Острые пневмонии у детей раннего возраста 1 -я

Острые пневмонии у детей раннего возраста. 1 -я кафедра детских болезней БГМУ Профессор СУКАЛО А. В.

Определение понятий Острая пневмония – острое воспалительное заболевание легких с поражением альвеолярной ткани, возникающее как самостоятельная болезнь или в связи с другими заболеваниями, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств, физикальным и рентгенологическим данным.

Определение понятий Внутриутробная пневмония – воспаление легких, возникшее в первые 72 часа жизни.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ Х), острые пневмонии относятся к классу Х, рубрикам J 12 - J 18.

Частота По данным зарубежных авторов колеблется от 40 до 80 на 1000 детского населения. Увеличивается гриппа. в периоды эпидемий В России заболеваемость пневмонией и обструктивными бронхитами составляет около 80 на 1000 детей.

Смертность В качестве основной и единственной причины смерти на 1 -ом году жизни пневмонии составляют до 20%. У более старших детей в 50 -55% случаев пневмонии являются конкурирующей причиной (при сепсисе и т. п. ). пороках развития,

Этиология Внебольничные пневмонии Возраст ребенка Типичные пневмонии • Staphylococcus aureus • Streptococcus 1 -12 месяцев • Haemophilus • Klebsiella • Proteus influenzae coli spp. , • Chlamydia trachomatis pneumoniae • Escherichia Атипичные пневмонии • Pneumocystis недоношенных carinii и (у ВИЧ- инфицированных детей)

Этиология Внебольничные пневмонии Возраст ребенка Типичные пневмонии • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus 1 -5 лет • Haemophilus Атипичные пневмонии aureus • Mycoplasma pneumoniae influenzae • Streptococcus viridan • Streptococcus faecalis • Streptococcus pyogenes • Moraxella catarrhalis • Chlamydia pneumoniae

Этиология Внебольничные пневмонии Возраст ребенка Типичные пневмонии • Streptococcus • Haemophilus 5 -15 лет Атипичные пневмонии pneumoniae influenzae • Moraxella catarrhalis • Klebsiella • Mycoplasma pneumoniae • Escherichia coli • Staphylococcus • Chlamydia • Legionella aureus pneumoniae spp. ,

Этиология Внутрибольничные пневмонии (вне зависимости от возраста) 1. Полирезистентные стафилококки (Staphylococcus aureus и т. д. ). 2. Грамотрицательная pneumoniae, флора (Klebsiella Enterobacter, Proteus, Escherichia coli и др. ).

Физиологические факторы, определяющие «пневмоническую» ранимость детей раннего возраста Недостаточная элементов дифференцировка легкого (обильное функциональных кровоснабжение, склонность к отекам, ателлектазы). Ослабленная функция мерцательного эпителия и кашлевая реакция, относительная узость дыхательных путей.

Физиологические факторы, определяющие «пневмоническую» ранимость детей раннего возраста Быстрое выключение носового дыхания при респираторных заболеваниях (облегчение аэрогенного инфицирования и охлаждение дыхательных путей). «Экспираторное» строение грудной клетки и слабые дыхательные экскурсии. Несовершенство системы нервной дыхательной функции. Незрелость иммунной системы ребенка. регуляции

Факторы, способствующие возникновению и тяжелому течения заболевания Несоблюдение эпидемиологического режима (инфицирование). Плохой уход, нерациональные режим дня и питания. Охлаждение или перегревание, приводящее к нарушению мукоцилиарного клиренса. Дефекты физического воспитания и закаливания. «Фоновые» состояния и заболевания гипотрофия, энзимопатии и т. д. ). (рахит,

Патогенез Основное патогенетическое звено – дыхательная недостаточность. Основные причины дыхательной недостаточности: Ограничение внутриальвеолярной вентиляции – расстройство функции внешнего дыхания. Нарушение диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану и транспортной функции крови. Ухудшение утилизации О 2 тканями – истинная гипоксия.

Патогенез Возникают изменения других органов и систем: пищеварительной за счет ферментативной функции, снижения секреторно- пареза кишечника, дисбактериоза, изменений в печени вплоть до синдрома Рея; мочевыделения – снижение ренальных потерь воды при повышенной секреции АДГ, поражения интерстиция (микробно-токсические); токсикозах ГУС и ОПН; иногда при тяжелых

Патогенез нарушения КОС и гиперкоагуляция при сниженном фибринолизе (ДВС-синдром); нарушения белкового, липидного и углеводного обмена (коррелируют с тяжестью заболевания); иммунологические показатели изменяются неоднозначно и изменения их имеют циклический характер. Убедительно доказано лишь снижение Ig G при гнойных осложнениях пневмонии.

Классификация Морфологическая форма • • По условиям инфицирования Очаговая • Внебольничная Сегментар- Осложнения Течение Легочные • Госпитальная • Синпневмони- ческий плеврит • Острая • Метапневмо- Внелегочные • Инфекционно- токсический шок ная • • При нический плеврит Очагово- перинатальном • Легочная • Сердечно- деструкция сосудистая • Абсцесс недостаточность сливная • • инфицировании Крупозная • У Интерсти- иммунодефици- циальная том больных с • Затяжная легкого • Пневмоторакс • Пиопневмото- ракс • ДВС-синдром • Респиратор- ный дистресссиндром взрослого типа

Клиника и диагностика Начало осмотра: Т>38 о. С>3 дней и/или одышка и/или втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции да нет Локальные симптомы: Укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы да Рентгенография и/или начало лечения В. К. Таточенко нет Ассиметрия влажных хрипов нет Признаки токсикоза да да нет ОРВИ

Диагностические критерии пневмонии лихорадка > 38 о. С более 3 -х суток; кашель; одышка; локальные хрипы (крепитация); укорочение перкуторного звука; ослабление дыхания; инфильтративные тени в легких; лейкоцитоз с нейтрофилезом и ускоренная СОЭ.

Критерии затяжного течения принципиальная обратимость процесса; длительность течения от 8 недель до 3 -х месяцев; наличие способствующих факторов; «фоновые» состояния и болезни; сопутствующие плевриты и бронхадениты; локализация процесса в средней доле; аллергия; ЛОР-патология; иммунные нарушения в том числе СПИД; поздняя нерациональная терапия.

Лечение Дети грудного возраста госпитализируются (при нетяжелом течении и хороших бытовых условиях можно лечить дома). Режим – постельный во время лихорадки и еще 2 -3 дня. Питание – облегченное, уменьшенное в объеме, более частое, жидкости достаточно. Показаны ферменты. С осторожностью применяют кисломолочные смеси.

Принципы лечения Борьба с кислородной недостаточностью, нарушением обмена веществ, нормализация функций. Антибактериальная терапия. Ликвидация морфологических изменений в легких.

Борьба с кислородной недостаточностью Обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание, ингаляции и т. д. ). Аэротерапия – прохладный свежий воздух. Кислородотерапия. ИВЛ.

Медикаментозная борьба с кислородной недостаточностью глютаминовая кислота 0, 1 кг/сутки 10 дней; пангамовая кислота 0, 025 1 -2 раза 10 дней; витамин А и Е по 1 -2 капли 1 -2 раза в день 10 -12 дней; антиоксидантный триплет – фолиевая, глютаминовая кислота, витамин Е; никотиновая кислота 0, 005 -0, 01 1 -2 раза в день; парэнтерально может применяться цитохром С.

Антибактериальная терапия Учет чувствительности. Учет анамнеза (переносимость, побочные явления). Учет эффекта (2 суток нет – менять на совершенно другой ряд).

Антибактериальная терапия Этиология пневмоний Стартовая терапия Пенициллины или аминопенициллины Пневмококковые Альтернативное лечение Амоксициллина клавуланат нетяжелых (Аугментин) Цефотаксим формах – оральные) (при Цефалоспорины І-ІІ поколений Цефтриаксон Тикарциллина (ступенчатая терапия клавуланат Ванкомицин Цефуроксимом)

Антибактериальная терапия Этиология пневмоний Стартовая терапия Аминопенициллины Альтернативное лечение Цефаклор Амоксициллина Гемофилюсные клавуланат (Аугментин) Цефтриаксон Офлоксацин Цефуроксим Ципрофлоксацин (ступенчатая терапия

Антибактериальная терапия Этиология пневмоний Стартовая терапия Альтернативное лечение Пенициллины Стрептококковые Линкозамиды Цефалоспорины І и ІІ поколений (ступенчатая терапия) цефуроксимом)

Антибактериальная терапия Этиология пневмоний Стартовая терапия Оксациллин Линкомицин или Клиндамицин Стафилококковые Цефазолин Цефалексин Цефуроксим Амоксициллина клавуланат (ступенчатая терапия Альтернативное лечение Цефотаксим Цефтриаксин Тикарциллина клавуланат Тейкопланин Ванкомицин Фузидат натрия

Антибактериальная терапия Этиология пневмоний Стартовая терапия Альтернативное лечение Цефтазидим Карбапенемы Синегнойные (псевдоманадные) Амикацин Тикарциллина Ципрофлоксацин клавуланат (Тиментин) Офлоксацин

Оценка эффективности антибактериальной терапии Полный эффект терапии: Падение температуры ниже 38 о. С через 24 -48 часов, при неосложненной и через 3 -4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита. Уменьшение одышки. В эти сроки нет отрицательной рентгенологической картины. динамики

Оценка эффективности антибактериальной терапии Частичный эффект терапии: Сохранение фебрильной температуры через 24 -48 часов при неосложненной и через 3 -4 суток при осложненной пневмонии уменьшения на фоне одышки, снижения степени улучшения токсикоза, аппетита, при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Оценка эффективности антибактериальной терапии Отсутствие эффекта терапии: Сохранение лихорадки при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Требуется смена антибиотика.

Профилактика и ликвидация дисбактериоза Лактобактерин. Бифидум-бактерин. Бификол. Коли бактерин (старше 6 мес. ). Бактисубтил. Хилак-форте. Линекс и т. п.

Ликвидация морфологических изменений в легких Ингаляции Электрофорез лекарственных веществ Электрическое осторожно) поле УВЧ (старше 3 -х Микроволновая терапия УФО Органофорез Массаж, гимнастика Рассасывающие и стимулирующие препараты лет,