ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ n

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ n ПНЕВМОНИЯ - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, сопровождаемое очаговым или сегментарным (долевым) поражением паренхимы легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Заболевание сопровождается лихорадочной реакцией и интоксикацией организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ n Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения). Синонимы: домашняя, амбулаторная. n Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. n Пневмония аспирационная. n Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ n переохлаждение организма; n респираторные вирусные инфекции; n стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс); n алкоголизация; n курение; n хронический обструктивный бронхит; n застойная сердечная недостаточность; n сахарный диабет; n злокачественные заболевания;

Этиология n Этиология внебольничных пневмоний (по Страчунскому Л. С. ): Streptococcus pneumoniae (30, 5%), Mycoplasma pneumoniae (12, 5%), Chlamydophila pneumoniae (12, 5%), Haemophilus influenzae(4, 5%), возбудитель не обнаружен (39, 5%). n Этиология госпитальных пневмоний (по Страчунскому Л. С. ): пневмококки, протей, синегнойная палочка, кишечная группа возбудителей, стафилококки, клебсиелла, грамм (-) палочки, анаэробы.

ДИАГНОСТИКА Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

Клинические критерии А. Жалобы: n местные симптомы - кашель с мокротой или без продукции мокроты, или изменение цвета респираторного секрета у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке; n общие симптомы - лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия, боль в животе, потливость, снижение аппетита, головная боль). Клинические критерии Б. Данные объективного исследования: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы

Инструментальные критерии n Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях - очаговое затенение (инфильтрация легочной ткани) различной интенсивности, локализации и протяженности n Клинический анализ крови (лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг, увеличенная СОЭ).

"Золотой стандарт" диагностики внебольничной пневмококковой пневмонии: n острое начало, n лихорадка, n кашель с мокротой, n лейкоцитоз или лейкопения, n инфильтрация в легочной ткани, которая ранее не определялась.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать по показаниям. Амбулаторное лечение показано больным пневмонией: n в возрасте до 50 лет; n с сохраненным интеллектуальным статусом; n при отсутствии клинико-анамнестических указаний на сопутствующие онкологические заболевания, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярную патологию, заболевания почек и печени; n с частотой дыхания < 25/мин; n частотой сердечных сокращений < 90 ударов в мин; n температурой тела > 35, 0°С и < 38, 3°С; n АД систолическое > 90 мм. рт. ст. , диастолическое > 60 мм. рт. ст. ; n при поражении не более одного сегмента легкого; n с удовлетворительными бытовыми и материальными условиями; n при возможности проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР n отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 -х дней (сохраняющаяся повышенная температура тела без тенденции к снижению, симптомы интоксикации); n возраст пациентов старше 60 лет; n социальные показания: неудовлетворительные бытовые (проживание в общежитии, неблагоустроенные жилищные условия) и материальные условия, одинокие лица; n поражение нескольких сегментов легкого или 2 -х стороннее поражение легких; n признаки абсцедирования (гнойная мокрота со зловонным запахом, кровохарканье, деструкция пораженного участка легочной ткани); n возможная аспирация; n плевральный выпот; n анемия (гемоглобин < 90 г/л); 9 n лейкопения (< 4 х 10 /л или > 16 х 10 /л); n сопутствующие инвалидизирующие заболевания: хронический обструктивный бронхит с ДН 2 ст. и выше и/или с хроническим легочным сердцем, гипертоническая болезнь (обострение), застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ; n невозможность срочного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки из-за тяжести состояния больного или по организационным причинам.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПНЕВМОНИИ n состояние после спленэктомии; n хронический алкоголизм; n нарушения интеллектуально-мнестического статуса; n сахарный диабет; n злокачественные новообразования; n цереброваскулярые заболевания; n тахипное >3 О/мин; n систолическое артериальное давление < 90 мм. рт. ст. ; n гипертермия > 40, 0°С; n гипотермия < 35°С; 9 n лейкопения < 4 х 10 /л; 9 n гиперлейкоцитоз > 16 x 10 /л; n артериальная гипоксемия < 60 мм. рт. ст. ; необходимость проведения искусственной вентиляции легких; n почечная недостаточность; n бактериемия; n мультисегментарное/мультилобарное поражение легких; n быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких; n деструкция легочной ткани; n признаки тяжелого течения инфекционного процесса (р. Н<7, 35, септический шок).

Лечение внебольничной пневмонии. n 1. Амоксициллин 500 мг х 3 р/д; Амоксиклав 500 мг х 3 р/д; Флемоксин- солютаб. n 2. Цефуроксим аксетил 500 мг х 2 р/д ( цефалоспорин 2 -го поколения). n Лечение микоплазменной пневмонии - макролиды: макропен, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид). n Лечение хламидийной пневмонии - макролиды, фторхинолоны, доксициклин.

Лечение госпитальной пневмонии n Цефалоспорины 2 -го и 3 -го поколений, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, таваник), карбапенемы (имипенем, меропенем), метрониздазол, муколитики, бронхолитики. Дезинтоксикационные мероприятия, оксигенотерапия.