Острые осложнения сахарного диабета
Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома n Требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией , гиперкетонемией, ацетонурией, метаболическим ацидозом и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома n Причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы: n n n n Интеркуррентные заболевания (воспаление, обострение хронических заболеваний, инфекции); Нарушение режима лечения (пропуск, ошибки, проблемы с инсулином, с введением инсулина) Недостаточный контроль гликемии; Хирургические вмешательства, травмы; Беременность; Несвоевременная диагностика СД (1 тип!); Антагонисты инсулина; Не назначение инсулина при декомпенсации СД 2 типа.
Диагностика n n n n Клиника: нарастающая сухость кожи, слизистых Полиурия - олиго - анурия Жажда Слабость, адинамия, отсутствие аппетита, сонливость Тошнота, рвота Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Одышка - дыхание Куссмауля 30 -50% абдоминальный синдром (клиника «острого живота» )
Диагностика n n n Гипергликемия, гиперкетонемия, повышение шлаков крови (не всегда) Лейкоцитоз (не всегда это инфекция) до 15 тыс. лейкоцитов – стрессовый; более - инфекция Глюкозурия, кетонурия, протеинуриия (не всегда) Электролиты чаще норма, реже снижены или повышены. КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз * Классификация ДКА по степени тяжести
Обследования при поступлении: n Глюкоза крови ежечасно до уровня 14 ммоль/л, далее 1 р/3 часа n КЩС при поступлении и каждые 4 часа до полной ликвидации ацидоза. n Электролиты при поступлении, каждые 2 часа (первые 4 часа), затем каждые 4 часа. n Осмолярность плазмы (или эффективная осмолярность): ЭО = 2 х (К+Nа) + глюкоза n Кетоновые тела в моче, крови
Обследования: n n n n n Б/х: обязательно мочевина, креатинин; Общий клинический анализ крови; Общий клинический анализ мочи; Рентгенография легких; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости, почек; Температура тела; АД, ЧСС, реакция зрачков на свет - ежечасно до нормализации состояния; Диурез ежечасно (не менее 30, 0 мл/час).
Лечение кетоацидотического состояния (комы) Принципы: n Регидратация. n Инсулинотерапия. n Нормализация электролитного баланса. n Выявление сопутствующих состояний, способствующих возникновению ДКА. Антибактериальная терапия.
Регидратация: n Осуществляется 0, 9% р-ром хлорида натрия в дозе 1000 мл. в 1 -й час, по 500 мл. во 2 -й, 3 -й часы. n При гипернатриемии и гиперосмолярности во 2 -й и 3 -й часы предпочтительнее - 0, 45% р-р хлорида натрия с той же скоростью. n N. В! Пожилым пациентам и с кардиальной патологией объем вводимой жидкости определять индивидуально! n Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии не более 10% массы.
Регидратация: n В последующие часы: ежечасно по 200 -300 мл/час. Тип вводимой жидкости зависит от уровня гликемии: n > 13 ммоль/л. р-р натрия хлорида n < 13 ммоль/л. 5 -10% р-р глюкозы + 3 -4 ед. на каждые 20 гр. глюкозы Парентеральное введение жидкости прекращается не ранее, чем через 24 часа от начала терапии (Нормализация показателей, восстановление сознания)
Инсулинотерапия. Режим «малых доз» обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и калиемии n Начальная доза ИКД: 0, 15 ед/час. Дозу «доводят до 1 мл. раствором Na. CL и вводят очень медленно 2 -3 мин. , затем n ИКД по 0, 1 ед/час варианты введения зависят от наличия инфузомата:
Инсулинотерапия. n Вариант 1 (инфузомат): непрерывно 0, 1 ед/кг/час. Инфузионная смесь: 50 Ед. ИКД +2 мл. 20% альбумина или 1% крови пациента доводят до 50 мл. 0, 9% физ. раствором n Вариант 2 (без инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл. 0, 9% раствора Na. CL в/в капельно (добавить 4 мл. альбумина) n Вариант 3 (без инфузомата): введение ИКД боллюсно в/в медленно 1 р/ча шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакологического эффекта до 1 часа. n В/м инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, при легкой форме ДКА, без нарушений гемодинамики. Нагрузочная доза ИКД 0, 4 ед/кг. Если через 2 часа положительной динамики гликемии нет, перевод на в/ введение.
Инсулинотерапия. n Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час, в первые сутки не ниже 13 ммоль/л. При снижении гликемии: n < 14 ммоль/л доза вводимого инсулина уменьшается вдвое (3 -5 ед/час). n В/в введение до нормализации КЩС, сознания.
Нормализация электролитного баланса: n Цель терапии: поддержать калий на уровне 4, 0 -5, 0 ммоль/л. n При гипокалиемии при поступлении (< 3, 3 ммоль/л) немедленно восполнить калий в первый час (от введения инсулина воздержаться). n Калий > 3, 3 < 5, 5 ммоль/л при поступлении инфузию хлорида калия следует начинать через 2 часа. n При неизвестном уровне калиемии, введение отсрочить не более, чем на час от начала инсулинотерапии.
Расчет калия: n n n Уровень калия КСL К < 3, 3 ммоль/л. К = 3 -4 ммоль/л К = 4 -5 ммоль/л К = 5 -6 ммоль/л Сухое вещество 3 г. 2 г. 1, 5 г. 0, 5 г.
Бикарбонат натрия! n Рассмотреть вопрос о целесообразности введения только при р. Н < 7, 0 через час от начала терапии! n Без определения уровня р. Н – не вводить! n Если р. Н > или = 7, 0, бикарбонат не вводить! n Вводится в/в капельно под контролем р. Н! n 50 мл 7, 5% р-ра бикарбоната натрия добавляется к 250 мл. стерильной воды. При р. Н > или = 7, 0 введение прекратить! n
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ n НЕАДЕКВАТНАЯ ДОЗА И СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА n ВВЕДЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОГО ИЛИ ИЗБЫТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА ЖИДКОСТИ n ПРИМЕНЕНИЕ ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ n КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА РАСТВОРОМ БИКАРБОНАТА НАТРИЯ ПРИ р. H > 6, 9 (УСИЛЕНИЕ ГИПОКАЛИЕМИИ, ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ АЦИДОЗ, РИКОШЕТНЫЙ АЛКАЛОЗ) n БЫСТРАЯ СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ > ЧЕМ 5, 5 ммоль/час ( МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ОТЕКУ МОЗГА)
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ n ВВЕДЕНИЕ РАСТВОРА ГЛЮКОЗЫ ПРИ ГЛИКЕМИИ > 14, 0 ммоль/л n ВВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПРИ ГЛИКЕМИИ <14, 0 ммоль/л n НЕАДЕКВАТНАЯ КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ КАЛИЯ (КАК ПРАВИЛО, НЕДОСТАТОЧНОЕ ЕГО ВВЕДЕНИЕ) n НЕДООБСЛЕДОВАНИЕ (ИНФЕКЦИЯ) И НЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ n НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОДЕЗА И РЕОПОЛЮГЛЮКИНА
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. n Острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью, резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома n Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация
Провоцирующие факторы: n Состояния, вызывающие дегидратацию: рвота, диарея, диуретики, нарушение функции почек, кровотечения, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, неправильные медицинские рекомендации. n Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: операции, травмы, обострения хронических заболеваний, терапия антрагонистами инсулина. n Пожилой возраст.
Диагностика: n n n Клиника: обезвоживание! Запах ацетона отсутствует, дыхания Куссмауля нет. Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги). Дифференцировать с отеком мозга! (возможно ошибочное назначение диуретиков!).
Лабораторные показатели: n n n Выраженная гипергликемия (более 30 ммоль/л) нет кетонемии нормальные показатели КЩС Гипернатриемия Осмолярность плазмы! (формула см. выше), норма: 285 -300 мосмоль/л. Моча: массивная глюкозурия. Ацетона нет!
Лечение: n n Борьба с дегидратацией и гиповолемией. Инсулинотерапия. Восстановление электролитного баланса. Лечение сопутствующих заболеваний.
Регидратация: n n n При Nа > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано! Регидратацию начинают с 2% р-ра глюкозы. При Nа 145 -165 мэкв/л регидратацию проводят 0, 45% р-ром хлорида натрия. При снижении уровня Nа до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0, 9% р-ром натрия хлорида. Скорость: 1 час- 1000 -1500 мл. физ. р-ра 2 -й, 3 -й час по 500 -1000 мл. , затем 250 -500 мл. физ. рра. Под контролем ЦВД (V в час может превышать диурез не > 500 -1000 мл. )
Инсулинотерапия и восстановление электролитных нарушений: n Инсулинотерапия принципы как при кетоацидозе, но при данной коме высокая чувствительность к инсулину! Дозы инсулина меньше (отек легких, мозга!) n Восстановление дефицита калия проводится как при кетоацидозе.
Лактацидотическая кома и лактацидоз Причины: n Связанный с тканевой гипоксией: кардиогенный, эндотоксический, гиповолемический шок, отравление угарным газом, анемия, феохромоцитома, эпилепсия. n Несвязанный с тканевой гипоксией: резко и длительно декомпенсированные больные (онко, полиорганная недостаточность, инфекции), бигуаниды, салицилаты, метанол, этанол. Гликогеноз 1 типа (дефицит гл. 6 фдг).
Диагностика: n Клиника: стойкие боли в мышцах, в сердце (без эффекта от антиангинальных препаратов), абдоминальные боли, тошнота, рвота, гипотония, слабость, адинамия, сонливость, одышка - дыхание Куссмауля (ацидоз). n Лабораторно: гиперлактатемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв» Na(CL+НСОЗ)> 16 мэкв/л, а НСО 3 < 18 мэкв/л.
Лечение n Уменьшение продукции лактата; n Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись). n Борьба с шоком (по общим принципам интенсивной терапии). n Восстановление КЩС; n Устранение провоцирующего фактора.
Лечение: n Уменьшение продукции лактата осуществляется введением инсулина короткого действия по 2 -5 ед в час в «резинку» инфузионной системы или инфузоматом с 5% р-ром глюкозы по 100250 мл. /час. n Единственное эффективное мероприятие по удалению избытка лактата - гемодиализ. n Восстановление КЩС: искусственная гипервентиляция (ИВЛ), введение бикарбоната натрия малые дозы (не > 50 мл. )
Гипогликемическая кома и гипогликемия n Причина: избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне или из эндогенных источников, а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы: n Нарушение диеты n Передозировка инсулина или препаратов сульфанилмочевины, возможно с целью суицида; n Прием алкоголя; n Физические нагрузки; n Нарушение функции печени и почек; n Отсутствие при себе легкоусвояемых углеводов для купирования легкой гипогликемии.
Диагностика: n Адренергические симптомы: тахи, мидриаз, дрожь, бледность кожных покровов, потливость, беспокойство, агрессивность. n Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружения, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, судороги, преходящие парезы, параличи, кома.
Лечение: Легкая гипогликемия: n n прием легкоусвояемых углеводов 1 -2 ХЕ (4 -5 кусков сахара, мед или варенье (1 -1, 5 ст. л. ), или 200 мл. фруктового сока, или 100 мл. лимонада, или 2 -4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана продленным инсулином, то дополнительно съесть 1 -2 ХЕ медленно усваемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст. л. каши).
Лечение: Тяжелая гипогликемия: n до приезда врача уложить пациента на бок, восстановить проходимость дыхательных путей, полость рта. Ничего не вливать в полость рта! n В/в струйно 40% глюкозу 20 -100 мл до полного восстановления сознания. n П/к или в/м введение 1 мл. глюкагона. n Если не приходит в сознание после 100 мл. 40% глюкозы, то в/в 5 -10% р-р глюкозы и доставить больного в стационар.
ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ КОМАХ n ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА И НЕОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (ВВЕДЕНИЕ 40% ГЛЮКОЗЫ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ). ПОЗДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СИАЦИОНАР n НЕДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ВВОДИМОЙ ГЛЮКОЗЫ n НЕДОСТАТОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ В СТАЦИОНАРЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ
Лабораторные критерии дифференциальной диагностики различных вариантов комы при СД Показатель Кетоацидотичес кая Гиперосмолярная Лактатацидотическая Гипогликемическая Гликемия Повышена Резко повышена Более 40 ммольл Резко снижена Кетонемия Резко повышена p. H и бикарбонат крови Снижены В норме или умерено повышена В норме или умерено снижены В норме или умерено повышена Резко снижены Содержание натрия в сыворотке крови В норме или умеренно повышено Резко повышено В норме Содержание калия В норме или в сыворотке крови умеренно повышено Умеренно повышено В норме Мочевина крови Повышена Умеренно или значительно повышена То же В норме или значительно повышена В норме
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Острые осложнения сахарного диабета Диабетический кетоацидоз и
Неотложные состояния в диабетологии.ppt