарствам • качество • эффективность • безопасность Растительное происхождение лекарственного средства не означает его полной безопасности Эффективно и безопасно можно применять фитопрепараты, приготовленные только официнально, то есть в условиях контролируемого фармацевтического производства

Трава тимьяна садового Эфирное масло (20 -55 % тимола) • муколитический и отхаркивающий эффекты: разжижение мокроты и ускорение ее эвакуации (стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия ВДП); • обволакивающий эффект; • уменьшение бронхоспазма (бронхоспазмолитический); • противомикробный (бактерицидное на грам(+) флору и бактерицидное – на грам(-) флору) и противогрибковый эффекты; • поддерживает естественный местный иммунитет. Трава подорожника ланцетовидного Полисахариды (слизи) • Защита эпителия дыхательных путей (обволакивают слизистую, защищая от раздражения) • Противовоспалительное действие • Разжижение мокроты • Восстановление функции реснитчатого эпителия • Нормализация работы сурфактанта дыхательных путей Гликозид (аукубин) • Антибактериальное действие Цветки мальвы обыкновенной Слизи (10 %), антоцианы • Защищают от раздражителей, образуя тонкий, покрывающий слизистую оболочку слой • Противовоспалительное действие

Трава тимьяна садового Эфирное масло (20 -55 % тимола) • муколитический и отхаркивающий эффекты: разжижение мокроты и ускорение ее эвакуации (стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия ВДП); • обволакивающий эффект; • уменьшение бронхоспазма (бронхоспазмолитический); • противомикробный (бактерицидное на грам(+) флору и бактерицидное – на грам(-) флору) и противогрибковый эффекты; • поддерживает естественный местный иммунитет. Еврокомиссия, а также ESCOP дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и астме, в том числе у детей Корень первоцвета Сапонины тритерпеновой группы (10%) • муколитический и отхаркивающий эффекты (усиливает секреторную активность бронхиальных желёз; повышает активность реснитчатого эпителия; возбуждает кашлевой центр – ускоряет эвакуацию секрета из ВДП); • выраженный противовоспалительный эффект; Эфирные масла и гликозиды • противовоспалительное действие Листья лекарственного плюща Herba helix - Тритерпенсапонины: • α-гедерин, β-гедерин • Гедерасопонины B, D, F, G, H, I • Эфеусапонины - Фитостеролы - Полиины - Эфирные масла - Флавоноиды Обладает не только отхаркивающим, муколитическим, но и бронхолитическим эффектом, повышая чувствительность β 2 адренорецепторов к эндогенной и экзогенной стимуляции

Выбор лекарственных средств зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента Рациональное их использование позволяет избежать полипрагмазии