Острые отравления Основные клинические синдромы Принципы оказания медицинской

Острые отравления: Основные клинические синдромы. Принципы оказания медицинской помощи и лечения. Василюк Василий Богданович

Токсический процесс на уровне целостного организма проявляется – - Интоксикации (отравления) – болезни химической этиологии (острые, подострые, хронические; легкие, средней степени, тяжелые, смертельные) - Транзиторные токсические реакции – быстро проходящие, не угрожающие здоровью состояния, сопровождающиеся временным нарушением дееспособности (раздражение слизистых, седативно-наркотическое действие); - Аллобиотические состояния – наступающее при воздействии химического фактора изменение реактивности организма к другим факторм: инфекционным, химическим, лучевым, психически нагрузкам (иммуносупрессия, аллергизация, фотосенсибилизация, толерантность, астения, преморбид); - Специальные токсические процессы – беспороговые эффекты (канцерогенез, мутагенез, тератогенез и пр. ) 2

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ В самом широком смысле отравление это болезнь химической этиологии (Голиков С. Н. и др. , 1986), т. е. заболевание, вызванное поступлением в организм человека химического вещества в столь высокой дозе, которая превышает возможности естественной детоксикации. Одномоментное и массивное поступление вещества вызывает острое отравление, растянутое по времени хроническое.

Классификация отравлений Основными системообразующими признаками в классификации отравлений выступают: по причине; 2) условия возникновения отравления; 3) групповая принадлежность токсиканта ( «происхождение яда» ); 4) путь поступления яда; 5) клиническая картина отравления. 1)

Периоды острого отравления 1) начальный (инициальный) период постепенное нарастание явлений интоксикации; 2) острый период, характеризующийся максимальным развитием (манифестацией) симптомов отравления; 3) период исхода - при благоприятном течении отравления период, характеризующийся восстановлением нарушенных функций.

Фазы острого отравления Токсикогенная фаза - период, длящийся с момента поступления яда в организм (резорбции) и до полного его удаления из биосред (элиминации). Соматогенная фаза - период, в котором сохраняются выраженные нарушения гомеостаза, обусловленные механизмом токсического действия вещества, вызвавшего острое отравление, но при этом сам токсикант и его метаболиты в биосредах не определяются.

Выделяют «токсикогенную» и «соматогенную» фазы острой интоксикации (по Лужникову Е. А. , 1980)

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний 1. Клиническая синдромологическая диагностика: специфические токсикологические синдромы и синдромы поражения внутренних органов; 2. Анализ результатов лабораторных и инструментальных (функциональных) исследований: - химико-токсикологического (обнаружение токсикантов в биологических средах организма - в крови, моче, спинномозговой жидкости); - общеклинического и биохимического. 3. Патоморфологическая диагностика - обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации.

Специфические синдромы 1. Холинолитический - нарушения сознания, судорожный синдром, мидриаз, тахикардия, сухость кожи и слизистых, гиперемия кожи, снижение перистальтики кишки, острая задержка мочи: – Атропин и другие холинолитики, алкалоиды красавки, антигистаминные (тавегил, димедрол), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), циклодол, баклофен, донормил и др. ; – антидотная терапия (аминостигмин, нивалин, галантамин).

Специфические синдромы 2. Холиномиметический - нарушения сознания различной степени выраженности, миоз, брадикардия, , миофибрилляции спонтанные и индуцированные, судорожный синдром, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм, усиленная перистальтики кишки (рвота и диарея) n ФОИ, ядовитые грибы (бледная поганка, мухоморы); n антидоты: атропин, дипироксим.

Специфические синдромы 3. Наркотический (опиатный) - угнетение ЦНС и дыхательного центра (брадипное или апноэ), миоз, снижение болевой чувствительности, глоточного рефлекса, мышечная гипотония или нормотония при относительно стабильных показателях гемодинамики: n морфин, героин, метадон и другие опиаты; n антидот – налоксон, налтрексон, нарканти, интренон.

Специфические синдромы 4. Нейролептический (экстрапирамидный) - нервно-мышечные расстройства, мышечная ригидность, кривошея, ларингоспазм, глазодвигательные нарушения, дисфагия, тризм: n нейролептики (фенотиазины, аминазин и др. ); n антидот – циклодол, акинетон.

Специфические синдромы 5. Симпатомиметический – психо-моторное возбуждение, судорожные припадки, артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения ритма сердца, мидриаз: n вызывается - амфетамины, кокаин, кодеин, ксантины, бета-адреномиметики n антидоты - бета и альфа-адреноблокаторы

Специфические синдромы 6. Цианидный - резкое угнетение ЦНС до уровня комы, угнетение сосудодвигательного центра (коллапс), уменьшение артериовенозной разницы парциального давления кислорода, метаболический ацидоз: n вызывается цианидами; n антидоты – метгемоглобинобразователи (нитриты), тиосульфат натрия, глюкоза, метиленовая синь, соединения кобальта.

Специфические синдромы 7. Салицилизма - гипотермией, шумом в ушах, гипервентиляцией с формированием респираторного алкалоза, гипокалиемия: n вызывается аспирином и др. салицилатами; n антидоты - ацетилцистеин

Специфические синдромы 8. Приобретенные гемоглобинопатии - угнетение сознания, головная боль, гемическая гипоксия (одышка): n метгемоглобинемия (нитритами) - выраженный цианоз, шоколадного цвета кровь. Антидоты - метиленовая синь, ГБО. n Карбоксигемоглобинемия (угарный газ) - алый цвет кожных покровов. Антидот – ацизол, ГБО.

Синдромы поражения центральной нервной системы кома острое психотическое состояние судорожный синдром экстрапирамидный синдром Нервно-паралитические яды Яды общетоксического действия Угарный газ Метгемоглобинобразователи Психотомиметики Холинолитики Психофармакологические средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные)

Синдромы поражения дыхательной системы центральный паралич дыхания бронхоспазм токсический отек легких асфиксия миастенический синдром Наркотические анальгетики Яды удушающего действия Нервно-паралитические яды Яды общетоксического действия Пары кислот Угарный газ Метгемоглобинобразователи

Синдромы поражения сердечно -сосудистой системы: • токсическая миокардиодистрофия экзотоксический шок недостаточность кровообращения Нервно-паралитические яды Ядовитые технические жидкости Яды общетоксического действия Кардиотропные лекарственные препараты (блокаторы кальциевых каналов, бетаадреноблокаторы, сердечные гликозиды и др. )

Синдромы недостаточности функции печени: токсическая гепатопатия гепато-ренальный синдром гепатаргия Нервно-паралитические яды Ядовитые технические жидкости (хлорированные углеводороды, фенолы, альдегиды) Ядовитые грибы (бледная поганка)

Синдромы недостаточности функции почек: • острая почечная недостаточность уремия гепато-ренальный синдром Этиленгликоль и его эфиры Ядовитые технические жидкости Соли тяжелых металлов Щавелевая кислота

Гастроинтестинальный синдром Хлорированные углеводороды Концентрированные кислоты и щелочи Нервно-паралитические яды Ядовитые грибы (бледная поганка и мухоморы) Соли тяжелых металлов

Токсическое поражение нервной системы. Токсическая энцефалопатия – комплекс психоневрологических расстройств, который включает в себя нарушения сознания, мозжечковые и экстрапирамидные расстройства, астеновегетативные проявления. 1. Токсикогенная фаза интоксикации - преобладают различные виды нарушения сознания и психических функций (симптомами возбуждения ЦНС - с психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцинациями, делирием, так и ее угнетения с заторможенностью, оглушением, сопором, комой). 2. Соматогенная фаза интоксикации - Обнаруживаемые расстройства свидетельствуют о токсическом и гипоксическом повреждении головного мозга с гемодинамическими и ликвородинамическими нарушениями. n

Токсическая кома Первичная кома (в первые минуты и часы), обусловленная непосредственным действием токсического агента. Вторичная кома, развивающаяся на высоте экзотоксического шока, выраженных нарушений функции печени и почек, полиорганной недостаточности. В генезе последней преобладает нарушение энергетических процессов в результате недостатка кислорода (гипоксии).

Интоксикационные психозы. Делириозный синдром Динамика психопатологических синдромов при острых отравлениях психотропными ядами имеет следующий вид: психовегетативный синдром > психовестибулярный > психосенсорный > галлюцинаторный > гиперкинетический синдром > кома > подкорковое психомоторное возбуждение > патологическое просоночное состояние > астеническая спутанность сознания или психоорганический синдром > астенический синдром.

Поражение периферической нервной системы 1. Неврит зрительного нерва - отравление метанолом; 2. Неврит слухового нерва - гентамицин, канамицин, салицилаты; 3. Периферические полиневриты - хлорофос, зоман, ТОКФ.

Токсическая нефропатия. n Преренальные причины нефропатии при токсическом поражении это, прежде всего, нарушения кровоснабжения почек вследствие экзотоксического шока. Реже они могут быть следствием критических расстройств гомеостаза (например, гипохлоремического алкалоза). n Ренальные причины нефропатии связаны с повреждением почечной паренхимы при непосредственном воздействии токсического агента, а также внутрисосудистом гемолизе и миоглобинемии (при синдроме позиционного сдавления).

Токсическая гепатопатия 1. Первая группа включает в себя яды, подвергающиеся в печени биотрансформации с образованием активных метаболитов (прежде всего - хлорированные углеводороды дихлорэтан, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод), вступающих в химические взаимодействия с цитоплазматическими мембранами и внутриклеточными структурами, нарушающих проницаемость мембранных образований и вызывающих гибель гепатоцитов. 2. Вторая группа (практически любые яды) - повреждения являются вторичными и обусловлены выраженными нарушениями трофических процессов, микроциркуляции и гипоксией с преобладанием дистрофических нарушений и элементами холестаза.

Патогенез острого отравления

Токсическая гипоксия: 1. Гипоксическая гипоксия. 2. Гемическая гипоксия. 3. Тканевая гипоксия. 4. Циркуляторная гипоксия. 5. Смешанная.

Гипоксическая гипоксия. 1. Нейрогенная форма - развивается вследствие угнетения деятельности дыхательного центра, нарушения нервной регуляции акта дыхания и функции дыхательных мышц. 2. Аспирационно-обтурационная форма - заключается в развитии симптомокомплекса “механической асфиксии” в результате аспирации рвотных масс и накопления вязкого бронхиального секрета, а также ларинго- и бронхоспазма при ингаляции сильноконцентрированных паров кислот, щелочей. 3. Легочная форма гипоксической гипоксии – в ее патогенезе имеют значение длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания, и ожог верхних дыхательных путей веществами прижигающего действия, нарушения микроциркуляции, гиповентиляция легких.

Гемическая гипоксия - при острых отравлениях вызывается токсическим поражением эритроцитов, связанным с образованием метгемоглобина, карбоксигемоглобина или гемолизом: 1. Метгемоглобинобразователи - нитробензол, анилиновые производные; 2. Карбоксигемоглобинобразователи - окись углерода (угарный газ, пороховые газы, выхлопные газы автомобилей); 3. Гемолитические яды - мышьяк, уксусная эссенция.

Тканевая гипоксия.

Циркуляторная гипоксия При тяжелых острых отравлениях, сопровождающихся экзотоксическим шоком, развивается неспецифическая циркуляторная гипоксия как следствие расстройств общего кровообращения и регионарного кровотока в малом круге кровообращения. Синдром малого выброса, нарушения микроциркуляции и медленный кровоток способствуют увеличению альвеолярного мертвого пространства и нарушению газообменной функции легких.

Особенности организации неотложной и экстренной помощи при острых отравлениях q q q Практически все отравленные нуждаются в проведении мероприятий неотложной помощи и интенсивной терапии. Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим от острых отравлений должно начинаться на месте отравления; Ранняя госпитализация является обязательной, независимо от характера яда и степени тяжести отравления; Лечение больных с острыми отравлениями проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии; Многие отравления совершаются в состоянии острых психических расстройств с суицидальной целью, или, напротив, острый психоз может являться результатом отравления.

Основные принципы оказания помощи при острых отравления n n n мероприятия по первичной стабилизации витальных функций; мероприятия по удалению невсосавшегося яда (прекращение дальнейшего поступления яда в организм); мероприятия по удалению всосавшегося яда; антидотная терапия; патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия.

Состояния, требующие оказания неотложной помощи q острая дыхательная недостаточность; q острая сердечно-сосудистая недостаточность; q потеря сознания и коматозное состояние; q судорожный синдром; q острая боль.

Основные принципы оказания помощи при острых отравления n n n мероприятия по первичной стабилизации витальных функций; мероприятия по удалению невсосавшегося яда или прекращение дальнейшего поступления яда в организм; мероприятия по удалению всосавшегося яда; антидотная терапия; патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия.

Прекращение поступления токсиканта в организм n при действии ОВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе ингаляционного поражения – надевание противогаза и немедленная эвакуация из зоны химического заражения n при угрозе поражения ОВ с выраженным кожно-резорбтивным действием – надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения n при попадании ОВ на кожу – обработка открытых участков водой, жидкостью индивидуального противохимического пакета или другими специальными растворами с последующей полной санитарной обработкой n при попадании ОВ в глаза – немедленное промывание глаз водой или специальными растворами

Средства частичной санитарной обработки Индивидуальный противохимический пакет ИПП-10 Индивидуальный противохимический пакет ИПП-11

Удаление невсосавшегося яда Беззондовое промывание желудка q Зондовое промывание желудка. q Энтеросорбция. q Сифонные очистительные энтеросорбентом. q Кишечный лаваж. q клизмы с

Система Е. А. Мошкина для промывания желудка 1 2 3 4 1 – воронка; 2 – соединительная трубка; 3 – тройник с грушей; 4 – зонд диаметром не менее 10 мм

Энтеросорбция Метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндо, экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток. Основные механизмы действия ЭС: связывание поступающих в просвет кишечника токсичных веществ из крови и, таким образом, предупреждение их всасывания; сорбционная депурация пищеварительных соков, содержащих значительное количество токсичных веществ; модификация липидного и аминокислотного спектров содержимого кишечника за счет избирательной сорбции некоторых аминокислот, свободных жирных кислот и др. ; сорбция и удаление из организма токсичных веществ, образующихся непосредственно в кишечнике; биотрансформация под воздействием ЭС части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества; системное и локальное воздействие на лимфоидную ткань кишечника;

Классификация энтеросорбентов 1. Активированные угли и карбониты (карболен, ваулен, СКН, ФАС, СКТ). 2. Минеральные сорбенты (цеолиты), смекта. 3. На основе кремнийорганических веществ (полисорб). 4. Производные полиметилсилоксана (энтеросгель) и поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб). 5. На основе лигнина (полифепан, лигносорб). 6. Пищевые волокна (зостерин, микроцеллюлеза). 7. Ионообменные материалы (энтерокат). Токсические агенты, не сорбирующиеся активированным углем: алкоголь, алифатические углеводороды, борная кислота, щелочи, цианиды, гликоли, металлы (железо, свинец, литий, ртуть), солевые слабительные.

Основные принципы оказания помощи при острых отравления n n n мероприятия по первичной стабилизации витальных функций; мероприятия по удалению невсосавшегося яда или прекращение дальнейшего поступления яда в организм; мероприятия по удалению всосавшегося яда; антидотная терапия; патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия.

Удаление всосавшегося яда - Форсированный диурез (гемодилюция) - Эфферентные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ, операция замещения крови и др. )

Схема движения веществ в основных компартментах организма 48

Классификация эфферентных методов детоксикации n Сорбционные методы: энтеро-, иммуно-, гемосорбция; n Аферезные методы: плазма-, крио-, тромбоцит-, лимфоцитаферез; n Диализные методы (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрция); n Другие методы: фотогемотерапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, малопоточная мембранная оксигенация крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации n n n n 1. Ранние показания (в токсикогенную фазу отравления): отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов; потенциально летальный уровень яда в крови; мозговые признаки тяжелой интоксикации – кома II-III степени независимо от ее длительности при неэффективности традиционной интенсивной терапии. 2. Поздние показания (в соматогенную фазу отравления – формирование недостаточности систем жизнеобеспечения с последующей их несостоятельностью): токсическая гепато- и нефропатия тяжелой степени; острое легочное повреждение.

Проведение операции гемосорбции с сорбентами СКН и ФАС Флаконы с сорбентом

Основные принципы оказания помощи при острых отравления n n n мероприятия по первичной стабилизации витальных функций; мероприятия по удалению невсосавшегося яда или прекращение дальнейшего поступления яда в организм; мероприятия по удалению всосавшегося яда; антидотная терапия; патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия.

Антидоты n Антидотом (от лат. Antidotum, “даваемое против”) называется лекарство, применяемое при лечении отравлений, и способствующее обезвреживанию яда, или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта В. М. Карасик, 1961

ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ (АТ) 1. АТ сохраняет свою специфичность только в ранней токсикогенной фазе и зависит от токсикокинетических характеристик яда. 2. АТ отличается высокой специфичностью и может быть проведена при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза. 3. Эффективность АТ значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений.

Механизмы действия антидотов v Химический v Биохимический v Физиологический v Модификации процессов метаболизма ксенобиотика

МЕХАНИЗМЫ АНТИДОТНОГО ДЕЙСТВИЯ (по С. А. Куценко, 2004) Механизм Химический ( «нейтрализация» ) Биохимический: -вытеснение из связи с субстратом; -поставка «ложного» субстрата. Физиологический: - «стимуляция» противоположной функции, - «протезирование» функции. Модификация метаболизма Примеры антидотов Унитиоллюизит Реактиватор ХЭ Мet. Hb – СN Литикимиметики СО – О 2 (ГБО) Метанол этанол

1. Антидоты прямого химического взаимодействия Антидоты этой группы непосредственно связываются с токсикантами. При этом происходит химическая нейтрализация свободно циркулирующего яда или образование малотоксичного комплекса. n Хелатирующие агенты (комплексообразователи) - унитиол, сукцимер, дефероксамин. Используются при отравлениях ртутью, мышьяком, кобальтом, железом и т. д.

Антидоты с биохимическим антагонизмом Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекулами-мишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме n n n Данный вид антагонизма лежит в основе антидотной активности кислорода – при отравлении оксидом углерода, реактиваторов холинэстеразы – при отравлениях фосфорорганическими соединениями, метиленового синего – при отравлениях метгемоглобинообразователями

Примеры антидотов с физиологическим антагонизмом n атропин и другие холинолитики – при интоксикациях фосфорорганическими соединениями и карбаматами n галантамин, аминостигмин и другие обратимые ингибиторы холинэстеразы – при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активностью n налоксон – при отравлениях наркотическими аналгетиками

Приказ Минздрава России от 7 августа 2013 г. № 549 н n Перечень используемых при антидотной терапии лекарственных препаратов, которыми комплектуются укладки для оказания скорой медицинской помощи

Международное непатентованное (торговое) наименование, лекарственная форма, код АТХ Показания к применению Флумазенил (Анексат), раствор внутривенного введения, V 03 AB 25 для Отравления препаратами бензодиазепинового ряда. Атропин (Атропина сульфат), раствор для Фосфорорганические соединения инъекций, A 03 BA 01 Аскорбиновая кислота Отравления метгемоглобинообразователями Ацетилцистеин (АЦЦ® инъект, Флуимуцил), Отравления парацетамолом галогенизированными углеводородами Галантамин (Нивалин), Центральный холинолитический (антихолинэргический синдром) Декстроза Отравление препаратами, цианидами сахаропонижающими синильной кислотой,

Унитиол Ферроцин, Пиридоксин Отравление соединениями ртути, тяжелых металлов Отравление соединениями таллия, цезия и рубидия, включая их радионуклиды, Отравление противотуберкулезными препаратами Кальция тринатрия (Пентацин), пентетат Острые и хронические отравления цинком, свинцом, кадмием, марганцем, кобальтом, плутонием, иттрием и церием, включая их радионуклиды Карбоксим (Карбоксим), Реактиватор холинэстеразы. Применяется при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС) Кислород Отравление монооксидом углерода (угарный газ), метгемоглобинобразователями.

Тиоктовая кислота Отравление ядом бледной поганки, соединениями тяжелых металлов, мышьяка, сурьмы. Налоксон Отравление наркотиками группы опия, опиоидами, в т. ч. синтетическими, антидиарейным средством (имодиум), Натрия тиосульфат Отравления синильной кислотой, цианидами, соединениями тяжелых металлов, мышьяка и сурьмы. Цинка бисвинилимидазола диацетат Отравление моноокисью углерода (Ацизол) (угарный газ), поражение дыхательных путей продуктами горения.

Основные направления терапии острых отравлений: n n n удаление невсосавшегося яда с кожных покровов и слизистых, из желудочнокишечного тракта; удаление из организма всосавшегося яда; антидотная терапия; патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функции жизненноважных органов и систем; профилактика и лечение осложнений и последствий интоксикации.

Устранение отдельных синдромов интоксикации n Судорожный синдром – внутримышечное или внутривенное введение диазепама (седуксена) 3 - 4 мл 0, 5 % раствора; внутривенно медленно тиопентал натрия или гексенал до 20 мл 2, 5 % раствора; введение (внутримышечно или внутривенно) литической смеси: сульфат магния 10 мл 25 % раствора, димедрол 2 мл 1% раствора, аминазин 1 мл 2, 5 % раствора n Интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин 2 мл 2, 5 % раствора и сульфат магния 10 мл 25 % раствора; внутримышечно тизерцин (левомепромазин 2 - 3 мл 2, 5 % раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0, 005 % раствора, дроперидол 1 - 2 мл 0, 25 % раствора; внутрь оксибутират натрия 3, 0 - 5, 0 n Гипертермический синдром – внутримышечно аналгин 2 мл 50 % раствора; внутримышечно реопирин 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь

Лекция окончена. Спасибо за внимание!