Острые респираторные инфекции Профессор С А Павлищук

Острые респираторные инфекции Профессор С. А. Павлищук

Определение понятия Острые респираторные инфекции (ОРИ) – полиэтиологическое инфекционное воспаление дыхательных путей с локализацией преимущественного поражения в зависимости от вида возбудителя

Медико-социальное значение § Из 125 млн детей, рождающихся ежедневно на нашей планете, 15 млн не доживают до пяти лет, основная причина смерти – ОРИ § ОРИ – обращаемость в детские консультации 50% § ОРИ – 80% от всех инфекционных заболеваний человека § Каждый, доживающий до 70 лет, переносит ОРИ около 100 раз § Годичная смертность от ОРИ около 4, 5 млн (от туберкулеза – 3, малярии – 2, гепатита – 1) – данные ВОЗ § В РФ по поводу ОРИ в ЛПУ обращаются около 30 млн человек в год

Этиология ОРИ § Всего насчитывается около 150 возбудителей § Основных групп возбудителей – 6 § Респираторные вирусы (грипп, парагрипп, респираторносинцитиальные вирусы, риновирусы, коронавирусы) § Внутриклеточные возбудители (хламидии, пневмонис и трахоматика, микоплазма, пневмонии и гоминис) § герпес-вирусы (герпес 1 и 2, вирус Эпштейна-Бара, цитомегаловирус) § Представители эндогенной флоры (стафило-, стрепто, энтерококки) § Пневмотропные бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катарилис, клебсиела) § Другие (легионеллы, бокавирусы, метапневмовирусы)

Общие свойства возбудителей ОРИ (Савенкова М. С. «Лечащий врач, 2011, № 1, С. 1 -7) § легкость передачи § преимущественно аэрогенное поступление § высокая способность к мутации § нестойкость постинфекционного иммунитета

Географическая распространенность вирусов в 2007 г. § Калифорния – риновирус (30 – 50%) § Москва – грипп А (30 – 50%) § Санкт-Петербург – парагрипп (50%)

Патогенез ОРИ § Преимущественно аэрогенное поступление с колонизацией за 24 часа § «Дыхательный взрыв» нейтрофильных лейкоцитов с генерацией активных форм кислорода (супероксидный радикал, перекись водорода, гидроперикись, гипохлорид) § Гидроперекись взаимодействует с лецитином клеточных мембран и инициирует перекисное окисление липидов с разрушением клеток хозяина в участке колонизации § Клеточное содержимое поступает в кровь и может запустить цепную реакцию свертывания крови – синдром ДВС § Секреция НЛ лизосомальных ферментов повреждает эндотелии, происходит проникновение вируса в кровь

Клиника ОРИ § Синдром инфекционного воспаления § Синдром поражения (катарра) дыхательных путей

Этиологически обусловленные особенности клиники § Участок преимущественного поражения § Вовлеченность других органов и систем, кроме дыхательных путей

Клиника гриппа А § Лихорадка опережает катарр на 24 – 48 часов § Отечность и одутловатость лица § Мышечная боль § Точечные геморрагии в кожу, слизистые, носовые кровотечения § Артериальная гипотензия § Вовлеченность глотки и трахеи

Клиника парагриппа § Легкое течение § Субфебрильная лихорадка § Вовлеченность гортани (у взрослых осиплость голоса, у детей – подсвязочный ларингит и острая дыхательная недостаточность)

Клиника респираторносинцитиальной инфекции § Болеют преимущественно младенцы – заболевает 100% контактных § Температура тела нормальная или малая субфебрильная § Вовлеченность бронхов и бронхиол (астматическое удушье)

Клиника риновирусной инфекции § Отсутствие сезонности – круглогодичная распространенность § Заболевают преимущественно дети в возрасте от 3 до 12 лет § Преимущественное поражение – слизистая носа

Энтеровирусная инфекция § Преимущественная локализация – глотка (гепретическая ангина) и нос § Вовлеченность кожи (розеолезная сыпь), желудка (рвота), кишечника и мозговых оболочек

Аденовирусная инфекция § Двойной путь заражения – аэрогенный и энтерогенный § Локализация – нос и глотка (пленчатая ангина) § Вовлеченность глаз (керато-конъюнктивит, кровоизлияния в склеру), кишечника (диаррея), шейных лимфоузлов, печени и селезенки § Продолжительность лихорадочного периода – около трех недель

Клиника коронавирусной инфекции – ТОРС (severe acute respiratori syncdrome – SARS) § Двойная передача (аэрогенная и энтерогенная) § Высокая лихорадка с нейромышечными болями § Вовлеченность глотки, трахеи, нижних дыхательных путей (пневмония), кишечника § Популяционная летальность 5 – 8%, среди пожилых – 40%

Клиника птичьего гриппа § Заражение от птиц, устойчивого распространения от человека к человеку не зарегистрировано § Преимущественноая локализация поражения – носоглотка § Вовлеченность кишечника и глаз (конъюнктивит) § Угроза летального исхода на второй неделе болезни § Летальность – 60%

Клиника свиного гриппа § Заболеваемость преимущественно в возрасте 20 -45 лет § Заболеваемость беременных превышает популяционный показатель в 2, 44 раза (И. А. Линева – зав. отделением химиотерапии вирусных инфекций, доклад на конгрессе терапевтов, 2010) § Вовлеченность бронхов и альвеол (геморрагическая пневмония) с летальными исходами

Профилактика ОРИ § Неспецифическая – всему населению § Специфическая в контингентах риска заражения и риска плохого исхода § Экстренная – для контактных (индукторы синтеза интерферона, препараты экзогенного интерферона и противовирусные препараты)

Гриппозные вакцины Цельновирионная Интраназально 0, 25 мл дважды инактивированная жидкая (интервал 3 – 4 недели) Сплит-вакцина (Бекривак, Виксигрипп, Флюарекс) Под кожу или в мышцу Субъединичная (Агриппал, Подкожно или в мышцу Гриппол, Инфлювак)

Показания к госпитализации (ВОЗ) Риск плохого исхода Клинические критерии • Возраст (дети, старики) • Наличие пневмококка в мокроте • Коллективное проживание • Декомпенсированные хронические болезни • Атипичный возбудитель • Частые предшествующие госпитализации • АМТ в предшествующие 3 месяца • Нервно-психические симптомы (бред) • Полипное > 30 в мин • Боль в груди • Наличие внелегочных очагов инфекции • Выраженная лейкопения • Дыхательная недостаточность • Тяжелое течение с геморрагическим синдромом • Лихорадка > 4 дней • Вовлеченность нижних дыхательных путей

Амбулаторное лечение ОРИ § Показанием для использования НПВП является угроза гипертермии (лихорадка на суточном пике 39°С и выше) § Показаниями для АМТ являются: Øтяжелые формы с геморрагическим синдромом Øсохранность лихорадки > 4 суток Øналичие хронических инфекций Øвовлеченность нижних дыхательных путей

Этиотропное лечение ОРИ § Соединения амантадинового ряда: амантадин, ремантадин, адапрамин § Ингибиторы нейраминидазы: зинамивирреленза (интраназально), оселтамивир (тамифлю) § Новые этиотропные препараты: дейтифорин (класс бициклогаптенов), арбидол (класс гидрохинонов), гипорами (экстракт листьев облепихи) § Комплексные: калетра (ритонавир 20 мг + лопинавир 80 мг)

Арбидол®. Противовирусный препарат для лечения гриппа и ОРВИ Арбидол – препарат прямого противовирусного действия – действует на вирусный белок гемагглютинин, ингибирует слияние вируса с клеточной эндосомой, останавливает вирусную репликацию. ü Данные, полученные in vitro, воспроизведены в зарубежных лабораториях и подтверждены in vivo ü Эффективность доказана в рандомизированных двойных слепых КИ. ü Результаты исследований опубликованы в авторитетных зарубежных специализированных изданиях.

Арбидол® Преимущества назначения § Арбидол® – препарат прямого противовирусного действия – способствует выздоровлению без осложнений. Прием противовирусного препарата необходим на любой стадии заболевания гриппом и ОРВИ § Арбидол® сокращает время болезни – экономит средства пациента § Арбидол® снижает риск развития осложнений, включая пневмонию на 95% § Арбидол® обладает благоприятным профилем безопасности (применяется у детей с 3 -х лет) § Арбидол® снижает риск заражения гриппом и ОРВИ при профилактическом приеме, поэтому может быть рекомендован при отказе или противопоказаниях к вакцинопрофилактике

Алгоритм выбора противовирусного препарата у взрослого при грипп и ОРВИ Этиотропная противовирусная терапия гриппа у взрослых и детей старше 12 лет Легкое течение Арбидол® 200 мг 4 раза в день, 5 дней Среднетяжелое течение Тяжелое течение Арбидол® 200 мг 4 раза в день, 5 дней (грипп и ОРВИ) или Тамифлю 75 мг 2 раза в день, 5 дней (грипп) Арбидол® 200 мг 4 раза в день, 5 дней (грипп и ОРВИ) Стандарты терапии гриппа и ОРВИ у взрослых Министерство здравоохранения РФ 2012 - 2013 гг

Литература 1. Материалы X – XII конгресса терапевтов РФ 2. Романцов М. Г. и соавторы «Consilium medicum» , 2007, № 2, С. 18 – 22 3. Савенков М. С. «Лечащий врач» , 2011, № 1 С. 1 – 7 4. Методические рекомендации департамента здравоохранения г. Москва «Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом А/Н 1 N 1 SWL «Клиника, диагностика, лечение» № 2, М. 2009