Острые отравления сердечнососудистыми средствами Подготовил врач-интерн Стяжкин В

Острые отравления сердечнососудистыми средствами Подготовил: врач-интерн Стяжкин В. А.

Хрононегативные яды — яды, действие которых сопровождается снижением ЧСС. Среди других неспецифических симптомов при отравлении отмечают артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза и активацию перистальтики кишечника.

Синдромы Холинергический(гликозиды) Бета-блокирующий(бета-блокаторы) Симпатолитический(блокаторы кальциевых каналов, верапамил)

Блокаторы Ca каналов фенилалкиламины (верапамил, галлопамил и др. ); дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, исрадипин, лерканидипин и др. ); бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем и др. ); дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин); диариламинопропиламины (бепридил).

Фармакокинетика Верапамил – полувыведение через 2, 5 -7 часов(повтрный прием-до 12 часов) Циннаризин – полувыведение через 4 часа Дигидропиридины – полувыведение от 1, 5 до 60 часов Общее: интенсивно связаны с белками плазмы, метаболизируются в печени.

Токсическое действие Блок поступления ионов Ca через каналы L типа(сердце, артерии, бронхи, кишечник, матка, тромбоциты) Альфа-субъединица – точка приложения Важно: развитие гипергликемии, парез кишечника, токсический гепатит, интоксикационные психозы, ишемические поражения внутренних органов

Клиника Легкая степень – синусовая брадикардия(до 60 уд/мин. ), умеренная гипотензия(АДсист. до 100). Средняя степень – гипотония(80 и ниже), кардиальные нарушения с ухудшением гемодинамики. Тяжелая степень – терминальные расстройства гемодинамики, требующие СЛМР

Диагностика Контроль гемодинамики, работы сердца. ОАМ, биохимическое исследование(билирубин, АЛТ, АСТ, КФК) Качественное(моча) и колличественное(кровь) определение БКК

Терапия Стабилизация состояния больного Удаление невсосавшегося и всосавшегося яда Инфузионная терапия, антагонисты, экстракорпоральная детоксикация, нормализация Са Симптоматическая терапия

Важно: Промывание желудка, энтеросорбция, солевые слабительные, клизма – особенно у препаратов с медленно освобождающейся субстанцией БКК Антагонисты – «функциональные» Препараты Са (в случае с верапамилом добавляем атропин) Средняя степень тяжести – катехоламины и эуфиллин!!! Стойкая брадикардия – глюкагон (50 мг/кг медленно – болюс, далее 1 -5 мг/час)

Экстракорпоральные методы малоэффективны ввиду: Больших объемов распределения Прочной связи с белками (особенно в поздние сроки поступления)

Пимадин (неоднозначно) Антагонист недеполяризующих миорелакснтов. Реактиватор холиэстеразы. Повышает поступление Са в клетку. Доза – 10 -20 мг в/в медленно. При быстром введении взывает брадикардию!!!!

Бета-блокаторы Тотальные : с внутренней активностью(окспренолол, пиндолол) без внутренней активности(пропранолол, соталол) Селективные : с внутренней активностью(ацебуталол) без внутренней активности(метапролол, атенолол)

Фармакокинетика Липофильность – очень быстро проникают в ткани, в т. ч. через ГЭБ(анаприллин + ФЭБ). Метаболизм в печени. Связанность с белками – чем больше связан, тем меньше выводится средствами ЭКД(гемодиализ или сорбция) анаприллин – 90 -95%, атенолол – менее 8%. Скорость элиминации( в среднем от 2 до 7 часов, но есть и 20 -24 часа – надолол). Быстро всасывается в ЖКТ – первые признаки отравления уже через 20 мин. (чаще 1 -2 часа).

Токсическое действие Непосредственная блокада адренорецепторов Мембранодепрессивное действие (задержка проникновения Na через мембраны клеток) Блокада Са каналов (важно при совместном отравлении блокаторами Са каналов) Внутренняя симпатомиметическая активность (маскирует клинику на первых этапах)

Важно: с внутренней активностью не вызывают брадикардии и гипотензии. Действие на сердце – нарушение проводимости (синусовая брадикардия, БНПГ, S-A и A-V –блокады, асистолия. Расширение QRS – мембраностабилизирующие блокаторы – анаприллин) Соталол – развитие ЖТ – посредством удлинения QT. Влияние на ЦНС – изменение сознания( угнетение, судороги, угнетение дыхания) Гипогликемия

Клиника Легкая степень – возможно развитие гипотензии и брадикардии. Средняя степень – гипотензия до 80 при ЧСС менее 60 уд. в мин. ( внутрисинусовые блокоды, Мобиц 1(2), внутрижелудочковые блоки) Тяжелая степень – быстрое развитие кардиогенного шока (зрачок узкий, перистальтика сохранена, центральное апное(часто первично у липофильных ББ), кома) Плохой признак – при сохраненном АД (сист. до 60) широкие QRS с удлиннением QT.

Диагностика Мониторирование ЭКГ, АД Контроль электролитов(гиперкалиемия), глюкозы(гипогликемия). Биохимия – трансаминазы, креатинин. При отравлениями истинными ББ практически всегда увеличивается ОПС.

Терапия Прмывание желудка – перед процедурой ввести Атропин, совместно проводим энтеросорбцию и назначаем слабительные. Рвоту не вызывать!!! Легкая степень – атропин Препараты, образующие метаболит – гемодилюция и форсированный диурез, липофильные – гемодилюция и «артериализация» печени и почек(гемодез, допмин 2 -7 мкг/кг*мин. ) Любое жизнеопасное клиническое проявление, кроме синусовой брадикардии, требует изменения тактики лечения.

Глюкагон – антагонист, эффект через активацию аденилатциклазы в синусовом узле, независимо от бетаадренорецепторов. Доза: 50 мг/кг одномоментно медленно, далее 1 -5 мг/час в 5% глюкозе 4 часа, после чего снижаем концентрацию Изадрин – 5 мкг/мин( от 2 до 10 мкг/мин), 1 мг на 250 мл 5% глюкозы содержит 4 мкг в 1 мл.

Амринон Селективный ингибитор фосфодиэстеразы. Доза: в/в 0, 5 мг/кг со скоростью 1 мг в секунду (только на физ. р-ре) далее инфузия 5 -10 мкг/кг*мин. Максимальная суммарная доза втечение часа 4 мг/кг.

При судорогах – предпочтительнее миорелаксанты( ардуан начальная доза для миорелаксации при интубации с использованием суксаметония — 0, 05 мг/кг, обеспечивает 30– 60 -минутную миорелаксацию. При гипогликемии – глюкоза или глюкагон.

Сердечные гликозиды Жирорастворимые(дигитоксин) Водорастворимые (строфантин) Растворимые и в воде, и в липидах(дигоксин, целанид)

Фармакокинетика Жирорастворимые – всасывание из кишечника(60100%), элиминация через печень. Полувыведение дигитоксин – 6 дней. Водорастворимые – элиминация почками. Полувыведение строфантина – 20 часов. Особенность – с желчью выводится в кишечник, выделяется с фекалиями. Дигоксин – метаболизм в печени, выводится почками. Полувыведение – 35 часов.

Токсическое действие Угнетение функции NaK-АТФазы в сердце, ЦНС и др. органах. Развивается гипосистолия – ионный дисбаланс(гипокалигистия)+ацидоз внутриклеточный(вследствие замены отсутствующих ионов К ионами Н) Преимущественно A-V блоки(связано с повышением тонуса n. vagus) Гиподиастолия – из-за накопления Са.

Клиника Нарушение ритма и проводимости, снижение сократимости миокарда – брадикардия и экстрасистолия Легкая степень – тошнота, нарушение зрения(диплопия, краски Ван Гога), боль в животе, жидкий стул, дискомфорт в сердце. Средняя степень – головная боль, галлюцинации, рвота, не приносящая облегчения, перебои в сердце. Определяется гипергидроз, бледность кожи, перистальтика сохранена, брадикардия, гипотензия (90/40 и ниже) Тяжелая степень – зависит от глубины нарушений работы сердца.

Терапия Стабилизация состояния больного Удаление невсосавшегося и всосавшегося(увеличение экскреции, связывание антидотами, вытеснение из связи с тканями) Устранение гиперкалиемии Гемодилюция, набдюдение за состоянием.

Унитиол 1 мл 5% р-ра на 10 кг массы тела в/м Первые 2 дня – 3 раза в сутки Затем – 1 -2 раза в сутки

Натрия цитрат 2% раствор внутрь по 20 -50 мл Трилон Б – в/в 70 мкг/кг в 5% глюкозе 3 -4 часа.

Инсулин-глюкозо-магниевый раствор или гидрокарбонат натрия Брадиаритмии – только атропин, т. к. бета-миметики приводят к развитию ФЖ, также как и препараты Са. При экстрасистолии – дифенин или лидокаин Использование Fab-фрагментов.

Спасибо за внимание