Острые осложнения сахарного диабета Острые осложнения сахарного

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Острые осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета Комы • Гипергликемические • кетоацидотическая • гиперосмолярная (некетоацидотическая) • лактацидотическая • Гипогликемическая

Гипергликемические комы Гипергликемическая кома результат дегидратации клеток головного мозга, ацидоза, гипервентиляции, электролитных нарушений

Диабетический кетоацидоз – тяжелая метаболическая декомпенсация сахарного диабета Основная причина – абсолютная / выраженная относительная инсулиновая недостаточность

Диабетический кетоацидоз Причины и провоцирующие факторы • Недиагностированный диабет • Интеркуррентные заболевания: • Инфекционные заболевания • Острые сосудистые заболевания (инсульт, инфаркт миокарда) • Острые воспалительные заболевания • Обострение хронических заболеваний • Нарушения режима лечения: • Пропуск /самовольная отмена инъекции инсулина • Неадекватная доза инсулина • Введение просроченного/неправильно хранившегося инсулина • Хирургические вмешательства /травмы • Беременность

Диабетический кетоацидоз: патогенез Дефицит инсулина гипергликемия, но глюкоза не поступает в клетки Компенсаторные реакции Гиповолемия Активация гликолиза Усиление гипергликемии Осмотический диурез Активация глюконеогенеза Липолиз Образование кетонов Протеолиз Дегидратация Потеря электролитов Олигурия Централизация кровообращения Гипоксия Кетоацидоз Угнетение ЦНС КОМА

Диабетический кетоацидоз Диагностика: Подострое развитие - в течение нескольких часов /дней Симптомы: • • • Сухость кожи и слизистых оболочек Жажда Полиурия Потеря аппетита, тошнота, рвота Слабость, адинамия, сонливость Фруктовый запах в выдыхаемом воздухе Учащенное дыхание / дыхание Куссмауля Боли в животе (псевдоперитонит) Дегидратация

Диабетический кетоацидоз Лабораторные исследования: • Уровень гликемии( Гликемия выше 11 ммоль/л) • Тест на наличие глюкозы и ацетона в моче (глюкозурия выше 55 ммоль/Л) • Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты (К+, Na+) • р. Н крови • Парциальное давление кислорода, углекислого газа • ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз с сдвигом влево, ускоренное СОЭ) • Установить причину ДКА (инфекция)

• Подсчёт эффективной осмолярности крови : 2*[ Na( ммоль/л) + К (ммоль/л)]+ глюкоза крови (ммоль/Л). ( норма 285 -300 мосм/л)

Диабетический кетоацидоз Декомпенсированный кетоацидоз критическое состояние • Лечение должно проводиться в стационаре • Коррекция терапии по часам в соответствии с определяемым уровнем гликемии

Диабетический кетоацидоз Лечение: • Устранение инсулиновой недостаточности • Коррекция дегидратации и гиповолемии • Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния • Стабилизация функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и почек • Лечение сопутствующих заболеваний

Первый этап оказания помощи пациенту с диабетическим кетоацидозом: 1. Согреть пациента. 2. Дать вдыхать 100% кислород. 3. Промывание желудка. 4. Если пациент без сознания введение назогастрального зонда. 5. Введение мочевого катетера, если на протяжении 24 часов у пациента не было спонтанного мочеиспускания. 6. Подогрев инфузионных растворов до 37, 3 градуса.

Регидратация. • Очень быстрое снижение внутрисосудистой осмолярности может привести к отеку и набуханию головного мозга, поэтому регидратационную терапию у больных сахарным диабетом 1 типа проводят на протяжении 24 -48 часов. • Регидратацию начинают с введения 0, 9% раствора хлорида натрия в дозе 20 мл/кг массы тела на 1 часу. • Со 2 - го часа инфузионную терапию продолжают в объёме 10 мл/кг массы тела, а с 3 –го часа объём уменьшают до 5 мл/кг в час.

Поддерживающие суточные дозы жидкости Возраст Вес (кг) Объём жидкости (мл/кг/24 часа) < 1 года 3 -9 80 1 -5 лет 10 -19 70 6 -9 20 -29 60 10 -14 30 -50 50 > 15 >50 35

• Расчёт суточного количества жидкости для пациента с кетоацидозом проводится по формуле: Дефицит жидкости(мл. )+ поддерживающая доза количества жидкости. Дефицит жидкости= степень дегидратации(%) * массу тела в кг. Степень дегидратации: 3%- практически не проявляется; 5%-сухие слизистые и сниженный тургор кожи; 10%-впалые глаза, плохое наполнение капилляров, холодные руки, ноги. 20%-шок, слабый пульс на периферии или его отсутствие.

• После снижения уровня гликемии до 14 -15 ммоль/л переходят на введение раствора 5% глюкозы с коротким инсулином, на каждые 200 мл 5% раствора глюкозы добавляют по 2 ЕД инсулина короткого действия (Актрапид, Новорапид, Эпайдра). Общее соотношение физиологического раствора и глюкозы 2: 1. Со второго часа регидратационной терапии пациент нуждается в коррекции электролитных нарушений. Ориентировочная доза хлорида калия 7, 5% 2 мл/кг сутки. Добавляется хлористый калий в раствор глюкозы 5%. В случае отсутствия возможности определить уровень электролитов в крови пациенту следует сделать ЭКГ. На ЭКГ показателем дефицита калия будет служить высокий и острый зубец Т

Инсулинотерапия. • Начинается только после успешного выведения из шока и начала регидратации. На протяжении первых 60 -90 минут от начала регидратации гликемия может существенно измениться и без инсулинотерапии. • Инсулин вводят внутривенно из расчета 0, 1 ЕДкг/час. При отсутствии эффекта на протяжении первых 2 часов, дозу инсулина увеличивают в 2 раза. Темп снижения гликемии должен быть не более 5 ммоль/л в час. В течение первых суток снижать уровень гликемии ниже 13 ммоль/л не нужно. • На протяжении лечения кетоацидоза уровень гликемии следует поддерживать в пределах 8 -12 ммоль/л. • Терапию инсулином не следует останавливать или вводить дозу инсулина менее 0, 5 ЕДКГ/час.

• Первая подкожная инъекция инсулина вводится за 30 минут до остановки внутривенного введения инсулина. • Для профилактики синдрома внутрисосудистого свёртывания дважды на протяжении первых суток вводят гепарин по 2500 -5000 ЕД. • Для лечения и профилактики бактериальных осложнений : антибиотики широкого спектра действия. • В терапию пациентов с сахарным диабетом 1 типа , с кетоацидозом включают Аскорбиновую к-ту 5%, ККБ в возрастной дозировке. • Если с началом регидратационной терапии в течение первого часа шок не ликвидирован проводят инфузию альбумина из расчёта 10 мл/кг 5% раствора альбумина.

Осложнения возникающие при лечении кетоацидоза • Гипогликемия (возникает вследствие быстрого снижения глюкозы). • Гипокалиемия ( возникает при введении бикарбоната). • Отек мозга. • Аспирационная пневмония. • Повторная гипергликемия(возникает при остановки введения внутривенного инсулина без подкожного его введения). • Гиперхлоремия. • Гипоксемия(снижение коллоидного осмотического давления, чрезмерная гидратация лёгких со снижением их растяжения) • Некардиогенный отек лёгких.

Гипогликемия – клинический синдром, обусловленный низким уровнем сахара крови (< 3, 5 ммоль/л) и характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией ЦНС

Факторы, способствующие возникновению гипогликемии 1. Превышение уровня инсулина в крови • • Ошибка больного или врача в назначении дозы инсулина Несоответствие дозы инсулина потребности больного Умышленное повышение дозы с целью самоубийства или убийства Гиперинсулинемия применении препаратов сульфонилмочевины 2. Повышение активности инсулина • • Ускорение всасывания (физическая нагрузка, горячая ванна, смена вида инсулина) Высокий титр анти-инсулиновых антител (при быстром высвобождении инсулина из иммунных комплексов) Почечная недостаточность (следствие снижения клиренса инсулина) Период “медового месяца” (частичное восстановление функции ß-клеток)

Факторы, способствующие возникновению гипогликемии 3. Повышение чувствительности к инсулину • • Дефицит контринсулиновых гормонов (гипопитуитаризм, болезнь Аддисона, гипотиреоз, недостаточность гормона роста) Потеря веса Высокая физическая активность Особенности действия инсулина в различные фазы менструального цикла 4. Неадекватное поступление углеводов • • • Изменения количества, качества и времени приема пищи (особенно при базис-болюсной инсулинотерапии или применении длительно действующих препаратов сульфонилмочевины) Диета с целью похудения Anorexia nervosa Рвота Кормление грудью

Факторы, способствующие возникновению гипогликемии 5. Другие факторы • Физические упражнения (острая гипогликемия обусловленная ускоренным всасыванием инсулина, отсроченная гипогликемия - в связи с истощением запаса гликогена в мышцах) • Алкогольная интоксикация (подавляется продукция глюкозы печенью) • Лекарственные препараты: неселективные бетаблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты), сульфаниламиды, парацетамол, туберкулостатические препараты, левомицетин, тетрациклин, тиазидовые диуретики, ингибиторы МАО

Классификация гипогликемии • Легкая Больной может самостоятельно принять меры профилактики и лечения • Умеренная • Тяжелая - Для выхода из гипогликемии требуется посторонняя помощь Ежегодно у 25 -30% больных принимающих инсулин, отмечается один или более эпизодов тяжелых гипогликемий, требующих медицинской помощи

Факторы риска развития тяжелых гипогликемий • Интенсивная инсулинотерапия и строгий гликемический контроль • Высокая доза инсулина • Потеря чувствительности к появлению предвестников развития гипогликемии (вегетативная нейропатия, часто повторяющиеся гипогликемии) • Большая длительность сахарного диабета • Возраст больного • Сон • Прием алкоголя

Гипогликемия: последствия • Повреждение коры головного мозга (включая декортикацию), нарушение памяти, изменение личности • Аутизм, психозы • Гемиплегия, атаксия, афазия • Судороги, кома • Аритмия • Ишемия миокарда • Инсульт • Ретинальные кровоизлияния • Переломы и другие травматические повреждения при внезапной потере сознания (включая аварии)

Гипогликемия: симптомы Адренергические симптомы: • Тахикардия • Беспокойство, агрессивность, чувство тревоги • Тремор, бледность кожи, холодный пот • Чувство голода • Тошнота, гиперсаливация • Мидриаз Нейрогликопенические симптомы: • Слабость, снижение концентрации внимания • Туман перед глазами, диплопия • Головная боль, головокружение • Нарушение чувствительности, ощущение покалывания • • вокруг рта, парестезии Страх, дезориентация Речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия Нарушение координации движений Спутанность сознания, судороги, кома

Системные реакции, возникающие при снижении уровня гликемии Уровень гликемии Реакция <4, 6 ммоль/л угнетение секреции эндогенного инсулина <3, 8 ммоль/л высвобождение глюкагона и адреналина 3, 2 -2, 8 ммоль/л симптомы гипогликемии (вегетативные, нейрогликопенические) 3, 0 -2, 4 ммоль/л нейрофизиологические нарушения <2, 8 ммоль/л нарушение сознания, неадекватность реакции <2, 0 ммоль/л нарушение показателей ЭЭГ <1, 5 ммоль/л тяжелая нейрогликопения, потеря сознания, судороги, кома

Профилактика гипогликемии • Самоконтроль • Использование высокоочищенных инсулинов • Применение короткодействующих инсулиновых аналогов (Новорапид®) • Применение короткодействующих пероральных сахароснижающих препаратов (Ново. Норм®)

Лечение ТЯЖЕЛОЙ гипогликемии • Положить пациента на бок • Удалить остатки пищи и съемные протезы изо рта • Ввести 1 мг глюкагона (Глюка. Ген® Гипо. Кит) п/к или в/м (детям <7 лет – ½ мг) - могут сделать родственники до приезда врача • Ввести 40% раствор глюкозы 40 -60 мл в/в струйно. • После восстановления сознания дать выпить 200 мл сока и съесть кусочек хлеба

Лечение среднетяжёлой гипогликемии • Для купирования приступа пациенту необходимо дать 10 -20 гр «быстрых углеводов» . • 1 -2 кусочка хлеба.

Оказание помощи при лёгкой гипогликемии. • 10 -20 г. « быстрых углеводов» , если гипогликемия через 20 минут не прошла дать пациенту 20 г. «долгих углеводов»

Преимущества применения препарата Глюка. Ген® Гипо. Кит • При использовании глюкагона для лечения гипогликемии происходит физиологическая регуляция уровня глюкозы без последующей длительной гипергликемии. • Глюка. Ген® Гипо. Кит можно использовать в любых условиях. • Своевременно оказать помощь больному может любой человек без медицинского образования. ® ®

Влияние глюкагона на различные органы и системы Печень Высвобождение глюкозы через активацию гликогенолиза, регуляция гомеостаза глюкозы вместе с инсулином Гипофиз Стимуляция секреции гипофизарных гормонов Надпочечники Стимуляция секреции катехоламинов Сердце Увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, ударного объема Почки Повышение диуреза, натрийуреза, расслабление гладкой мускулатуры мочеточника ®

Влияние глюкагона на желудочнокишечный тракт Желудок Подавляет сократимость гладкой мускулатуры желудка и секрецию соляной кислоты Билиарная система Увеличивает продукцию и ток желчи Поджелудочная железа Снижает секрецию пищеварительных энзимов Кровообращение Усиливает кровообращение в абдоминальной области Двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник Подавляет тонус и сократимость гладкой мускулатуры ®

Терапевтические показания к применению глюкагона • Лечение гипогликемических реакций у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты. 0, 5 -1 мг глюкагона вводится п/к, в/м, в/в. При отсутствии реакции в течение 10 -15 мин, введение повторить. • Окончание инсулиновой комы при шоковой инсулиновой терапии в психиатрии. • Лечение лекарственного отравления бетаадреноблокаторами. Вводится 10 мг препарата в/в или по 2 мг в час в течение 12 часов. ®

Диагностические показания к применению глюкагона. • Использование в качестве ингибитора моторной активности при исследованиях желудочнокишечного тракта, например, при эндоскопии, контрастной рентгенографии, томографии. Доза, необходимая для релаксации желудка, двенадцатиперстной кишки, 0, 2 -0, 5 мг в/в или 1 мг в/м, толстой кишки - 0, 5 -0, 75 мг в/в или 1 -2 мг в/м. После в/в введения препарат начинает действовать в течение 1 мин, после в/м - через 5 -15 мин. • Тест с глюкагоном для оценки секреторной активности бета-клеток: 1 мг глюкагона вводят в/в натощак, содержание С-пептида определяют до и через 6 мин после введения. ®

Инструкция по применению Глюка. Ген® Гипо. Кит 1 Снять с флакона пластмассовый колпачок. Проколоть иглой резиновую пробку. Ввести во флакон всю жидкость, содержащуюся в шприце. 2 Не вынимая иглы, встряхивать флакон до полного растворения препарата и образования прозрачного раствора. 3 Убедившись в том, что поршень введен в шприц до упора, набрать весь раствор из флакона в шприц. 4 Выпустить воздух из иглы и шприца. Ввести препарат п/к, в/м или в/в. ®

• БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Скачать презентацию Острые осложнения сахарного диабета Острые осложнения сахарного

острые осложнения диабета.ppt

Количество слайдов: 40