Острые отравления. Экстракорпоральные методы детоксикации. Клиническая лекция Предмет

Острые отравления. Экстракорпоральные методы детоксикации. Клиническая лекция

Предмет токсикологии Toxicon – яд Logos – наука Токсикология – наука о ядах и интоксикациях (отравлениях) Энциклопедический словарь: Токсикология – наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ. Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда [Лужников Е.А., 1994].

Основные понятия: Практически любое химическое вещество, в зависимости от действующего количества, может быть либо безразличным, либо полезным, либо вредным для организма (т.е. выступать в качестве яда).

Токсичность: Способность, действуя на организм в определенных дозах и концентрациях, нарушать его дееспособность, вызывать заболевание или смерть, т.е. вызывать повреждение или гибель биологической субстанции

Токсический процесс: Формирование и развитие реакций биосистемы на действие токсиканта, приводящих к ее повреждению, т.е. нарушению функции, структуры и жизнеспособности)

Отравление – патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. В зависимости от количества яда, проникающего в организм в единицу времени, могут развиваться острые и хронические отравления

Яд – это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего возникают расстройства физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода.

Степень ядовитости (токсичности) Может колебаться в значительных пределах. Считается, что к собственно ядам относятся вещества с особо высокой токсичностью. К сильнодействующим ядам относят вещества, которые могут вызывать смертельное отравление человека в дозе 0, 1 г. и ниже.

Предмет изучения науки токсикологии - Токсичность химических веществ и токсический процесс, развивающийся в биосистемах. Наука токсикология – учение о токсичности и токсическом процессе – феноменах, регистрируемых при взаимодействии химических веществ с биологическими объектами.

Классификация отравлений

По причине и месту их возникновения: 1. Случайные отравления. Развиваются вследствие самолечения и передозировки лекарственных средств (например, обезболивающих или снотворных), В результате ошибочного приема одного лекарства вместо другого, При несчастных случаях (взрыв, утечка ядовитого вещества) на химическом производстве или в быту (например, при пожаре).

По причине и месту их возникновения: 2. Преднамеренные отравления. Связаны с осознанным применением токсического вещества с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (криминальные отравления). В последнем случае возможны и несмертельные отравления, обычно психотропными средствами, для приведения потерпевшего в беспомощное состояние (в целях ограбления, изнасилования и др.).

Особенности суицидальных отравлений: Большинство суицидальных отравлений носит демонстративный характер, когда пострадавший на самом деле не стремился к самоубийству, а пытался лишь привлечь к себе внимание окружающих для получения каких-либо благ (любовные конфликты, семейные ссоры). В настоящее время в мире регистрируется в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей, что представляет собой социально-психиатрическую проблему. Психические заболевания являются причиной 10-15% суицидальных отравлений.

По месту возникновения отравления: 1. Производственные (профессиональные) отравления Развиваются вследствие воздействия промышленных ядов непосредственно на предприятии или в лаборатории при авариях или грубом нарушении техники безопасности при работе с вредными веществами.

По месту возникновения отравления: 2. Бытовые отравления. Наиболее многочисленные Развиваются в быту при неправильном использовании или хранении лекарственных средств, домашних химикатов, при избыточном приеме алкоголя и его суррогатов. Наиболее частые причины: самолечение; передозировка лекарств; алкогольная или наркотическая интоксикация.

По способу поступления токсического вещества в организм: Классификация определяет объем и характер первой помощи. Пероральные (чаще бытовые отравления). К ним относится большая группа пищевых отравлений. Ингаляционные (преобладают среди производственных отравлений). Перкутанные (чрезкожные) отравления.

По способу поступления токсического вещества в организм: 4. Инъекционные отравления. Обусловлены парентеральным введением яда, например, при укусах змеями и насекомыми. 5. Полостные отравления обусловлены попаданием яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход. При отравлении имеет значение источник токсического вещества.

Различают экзогенные и эндогенные отравления Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей среды, называют экзогенными. Эндогенные обусловлены действием токсических метаболитов, которые могут образовываться и накапливаться в организме при различных заболеваниях, чаще связанных с нарушением функции почек и печени.

Клиническая классификация (особенности клинического течения) Острые отравления. Возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами.

Клиническая классификация (особенности клинического течения) Хронические отравления. Развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в малых, субтоксических дозах. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной или эндокринной системы.

Классификация отравлений по степени тяжести: Легкие Средней тяжести Тяжелые Крайне тяжелые Смертельные отравления Степень тяжести зависит от выраженности клинической симптоматики и в меньшей степени от дозы яда. Развитие осложнений, таких как пневмония, острая почечная и печеночная недостаточность, ухудшает прогноз отравления. Осложненные отравления относятся к категории тяжелых.

Нозологическая классификация: По химическому веществу, вызвавшему отравление (метиловым спиртом, мышьяком, угарным газом), или группе веществ (барбитуратами, кислотами, щелочами). Может быть использовано название целого класса веществ (отравление ядохимикатами, лекарствами) с учетом их происхождения (отравление растительными, животными или синтетическими ядами).

По механизму действия на организм человека: 1. Судорожные яды: вызывают судороги центрального происхождения (коразол, цикутотоксин, стрихнин, треморин). 2. Психотомиметические вещества: в малых дозах вызывают расстройство психической деятельности человека (диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК), буфотенин, псилоцин, псилоцибин, мескалин, дитран, каннабинол, гармалин и др).

По механизму действия на организм человека: 3. Яды, избирательно поражающие печень и почки (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, этилендихлорид (1,2-дихлорэтан), гидразин, диметилгидразин, метилцеллосольв, диоксан, этилен оксид и др.). 4. Почечные яды: избирательно поражающие почки (ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота и др.) 5. Кардиотоксические вещества: избирательно поражающие сердце: сердечные гликозиды, аконитин.

По механизму действия на организм человека: 6. Антикоагулянты: нарушающие свертываемость крови (дикумарин и др.) 7. Раздражающие вещества, вызывающие раздражение глаз, носоглотки, органов дыхания (вещество CS). 8. Прижигающие яды (едкие щелочи и кислоты, окислители.) 9. Кожнонарывные яды (иприт - сернистый и азотистый, люизит). 10.Угнетающие дыхательный центр (наркотики, снотворные, группа опия, углеводороды).

По механизму действия на организм человека: 11. Гемолитические яды (мышьяковистый водород, сапонины, змеиный яд) 12. Вызывающие токсический отек легких (фосген, дифосген, хлор, аммиак и др.) 13. Яды, превращающие гемоглобин в метгемоглобин - метгемоглобинобразователи (анилин, нитроанилин, хлоранилин, нитробензол, динитробензол, диметиланилин, толуидин) 14. Окись углерода, превращающая гемоглобин в карбоксигемоглобин.

По механизму действия на организм человека: 15. Яды, парализующие дыхательные ферменты тканей (синильная кислота и цианиды) 16. Яды, парализующие нервно-мышечную передачу на пресинаптическом уровне (ботулинический токсин, гемихолиний) 17. Яды, парализующие передачу нервных импульсов по нервам: тетродотоксин. 18. Нервно-паралитические яды -антихолинэстеразные вещества (паратион, фосфакол, хлорофос, армин и др.) 19. Яды, угнетающие толовые ферменты: тяжелые металлы.

По механизму действия на организм человека: 20. Яды, нарушающие цикл Кребса: фторацетаты. 21. Яды, вызывающие рвоту: апоморфин. 22. Яды медиаторного действия (синаптические яды): а) возбуждающие холинореактивные системы: ацетилхолин, холиномиметики; б) блокирующие холинореактивные системы: атропин и другие холинолитики, ганглиоблокаторы, кураре и кураре-подобные вещества, кобротоксин; в) возбуждающие адренореактивные системы: адреналин и др.; г) блокирующие адренореактивные системы: дигидроэрготамин и др.; д) ингибиторы моноаминоксидазы: имизин и др.

Отравления ядохимикатами (пестицидами) Широко распространены т.к. часто применяются для борьбы с вредными растениями и представителями животного мира (насекомыми, болезнетворными микроорганизмами и др.). Проявляют свое токсическое действие независимо от пути проникновения в организм (через рот, кожу или органы дыхания).

Среди ядохимикатов (пестицидов) различают: Гербициды - вещества для уничтожения вредных растений; относятся также дефолианты (для удаления листьев растений) и дессиканты (для высушивания растений); Инсектициды - для уничтожения вредных насекомых; Фунгициды - средства для борьбы с грибковыми поражениями; Зооциды – уничтожающие грызунов; Акарициды – уничтожающие клещей; Репелленты – отпугивающие насекомых; Афициды - применяемые против тли.

По химическому составу выделяют несколько групп ядохимикатов: 1. Хлорорганические (гексахлоран, хлоридан, гептахлор, полихлорпинен и др.) - содержащие в своем составе атомы хлора. Эти соединения характеризуются токсическим действием на клеточные элементы внутренних органов, в результате чего нарушается работа практически всех внутренних органов. Смерть может наступить уже через несколько часов после воздействия веществ на человека на фоне явлений токсического энцефалита.

По химическому составу выделяют несколько групп ядохимикатов: 2. Фосфорорганические (тиофос, карбофос, меркаптофос, хлорофос, трихлорметафос- 3, метилмеркаптофос и др.) – содержащие в своем составе фосфор. Угнетают действие фермента холинэстеразы, тем самым нарушают процессы передачи нервных импульсов через соединительные элементы нервных волокон. Нарушение иннервации внутренних органов приводит к нарушению их функции. Смерть от действия фосфорорганических соединений наступает к концу первых суток после отравления.

Клинические синдромы отравления: Синдромы поражения центральной нервной систем: апоплексический синдром, острое психотическое состояние, нарушение сознания (до комы), судорожный (экстрапирамидный) синдром. Синдромы поражения органов дыхания: асфиксия, бронхоспазм, отек легких Миастенический синдром

Клинические синдромы отравления: 4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: гипотония, недостаточность кровообращения, коллапс 5. Синдром недостаточности функции печени: гепатаргия, гепато-ренальный синдром 6. Синдром недостаточности функции почек: острая почечная недостаточность (нефротоксический синдром), уремия, гепато-ренальный синдром

Клинические синдромы отравления: 7. Аллергический синдром. 8. Парасимпатический синдром. 9. Острый гастроэнтерит. 10. Синдром поражения кожи. 11. Раздражение глаз. 12. Раздражение верхних дыхательных путей. 13. Болевой синдром.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Основные диагностические мероприятия: Направлены на установление химической этиологии заболевания в результате воздействия на организм определенного количества химического вещества, обладающего токсическими свойствами. Диагностика острых отравлений складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: данные анамнеза, результаты осмотра места происшествия, выделение в клинической картине заболевания специфических симптомов интоксикации каким-либо токсическим веществом. Проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.

Лабораторная токсикологическая диагностика: Направлена на качественное или количественное определение токсического вещества в биохимических средах организма (в крови, моче, спинномозговой жидкости, рвотных массах, остатках выпитой жидкости и др.). Проводится химиками-экспертами.

Патоморфологическая диагностика Направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации каким-либо экзогенным токсическим веществом. Проводится студено-медицинскими экспертами.

Тактика врача в отношении диагностики отравления: установить причину отравления, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, по возможности узнать время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку в лекарственных препаратах, взять остатки вещества для анализа.

Тактика врача: Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные центры по лечению отравлений или больницы скорой помощи. Больных с суицидальной попыткой к отравлению необходимо консультировать с психиатром. Токсикологические, инструментальные и биохимические методы диагностики

Лабораторная токсикологическая диагностика острых отравлений Основана на экстренном определении токсических веществ в организме в количественном или в качественном отношении, а также на биохимических исследованиях, направленных на обнаружение характерных для данной патологии расстройств функции системы крови, печени, почек и др. (определение свободного гемоглобина крови и мочи при гемолизе, активности холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими инсектицидами, карбоксигемоглобина при отравлении окисью углерода и др.).

Лабораторная токсикологическая диагностика острых отравлений Желательно использовать инструментальные экспресс-методы определения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.), обладающие достаточной точностью и специфичностью (спектрофотометрия, пламенная фотометрия, газожидкостная хроматография и др.)

Отличительные особенности газожидкостной хроматографии высокая специфичность и чувствительность, быстрота проведения анализа (5—15 мин), малые количества исследуемого материала, сравнительная простота выполнения достаточная объективность результатов исследования.

Интенсивная терапия острых отравлений

Принципы интенсивной терапии: Прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма (промывание желудка). Удаление токсических веществ из кровеносного русла. 1 – форсированный диурез 2 – гемодиализ 3 – перитонеальный диализ 4 – замещение крови Специфическая (антидотная) терапия.

Промывание желудка Медицинская сестра должна приготовить: стерильный толстый желудочный зонд; стеклянную воронку; около 10 л воды (18-22° С); кружку емкостью 0,5литра или шприц Жане; емкость для сбора первой порции промывных вод; два фартука (для врача и для медицинской сестры) и полотенце; стерильные перчатки; таз для промывных вод.

Последовательность действий - надеть фартук; - уложить пациента, повернув его голову на бок, положение - горизонтальное; - надеть перчатки; - определить расстояние, на которое следует ввести зонд пациенту (от мочки уха до угла рта и от угла рта до мечевидного отростка); - конец зонда смочить водой (оливковым или растительным маслом, глицерином) и положить на корень языка; - предложить пациенту дышать через нос (если он в сознании), делать глотательные движения и в этот момент провести зонд на заданную длину по пищеводу в желудок; - присоединить к зонду воронку;

Последовательность действий - удерживая воронку на уровне желудка, влить в нее от 200 до 500 мл воды, затем воронку поднимать до тех пор, пока вода не опустится до устья воронки; - опустить воронку и вылить в емкость первую порцию промывных вод, которую потом следует отправить в лабораторию для анализа; - промывать желудок до «чистых промывных вод»; - после окончания процедуры отсоединить воронку, вывести зонд из желудка.

Антидоты (от греч . antidoton букв. - даваемое против) (противоядия), лекарственные средства, предназначенные для обезвреживания попавших в организм ядов.

Антидоты Антидоты предназначены для изменения кинетических свойств токсических веществ, их поглощения или удаления из организма, уменьшения токсического воздействия на рецепторы и в результате этого - улучшения функционального и жизненного прогноза отравлений. Специфические антидоты существуют всего для нескольких групп лекарственных веществ, также существуют еще две группы антидотов: антидоты, являющиеся фармакологическими антагонистами и антидоты, ускоряющие биотрансформацию яда в нетоксические метаболиты.

По классификации предложенной Лужниковым Е.А. выделяют 4 группы антидотов: Химические (токсикотропные) противоядия; Биохимические (токсико-кинетические) противоядия; Фармакологические (симптоматические) противоядия; Антитоксические иммунопрепараты.

Форсированный диурез - метод дезинтоксикационной терапии, основанный на искусственной стимуляции мочеотделения путем одновременного введения в организм жидкости и мочегонных средств с целью ускорения выделения с мочой из организма токсических веществ. Скорость образования мочи, составляющая в норме у здорового взрослого 0,7—1,3 мл/мин, увеличивается при Д. ф. до 8—10 мл/мин.

Дезинтоксикационный принцип форсированного диуреза обусловлен, в основном, ускоренным выведением токсина вследствие повышенного образования клубочкового ультрафильтрата (первичной мочи) и быстрого его продвижения по почечным канальцам, что сокращает реабсорбцию токсина в канальцах, увеличивая его выведение с мочой.

Показания и противопоказания: Отравления веществами, выделяемыми из организма преимущественно с мочой. Редко его используют при инфекционной интоксикации. Противопоказаниями к применению: - тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, отек мозга, внутричерепная гематома, тромбоз и состояния, угрожающие его развитием, перикардит, портальная гипертензия, дигиталисная интоксикация, отравления нефротоксическими ядами и веществами, имеющими внепочечный путь выведения из организма, почечная недостаточность в стадии анурии.

Методика проведения Приготовленные для инфузии растворы в начале процедуры вводят со скоростью 1000 мл/ч, затем (после вливания 2—3 л) скорость инфузии уменьшают до 500 мл/ч, приводя ее в соответствие со скоростью мочевыделения. Общее количество вводимой жидкости составляет не менее 8 л в сутки для мужчин и 6 л в сутки для женщин, достигая при необходимости 12 л в сутки и более. Чтобы предупредить задержку в организме больного жидкости и натрия, в ходе процедуры каждые 3-4 часа вводят по 40-60 мг фуросемида, доводя его дозу до 240-480 мг/сут. с этой же целью могут при определенных показаниях применяться эуфиллин и другие препараты, улучшающие кровоток в почках.

Гемодиализ Процедура, при которой кровь пациента и диализный раствор прокачиваются с разных сторон полупроницаемой мембраны навстречу друг другу. При этом продукты метаболизма проходят сквозь мембрану из крови в раствор и уносятся им. Избыточная жидкость из организма пациента так же проходит сквозь мембрану под действием разности давлений, создаваемой диализным аппаратом, который управляет процедурой и обеспечивает ее безопасность

Принцип проведения гемодиализа

Ультрафильтрация Движение жидкости сквозь мембрану под действием градиента давления. Процесс удаления жидкости через полупроницаемую мембрану. Обычно выполняется со скоростью ультрафильтрации ниже, чем 8 мл/мин. Процедура проводится без использования замещающей жидкости.

Принцип проведения ультрафильтрации:

Гемофильтрация Процедура, предназначенная для удаления продуктов метаболизма из организма пациента посредством конвекционного транспорта и ультрафильтрации через высокопроницаемую мембрану. Объем ультрафильтрации превышает ту потерю жидкости пациентом, которая необходима по расчетам врача. Разница компенсируется вливанием стерильного апирогенного инфузионного раствора.

Принцип проведения гемофильтрации

Гемодиафильтрация Процедура, при которой из крови сквозь высокопроницаемую мембрану посредством комбинации диффузии и конвекции удаляются накопленные продукты метаболизма. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.

Принцип проведения гемодиафильтрации

Универсальная магистраль для диализа

Высокопоточные капиллярные диализаторы для гемодиализа и гемодиафильтрации

Целлюлозные мембраны

Обеспечение сосудистого доступа Пункционная игла Проводник для катетера Проводник-расширитель сосудов Заглушка катетера

Аппарат для диализа «искусственная почка»

Устройства для промывания диализных аппаратов Диализный аппарат автоматически растворяет содержимое патрона и разводит его до необходимой концентрации, проводит горячую дезинфекцию в комбинации с декальцификацией и промывкой всей гидравлической системы.

Плазмаферез - современный, зачастую безальтернативный, метод лечения заболеваний различных органов и систем, состоящий в удалении жидкой части крови - плазмы, в которой и содержатся токсические и метаболические компоненты - носители причин болезней. К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов.

Методика плазмафереза

Методика плазмафереза

Оборудование для плазмафереза Наиболее совершенной системой для плазма- и цитафереза является аппарат Gambro Spectra, он работает по принципу сепарации компонентов крови в непрерывно-поточном режиме. Встроенный счетчик клеток позволяет точно прогнозировать процедуру, система управления аппаратом полностью автоматизирована и позволяет осуществлять визуальный контроль за ходом процедуры. Малый объем заполнения и возможность работы с одноигольной приставкой делают возможным применение Gambro Spectra в педиатрии.

Наиболее распространенные варианты острых отравлений и их интенсивная терапия

Отравление алкоголем и его производными Этиловый спирт (винный спирт) - входит в состав спиртных напитков, духов, одеколона, лосьонов, лекарственных растительных настоек, является растворителем для спиртовых лаков, щелочной политуры, клеев марки "БФ" и т.д. Смертельная концентрация этилового алкоголя в крови: около 300-400 мг %. Симптомы. При легком опьянении ведущим признаком является эйфория (повышенное настроение). При опьянении средней тяжести присоединяется нарушение походки и координации движений, умеренное возбуждение, которое сменяется сонливостью и глубоким сном. Эти стадии опьянения лечения не требуют.

Отравление алкоголем и его производными При тяжелом отравлении все явления выражены сильнее и опьянение заканчивается наркозом, т.е. глубоким сном с утратой всех видов чувствительности, в том числе болевой и температурной. Состояние само по себе не опасно для жизни, так как проходит через несколько часов, но в состоянии наркоза возможны тяжелые травмы, возникновение глубоких пролежней, вплоть до гангрены мягких тканей, вызванных нарушением местного кровообращения при сне в одном и том же неудобном положении. Существенную опасность представляет переохлаждение.

Первая помощь. При очень тяжелом состоянии (кома) должна быть энергичной, особенно при нарушении дыхания. При падении артериального давления назначают сердечно сосудистые средства (кордиамин, эфедрин, строфантин), внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (користаллоиды, коллоиды) и преднизолон. Прекратить всасывание алкоголя, промыть желудок. В глубокой коме целесообразно использовать метод форсированного диуреза.

Отравление метиловым спиртом Носит обычно бытовой характер при ошибочном употреблении метилового спирта внутрь вместо этилового. Описываются случаи отравления парами метанола (синтетического метилового спирта) в производственных условиях при окраске замкнутых резервуаров, у рабочих «темных цехов» химических заводов по изготовлению фотопленки, эмульсий.

Отравление метиловым спиртом Метиловый спирт проникает легко в жидкости, омывающие центральную нервную систему и зрительные нервы, чем и объясняется избирательное поражение головного мозга и зрительных нервов при отравлении метиловым спиртом. В связи с тем что основные патологические изменения развиваются в гипоталамусе, клиническая картина отравления характеризуется прежде всего резко выраженными вегетативными расстройствами.

Отравление метиловым спиртом Грубо нарушается регуляция сосудистого тонуса, в связи с чем развиваются резко выраженные изменения гемодинамики вплоть до коллапса. Коллаптоидная форма развивается через 2-3 дня после приема метилового спирта: появляется чувство стеснения в грудной клетке, тахикардия, учащение дыхания, цианоз губ, бледность лица, обильное потоотделение, падение артериального давления.

Отравление метиловым спиртом, первая помощь при остром отравлении метиловым спиртом - обильное промывание желудка 2 % раствором натрия гидрокарбоната, введение в желудок 3 % раствора натрия гидрокарбоната (4-5 стаканов в день) для борьбы с ацидозом, грелки к ногам, сердечные средства, изотонический раствор натрия хлорида и глюкозы, витамины группы В.

Отравление уксусной эссенцией Степень диссоциации уксусной кислоты в 70 раз меньше, чем соляной. Это в значительной степени определяет основную токсикологическую особенность уксусной эссенции - её выраженное всасывание в ткани организма (резорбтивное действие). Уксусная кислота используется в качестве пищевого продукта в виде уксусной эссенции (80% уксусная кислота) и столового уксуса (9% водный раствор уксусной кислоты).

Отравление уксусной эссенцией, клиническая картина Основной путь поступления уксусной кислоты в организм человека - через рот. Существует возможность попадания её и через дыхательные пути, кожные покровы - при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами (высок резорбтивный эффект у детей). Прижигающее действие уксусной кислоты в наибольшей степени выражено в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками являются полость рта, глотка, пищевод (1-е и 3-е физиологические сужения), желудок (малая кривизна, кардиальный и антральный отделы).

Отравление уксусной эссенцией, клиническая картина Химический ожог дыхательных путей наиболее часто возникает при ингаляции концентрированных паров уксусной кислоты, при поперхивании в момент приёма или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее и бронхах.

Отравление уксусной эссенцией, неотложная помощь промывание желудка (следует проводить в первые 1-2 часа после приема эссенции) для промывания используют толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым или растительным маслом, холодную воду (12-15 л и более) для борьбы с ацидозом вводят внутривенно капельно 500-600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, для усиления диуреза повторно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и другие мочегонные средства, при болях - промедол. Питание проводится парентерально. Возможно введение гастрального зонда в первые сутки от момента травмы.

Отравление угарным газом Монооксид углерода (лат. Carbon monoxide; другие названия — уга́рный газ, окись углерода, моноокись углерода, оксид углерода (II)) - бесцветный газ без вкуса и запаха. Химическая формула CO. Угарный газ попадает в атмосферный воздух в составе выхлопных газов из двигателей внутреннего сгорания и сигаретного дыма. Даже следовые количества этого газа летальны для человеческого организма. Угарный газ активно связывается с гемоглобином, блокируя передачу кислорода тканевым клеткам, что приводит к гипоксии гемического типа. Угарный газ также включается в окислительные реакции, нарушая биохимическое равновесие в тканях.

Отравление возможно: на производстве, где угарный газ используется для синтеза ряда органических веществ (ацетон, метиловый спирт, фенол и т.д.) в гаражах при плохой вентиляции в непроветриваемых вновь окрашенных помещениях в домашних условиях при утечке светильного газа и при несвоевременно закрытых печных заслонках в помещениях с печным отоплением (дома, бани) при использовании некачественного воздуха в дыхательных аппаратах

Симптомы: При содержании 0,08% СО во вдыхаемом воздухе, человек чувствует головную боль и удушье. При повышение концентрации СО до 0,32% возникает паралич и потеря сознания, а при 0,45% наступает смерть.

Симптомы: Потеря сознания, судороги, мидриаз, резкий цианоз слизистых оболочек и кожи лица. Смерть обычно наступает на месте происшествия в результате остановки дыхания и падения сердечной деятельности. При меньшей концентрации окиси углерода появляются головная боль, стук в висках, головокружение, боли в груди, сухой кашель, слезотечение, тошнота, рвота. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечаются покраснение кожных покровов, карминнокрасная окраска слизистых оболочек, тахикардия, повышение артериального давления.

Симптомы: В дальнейшем развиваются сонливость, возможен двигательный паралич при сохраненном сознании, затем потеря сознания и коматозное состояние с выраженными клонико-тоническими судорогами, непроизвольным отхождением мочи и кала. Зрачки резко расширены с ослабленной реакцией на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится непрерывным, иногда типа Чейна-Стокса. При выходе из коматозного состояния характерно появление резкого двигательного возбуждения. Возможно повторное развитие комы.

Осложнения: Тяжелые осложнения: нарушение мозгового кровообращения субарахноидальные кровоизлияния полиневриты явления отека мозга нарушение зрения Возможно развитие инфаркта миокарда Часто наблюдаются кожно-трофические расстройства (пузыри, местные отеки с набуханием и последующим некрозом), миоглобинурийный нефроз. При длительной коме - пневмония.

Первая помощь: Убрать пострадавшего из помещения с высоким содержанием угарного газа (заменить дыхательный аппарат) При слабом поверхностном дыхании или его остановке начать искусственное дыхание Растирание тела, прикладывание грелки к ногам, кратковременное вдыхание нашатырного спирта. Больные с тяжелым отравлением подлежат госпитализации, так как возможны осложнения со стороны легких и нервной системы в более поздние сроки.

Лечение Необходимо немедленно устранить источник загрязненного воздуха и обеспечить дыхание чистым кислородом под повышенным парциальным давлением 2,5 - 3 атм.

Лечение Для купирования судорог и психомоторного возбуждения – нейролептики (аминазин 1-3 мл 2,5% раствора внутримышечно, предварительно разведя в 5 мл 0,5% стерильного раствора новокаина или хлоралгидрат в клизме). При нарушении дыхания - по 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в вену повторно. При резком цианозе в 1-й час после отравления показано внутривенное введение 5 % раствора аскорбиновой кислоты (20-30 мл) с глюкозой. Внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы (500 мл) с 2% раствором новокаина (50 мл), 40% раствор глюкозы в вену капельно (200 мл) с 10 единицами инсулина.

Отравление наркотическими анальгетиками Острые отравления наркотическими анальгетиками (опиоидами) в России выходят на второе место после отравлений алкоголем и его суррогатами. Препараты этой группы (героин, кодеин, меперидин, метадон, морфин, опий, пропоксифен, омнопон, промедол, дионин, текодин, фенадон) обычно называют общим термином наркотики.

Этиопатогенез Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ и при парентеральном введении Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов Смертельная доза морфина при приёме внутрь - 0,5-1 г, при в/в введении - 0,2 г. Смертельная концентрация в крови - 0,14 мг/л Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловленное угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нерва.

Клиническая картина, 1 стадия (легкое отравление) Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен Гиперемия кожных покровов Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга) Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции.

Клиническая картина, 2 стадия (среднетяжелое отравление) Кома Миоз (85%) Снижение реакции на болевые раздражения (68%) Нарушение дыхания по центральному типу (100%) Выраженное снижение АД (60%) Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки.

Клиническая картина, 3 стадия (тяжелое отравление) Нарушения дыхания вплоть до апное. При апное сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином) Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек Расширение зрачков Брадикардия, коллапс, гипотермия.

Диагностика Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови ЭЭГ.

Лечение: Госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр При I стадии - госпитализация в наркологический стационар. Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное; рвотные средства противопоказаны

Лечение: Форсированный диурез с ощелачиванием крови Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ Согревание тела Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.

Специфическая (антидотная) терапия налоксон от 5 мкг/кг до 2-20 мг (обычно вводят 3-5 мл 0,5% р-ра в/в), при необходимости введения повторяют 10-20 раз); налорфин.

Неспецифическая лекарственная терапия Атропин -1-2 мл 0,1% р-ра п/к налоксон от 5 мкг/кг до 2-20 мг (обычно вводят 3-5 мл 0,5% р-ра при необходимости введения повторяют 10-20 раз); налорфин. Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений) Кофеин -2 мл 10% р-ра в/в или п/к Кордиамин - 2 мл в/в или п/к Витамин В( (3 мл 5% р-ра) в/в повторно.

Особенности у детей и подростков Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина - 400 мг, фенадона - 40 мг, героина - 20 мг.

Литература: Браташ В.И. Диагностика, клиника и лечение критических состояний при острых отравлениях и эндотоксикозах. – М.: Медицина, 1998. – сс.112 –124. Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1995. – сс. 24-25 Ершов А. Ф. Клиника, диагностика, патогенез и вопросы лечения острых отравлений производными барбитуровой кислоты. (Клинико-эксперементальное исследование). Автореф. дис. … д-р мед. наук – М., 1984. Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Основы патохимии. – СПб., 2000. - 687 с. Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шимашко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений, М.: Медицина, 1981. - сс.21-24 Компендиум. Лекарственные средства 1999/2000 – Киев, 1999. - 1200 с. Копосов Е.С. // в кн. Цыбуляка Г.Н. (ред.): Реаниматология – М. Медицина. 1976. – сс. 217 – 242. Лудевич Р., Клос К. Острые отравления. – М.: Медицина, 1983. - 560 с. Лужников Е. А. // в кн. Голикова С.Н. (ред.): Неотложная помощь при острых отравлениях. – М.: Медицина, 1977. – сс. 72 –81. Лужников Е. А. Современные принципы детоксикационной терапии острых отравлений. // Анест. и реаниматология. – 1988. - №6. – сс. 4-6.

Литература: Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М., 1994. - сс. 113-118 Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. – СПб, 2000.-192 с. Marino P. L. Интенсивная терапия (перевод с английского дополненный), - М., 1998. - 639 с. Михайлов И.Б. Основы рациональной фармакотерапии. – СПб., 1999. - 480 с. Неговский В.А.Основы реаниматологии. - Ташкент: Медицина, 1977. - 590 с. Неотложные состояния у детей // Сидельников В.М., Київ: Здоров’я, 1983. - сс225-241 Пал Чики // в кн. Петера Варж и др. (ред.): Теория и практика интенсивной терапии, - Киев: Здоров’я, 1983. – сс.646 – 650. Реаниматология // Цибульняк Г.Н., М.: Медицина, 1976., - сс. 217-242 Савина А.С. Острые отравления лекарственными веществами. - М., 1992. - сс.73-79 Сметнев А.С., Петрова Л.И. Неотложные состояния в клинике внутренних заболеваний. – М.: Медицина, 1977. – сс. 158-179 Справочник ВИДАЛЬ, 1995. - 1168 с.

Литература: Справочник ВИДАЛЬ, 1998. - 1600 с. Справочник по мерам первой медицинской помощи и профилактике отравлений, связанных с морской перевозкой опасных грузов // Лобенко А.А., Владыка А.С., Борозенко О.В., Новиков А.А., Папенко А.В., Олешко А.А. – Одесса, 1992. – 82 с. Справочник по реаниматологии. ред. Клявзуника И.В. – Минск: Беларусь, 1978. - сс. 133-155 Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е., Саффредини Э.Ф., Оржибен Ф.П., Хоффман В.Д., Шелхамер Д.Г.Фармакотерапия неотложных состояний. – СПб.- М., 1999. – 633 с. Трещинский А.И., Заброда Г.С. // в кн. Буднастяна (ред.): Справочник по анестезиологии и реаниматологии. – М. Медицина, 1982. – сс. 310 – 317. Тараховский М.Л., Коган Ю.С., Мизюкова И.Г., Светлый С.С., Терехов И.Т. Лечение острых отравлений. - Киев: Здоров’я, 1982. – 231 с. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах. – М., 1996. - 736 с. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезиология и реаниматология. - К. Вища школа, 1984. - сс. 327 –338. Цыбульняк Г.Н. Реанимация на догоспитальном этапе, - Л.: «Медицина», 1980. – 232 с.

Спасибо за внимание!