Острые нарушения сознания, понятие, классификация,

Острые нарушения сознания, понятие, классификация, клинические проявления, принципы ИТ Р и ИТ Доц. Павлова Р. А.

Концепция вторичных ишемических атак § 1 этап – первичное повреждение мозга (механическое, сосудистое) § П этап – вторичное повреждение мозга (гипоксемия, гипотония, гипертермия, гипергликемия, гипогликемия, гиперкапния, гипокапния, гипонатремия, гипернатремия)

ГМ- в замкнутой коробке, неменяющейся вместимости § -увеличение объема одного компонента идет § только за счет какого-либо другого: § (доктрина Монро-Келли -динамическое равновесие: мозг-ликвор-кровь) § СРР – мозговое перфузионное давление § МАР – АД среднее (на уровне виллизиева круга) § ICP – уровень внутричерепного давления § Величина мозговой перфузии (СРР) – в прямой зависимости от величины внутричерепного давления (ICP): § СРР = МАР - ICP

Нормальные показатели - § ICP = 3 – 18 (до 20) мм Hg (0, 4 – 1, 8 к. Па) § ICP(дети) 3 – 7 мм Hg § Сохраняется ауторегуляция (миогенный, неврогенный, метаболический компоненты) стабильного мозгового кровотока при МАР= 60 – 180 мм Hg(верт. ) § СРР (MAP – ICP) > 40 - 50 – 70 мм Hg (горизонтальное) § При ICP = MAP – кровоток прекращается, столб крови в сосудах колеблется без поступательных движений § Гипотония при СРР < 50 mm Hg ОПАСНА

VI. Показания для мониторинга внутричерепного давления 1. Коматозное состояние и изменения на КТ 2. Коматозное состояние при нормо- КТ «если» присутствуют два любых признака: § · возраст > 40 лет § · позно-тонические реакции § · Систолическое АД < 90 mm. Hg

VII. Технология мониторинга внутричерепного давления (Внутрижелудочковый катетер) Измерение ликворного давления в боковом желудочке «золотой стандарт» Соединяется с наружным измерительных датчиком возможность перекалибровки Дает возможность дренирования ликвора терапевтическая опция Возможны трудности при постановке Возможные осложнения · геморрагические · инфекционные увеличение риска свыше 5 дней, частота 5 -11%

функция нейронов зависит от доставки кислорода § DO 2(мл/мин) = МОК х (1, 34 х Hb/10 х Sp. O 2/100 +Ра. О 2 х 0, 0031) х 10 = (УО х ЧСС/1000) х (1, 34 х Hb/10 х Sp. O 2/100 +Ра. О 2 х 0, 0031) х 10 (DO 2 I=700 мл/мин/м ) 2 § УО = 100 + (АДпульс. /2)-(0, 6 х. АД диаст. )- (0, 6 х. Возраст) § ПИРЛЖ=0, 0144 х(Адср. -ДЗЛК)х. УИ г. м/м 2 (ПИРЛЖ=70 гм/м 2) § ОПСС=80 х(Адср. -ЦВД)/МОК дин. сек/м 2

Мозг – облигатный аэроб - не способен создавать запасы - продукция О 2 генерирующими структурами ничтожно мала - расходует 25 % общих запасов глюкозы - расходует 25% потребляемого О 2 ( в состоянии покоя) -очень чувствителен к малейшему изменению доставки энергии, -Вся энергия расходуется на работу ионных насосов.

Ионные насосы мозга выполняют специфические функции: Поток ионов осуществляет • перенос информации между клетками мозга • поддерживает целостность барьеров «кровь – мозг» - ГЭБ • синтез нейротрансмитеров

Метаболизм мозга § § N DO 2 - 8 млмин100 гр ткани § N потребление O 2 – 3, 5 млмин100 гр. § Критический предел § DO 2 – 2 млмин 100 гр. ткани – ниже - гибель мозга § § Содержание O 2 в а/крови 200 млл § 100 мл. а/крови содержит 20 мл О 2 § MOC N – 5 лмин § Общее потребл O 2 – 250 млмин ткани мозга извлекают 50 мл O 2 из 1 л ОЦК. §

«Ишемия головного мозга» § - любое снижение мозгового кровотока с клиническими проявлениями § - это нарушение транспорта кислорода § Снижение DO 2 и § Недостаточное удаление токсичных метаболитов § § При сниж DO 2 < 2 мл мин 100 гр – немедленная или отсроченная смерть нейтронов вплоть до смерти мозга. §

Для адекватного обмена в нейроглии необходимо: Адекватный мозговой кровоток (В N общий мозговой кровоток 50 мл 100 г ткани мозга 1 мин) Доставка О 2 при этом значительно превышает потребности мозга. При снижении мозгового *кровотока до 25 мл100 гр в 1 мин - на ЭЭГ - замедленный ритм * при 15 мл100 грв 1 мин электрическая активность мозга прекращается • при 10 мл100 грв 1 мин – возникает необратимые изменения в мозгу • Даже при N Pa. O 2 и N Sa. O 2

При снижении СРР< 40 мм. Hg - гипоксемия и ишемия ГМ – сознание тускнеет § При внутричерепной гипертензии - поддерживать СРР>70 mm Hg - при этом МК на уровне 50 – 25 мл/мин/100 гр ткани § Объем кровотока 25 – 20 мл/мин/100 гр ткани ГМ достаточен для сохранения церебральных структур, но функция нейронов начинает нарушаться (o. Penlucidan- ишемическая полутень) § Кровоток < 20 мл/мин/100 гр (ишемический порог) – выживаемость нейронов зависит от продолжительности ишемии, при превышении толерантности и запасов энергосубстратов – гибель нейронов (o. Penumbran –зона гибели) § Формирование 50% окончательного объема инфаркта идет за первые 90 мин развития инсульта; 80% - за 360 минут. § Первые 3 – 6 часов –» терапевтическое окно» - период максимального эффекта от лечения.

При значительных скачках градиента АД/ВЧД- § ауторегуляция нарушается и эффективный СРР снижается: § При быстром падении СРР до 25 мм Hg – обнаруживаются очаговые некрозы мозговой ткани § При падении СРР ниже 10 мм Hg к смерти ГМ

Причины ишемии головного мозга § системная гипотензия § снижение СВ § отсутствие ауторегуляции мозгового кровотока ( при всех мозга) ( 50 – 150 мм рт. ст) § В N мозговой кровоток (ЦПД) = САД – ВЧД § САД > 60 мм рт ст – оптимально – 90 мм рт ст § N ВЧД = 100 – 180 мм вод. ст (7, 5 – 13, 5 мм рт ст) § N ЦПД = 60 мм рт ст (7, 98 к. Па)

Метаболизм глюкозы § В N потребление ГЛЮКОЗЫ - 5, 5 мг100 гр ткани в 1 мин § В резерве мозга содержится § * 1 ммоль кг глюкозы § * 3 ммоль кг гликогена ( около 70% немедленно превращается в глюкозу) § Эти запасы - обеспечивают 2 мин после остановки мозгового кровотока § НО потеря сознания наступает в течение 8 -10 секунд. §

Что такое ГЭБ? По определению Штерн, гематоэнцефалический барьер (ГЭБ, blood- brain barrier (BBB))- это совокупность физиологических механизмов и соответствующих анатомических образований в центральной нервной системе, участвующих в регулировании состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Т. О. к отеку мозга приводят: § 1) любое снижение кровотока (САД<90 мм Hg) § 2) нарушение транспорта О 2 (Sp. O 2<90%) § 3) нарушение транспорта глюкозы (гипергликемия и гипогликемия) § 4) нарушение ВЭБ (гипернатремия > 150 ммоль/л! и гипонатремия) § 4) недостаточное удаление продуктов жизнедеятельности клетки – Н+ и СО 2 § 5) интоксикация при ОППН

Отек ГМ – виды, патогенез

Острые расстройства сознания § Обмороки. § Делирий § Судорожный синдром § Кома

Обморок § Острое расстройство сознания, характеризующееся § - выраженной мышечной слабостью § кратковременной потерей сознания § Различают обмороки: § Сердечного генеза § Вазовагальный обморок –внезапное повышение тонуса n. vagus § Постуральный обморок § Синокаротидный обморок

Лечение обмороков § Уложить больного горизонтально § Расстегнуть воротник § Наложить холодную примочку на лоб § Обеспечить доступ свежего воздуха § Предупредить западение языка § Предупредить возможность аспирации рвотных масс § Но исключить – ОИМ, § острое нарушение ритма, гипогликемию, § внутреннее кровотечение, § ОНМК

Эпиприпадок § -резкое нарушение электрической активности коры б. полушарий § нарушением сознания § возникновением судорог § расстройствами чувствительности § расстройством поведения § Припадок возникает независимо от положения тела, цвет кожных покровов не меняется.

Перед началом припадка возникает аура: § галлюцинации § иллюзии § искажение познавательной способности § состояние аффекта § ВО ВРЕМЯ ПРИПАДКА § более длительный бессознательный период, чем при обмороке § недержание мочи § недержание кала § прикусывание языка § ушибы при падении

Petit grand § характеризуется ( тоническая фаза) § генерализованные клоникотонические судороги § сокращение дыхательных мышц § сжатие челюстей § прикусывание языка ( часто) § остановка дыхания § цианоз § недержание мочи § недержание кала

Petit grand § Тоническая фаза сменяется клонической с насильственными сокращениями мышц туловища и лица. § Обычно приступ длится 1 -2 минуты, а затем больной засыпает. § Непродолжительный сон сменяется § апатией § усталостью § спутанностью сознания §

Интенсивная терапия § Восстановить проходимость дых. путей, интубация § ИВЛ с Fi. O 2 не менее 0, 5 § Установить вв инфузию § Инфузия и медикаментозная терапия для ЦГД и АД § Вв диазепам 5 – 10 мг или лоразепам ( 0, 05 – 0, 2 мгкг) § - 2 -4 мг § Опред. уровень глюкозы в крови, вв тиамин ( 1 мгкг) § При рефрактерном статусе – вв S. Thiopethale – Na 1% или Hexenale 1% - 200 – 400 мг, § затем капельно вв инфузия до 1 грсутки, иногда и более § Опред. K, Na, Cl ( электролиты), Pa. O 2, Sa. O 2, KOC, KT черепа люмбальная пункция, токсикологические исследования. § Взять кровь для лаб. анализов и, по возможности, опред. токсикологические анализы

Делирий – особый вид спутанности сознания, характеризующийся- § острым началом § дезориентацией § нарушением ощущений с § иллюзиями и § яркими галлюцинациями § маниакальностью § повышенной психомоторной активностью ( - возбуждение, - беспокойство) § функциональными изменениями вегетативной HC. § Делирий – чаще у алкоголиков. § Симптоматика в течении 2 – 3 суток.

§ Вначале - больной беспокоен, много и бессвязно говорит, не может спать, часто дрожь, иногда судороги. § Затем - больной впадает в галлюцинаторное состояние - резкое возбуждение, дезориентация во времени и пространстве § - «белая горячка» § лицо – гиперемировано § зрачки – расширены § склеры – инъецированы § пульс – частый § температура – повышена § обильное потоотделение § Больной агрессивен, может выброситься из окна.

Лечение делирия § Интенсивное наблюдение § Лечение основного синдрома § Отмена препаратов, которые могут привести к возбуждению § Аминазин, галоперидол, диазепам, хлоралгидрат § Применение больших доз седативных и наркотических - может привести к ОДН и ОССН.

КОМА § - состояние глубокого повреждения ЦНС, сопровождающееся: § угнетением сознания § угнетением реакций на внешние раздражители § нарушением центральной регуляции жизненно важных функций организма

Кома § Выключение сознания, при котором пациент не способен вступать в речевой контакт, выполнять команды, открывать глаза и координированно реагировать на болевые раздражители § Осведомленность о себе и окружающем мире полностью отсутствует, даже в условиях действия внешних раздражителей

Причины комы § Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга (анатомическое и/ или метаболическое) § Поражение ствола мозга § Сочетанное нарушение на данных уровнях Плам и Познер (1966)

Основные причины развития комы § Нарушения адекватности мозгового кровотока, обеспечивающего доставку О 2 и глюкозы. § Нарушение кислородного обмена при изменениях температурного гомеостаза § Прямое повреждение мозгового вещества § Сдавление клеток мозга § Нарушение осмолярности клеток мозга § Перегруженность аутотоксинами § Токсическое воздействие экзотоксинови

Вегетативное состояние – – развивается после тяжелых повреждений мозга • характеризуется восстановлением «бодрствования» • характеризуется утратой познавательных функций Апалическое состояние – может продолжаться очень долго после ЧМТ.

КОМА -этиология § Экзогенные – § Чмт § Объемный процесс § ОНМК § Острые отравления § Воспалительные процессы § Эндогенные – § расстройства ВЭБ, метаболизма § нарушение температурного гомеостаза § Эндокринные расстройства § постаноксическая энцефалопатия

Стадии комы (пр Дженнету) § Оглушение (сомноленция) § Сопор (словесный контакт после неоднократных настойчивых обращений) § Кома 1 § Кома П § Кома Ш (запредельная) § Уточнение по ШКГ

Классификация состояний сознания § ясное сознание § умеренное оглушение § глубокое оглушение § сопор § умеренная кома (1) § глубокая кома (2) § запредельная кома (3) (по А. Н. Коновалову и соавт. ,

Шкалы глубины комы (Глазго- Глазго Питсбург) КРИТЕРИИ БАЛЛЫ Открывание глаз Произвольное 4 4 на обращеную речь 3 3 на болевой стимул 2 2 отсутствует 1 1 Двигательные реакции Выполняемые по команде 6 6 отталкивание раздражителя 5 5 отдергивание на боль конечности 4 4 тоническое сгибание на боль 3 3 тоническое разгибание на боль 2 2 отсутствует 1 1 Речевые реакции Полная ориентированность 5 5 спутанная речь 4 4 бессмысленные слова 3 3 нечленораздельные звуки 2 отсутствует 1 1

ШКГ-П Реакция зрачков на свет Сохранены все - 5 отсутствует ресничный рефлекс - 4 отсутствует роговичный - 3 отсутствует околоцефальный (глаза куклы) 2 отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 1 Судороги Отсутствуют - 5 локальные - 4 генерализованные преходящие - 3 генерализованные непрерывные - 2 полная релаксация - 1 Спонтанное дыхание Нормальное - 5 периодическое - 4 центральная гипервентиляция - 3 аритмичное или гипервентиляция - 2 апноэ - 1 Глубокая кома – 5 - 4 баллов - 15 баллов Смерть мозга баллов 3 баллов 5

Сопоставление состояний сознания и бальной оценки по ШКГ § 15 баллов – ясное сознание § 13 - 14 баллов – умеренное оглушение § 11 - 12 баллов – глубокое оглушение § 9 - 10 баллов – сопор § 6 - 8 баллов – умеренная кома (1) § 4 - 5 баллов – глубокая кома (2) § 3 балла – запредельная кома

Шкала Мейо Открывание глаз: Двигательные реакции: 4 – самостоятельное слежение, мигание 4 – «отлично» - показывает по команде большим пальцем 3 – открывание, но не слежение 3 – тянется к месту боли 2 – закрыты, открывает на громкую 2 - сгибание на боль команду 1 – разгибание на боль 1 – закрыты, открывает на боль 0 – отсутствует или 0 – не открывает на боль генерализованный миоклонус Стволовые рефлексы: Дыхание: 4 – зрачковый и роговичный рефлексы сохранены 4 –не интубирован, нормальное 3 – один зрачок расширен, не дыхание реагирует на свет 3 – не интубирован, тип Чейн – 2 – зрачковый или роговичный Стокса рефлексы отсутствуют 2 – не интубирован, нерегулярное 1 – зрачковый и роговичный 1 – чаще частоты респиратора рефлексы отсутствуют 0 – подчинено респиратору или 0 – зрачковый, роговичный и апноэ кашлевой рефлексы отсутствуют

ОЦЕНКА ПО БАЛЛАМ § 16 баллов – ясное сознание § 15 баллов - сомноленция § 13 -14 баллов – оглушение § 9 -12 баллов – сопор § 4 -8 баллов – кома § 3 балла – смерть мозга

§ Ясное сознание § - Больной бодрствует - Способен к познавательной деятельности - Полностью ориентирован

Ретикулярная формация ствола 1 -восходящая активирующая ретикулярная формация 2 -гипоталамус 3 -таламус 4 -кора большого мозга 5 -мозжечок

§ Оглушение Легкое: - Повышенная сонливость - Способен воспринимать речь (при отсутствии афазии), выполнять инструкции - Нарушена ориентировка (первой нарушается ориентировка во времени, последней – в собственной личности) Глубокое: - Выраженная сонливость - Речевой контакт затруднен - Выраженная дезориентировка

§ Сопор - Координированные защитные двигательные реакции на боль - Открывание глаз в ответ на боль - Патологическая сонливость аспонтанность

§ Кома 1 (умеренная кома) - Отсутствие открывания глаз и выполнения инструкций - На боль защитные движения (по типу отдергивания конечностей) - Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранны - Гемодинамика и дыхание относительно стабильны

§ Кома 2 (глубокая кома) - Отсутствуют защитные реакции на боль - Патологические разгибательные или сгибательные движения - Патологический мышечный тонус (от гипертонии до гипотонии, возможна диссоциация по оси тела) - Отмечается снижение стволовых рефлексов - Возможны нарушения гемодинамики, дыхания

§ Кома 3 (терминальная кома) - Мышечная атония - Арефлексия (сухожильные рефлексы могут вызываться со спинальная уровня) - Угнетение всех стволовых рефлексов (отсутствуют зрачковые, роговичные рефлексы, нет окулоцефалического рефлекса) - Выраженные нарушения гемодинамики, дыхания А. Н. Коновалов и соавт. 1998

§ Согласно протоколам ведения больных в отделении нейрореанимации, неврологический осмотр должен проводится с интервалом в 1 час

§ Неврологический осмотр – составная часть нейромониторинга § Цели: - сформулировать топический диагноз - оценить динамику очаговой и общемозговой симптоматики § Преимущества: - Доступность - Информативность - Быстрота

Что учитывают? § Проводимую седативную терапию § Показатели гемодинамики (АД, ЧСС) § Дыхание, режим ИВЛ § Температурную реакцию § Гомеостатические изменения

Основной принцип неврологического осмотра больного в коме § Подробная оценка стволовых рефлексов является главным индикатором динамики неврологического статуса, эффективности терапии и позволяет прогнозировать исход заболевания

План неврологического осмотра § Положение больного в постели § Реакция на обращенную речь § Реакция на болевые раздражения § Наличие полушарной симптоматики § Диэнцефальный синдром § Оценка стволово - сегментарной симптоматики (подробно по всем уровням ствола) § Дислокационная и менингеальная симптоматика § Заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром

Положение больного в постели § Активное § Пассивное § Вынужденное § Патологические позы

Патологическая децеребрационная поза

Реакция на обращенную речь § Нет реакции § Мимическая реакция лица, повороты головы § Выполнение инструкций § Отдельные звуки § Нечленораздельная речь § Односложные ответы на вопросы § Активно общается, нарушена ориентировка § Полностью ориентирован

Реакция больного на боль А – дифференцированная реакция Б– недифференцированная реакция В – сгибательная познотоническая реакция (декортикационная поза) Г – разгибательная познотоническая реакция (децеребрационная поза) Д – подергивание рук и ног (горметонические судороги)

Полушарная симптоматика § Парез взора в сторону (поражение коркового центра – взор направлен к очагу) § Гемипарез на противоположной очагу стороне, патологические рефлексы § Судорожный синдром

Повреждения диэнцефальной области висцерально – вегетативные : - парез кишечника - тахипноэ - тахикардия - гипергидроз - неустойчивость температурной реакции (гипо, гипертермия) - гормональные - водно – электролитные нарушения (несахарный диабет)

Ствол головного мозга Средний мозг Мост

Клиника отека межуточного мозга § Угнетение сознания § Делирий § Судорожный синдром § Гипертензия высокая § Гипертермия § Тахипноэ или нарушение ритма дыхания § Брадикардия с переходом в тахикардию и аритмию § Миоз

Средний мозг § Включает – ножки мозга, покрышка (ядра 3, 4 ЧН) и крыша четверохолмия, водопровод мозга, медиальный продольный пучок

§ Состояние среднего мозга оценивается по: - Ширина глазных щелей - Размеру зрачков - Реакции зрачков на свет - Положению и движению глазных яблок - Сохранности взора вверх - Окулоцефалическому рефлексу

Ширина глазных щелей

Зрачковые нарушения § Угнетение фотореакции с двух сторон (повреждение среднего мозга) § Одностороннее расширение зрачка (периферическое повреждение 3 нерва) § Узкие зрачки: повреждение моста, повреждение гипоталамуса, симпатического узла в шейном отделе (сидром Горнера) – на стороне очага

Зрачковые нарушения 1 –НОРМА 2, 3, 4 – АНИЗОКОРИЯ 5 – МИДРИАЗ (двустороннее поражение глазодвигательного нерва, зрачки на свет на реагируют)

Анизокория

Положение глазных яблок Ротация Сходящееся взора вниз косоглазие Расходящееся Симптом Гертвига- косоглазие Мажанди

Симптом Мажанди

§ Плавающие движения глазных яблок § Парез взора вверх § Окулоцефалический рефлекс

Окулоцефалический рефлекс § Феномен «головы и глаз куклы» - рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной плоскости В норме окулоцефалического рефлекса нет § Выявление окулоцефалического рефлекса Исчезновение рефлекса в динамике Ухудшение состояния пациента

Варолиев мост § Включает Проводящие пути, часть ромбовидной ямки (дно 4 желудочка), ядра 5, 6, 7, 8 ЧН

Состояние варолиева моста оценивают по: - роговичным рефлексам - ширине глазных щелей - размеру зрачков - мимической реакции - положению нижней челюсти - реакции на струйное раздражение роговиц и лица

Повреждение варолиева моста проявляется: - угнетением роговичных рефлексов - лагофтальмом - парезом мимической мускулатуры - миозом - парезом взора (взор направлен от очага в стволе) - тризмом / отвисанием нижней челюсти - отсутствием реакции на струйное раздражение роговиц

Продолговатый мозг § Включает: проводящие пути, ядра 9, 10, 11, 12 ЧН. Четвертый желудочек

Состояние продолговатого мозга оценивают по: - характеру дыхания - параметрам гемодинамики - функции глотания - кашлевому рефлексу - реакции на интубационную трубку (чувствительность слизистой ротоглотки) - движению языка -сохранности парасимпатической иннервации

Дыхательные нарушения и уровень повреждения мозга Двусторонняя дисфункция полушарий или диэнцефальной области Поражение верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста Повреждение варолиева моста Повреждение (Greenberg D. A. и соавторы, продолговатого мозга

Менингеальная симптоматика § Ригидность затылочных мышц приблизительно оценивается по числу «поперечных пальцев» , помещающихся между подбородком и грудиной больного § Симптом Кернига – невозможность разогнуть голень больного после поднятия бедра § Симптом Брудзинского – спонтанное поджимание ног больного при проверке ригидности затылочных мышц

Дислокационная симптоматика Вклинение вещества головного мозга (различают 5 видов): § Транстенториальное боковое смещение § Транстенториальное центральное § Вклинение под серповидный отросток § Мозжечково – тенториальное § Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие

Транстенториальная боковая дислокация § Диэнцефальная Супратенториальное стадия: поражение § Сонливость/ возбуждение § Сужение зрачка на стороне очага § Дыхания (Чейна- Стокса), гипертермия § Плавающие движения глазных яблок § Повышение мышечного тонуса, декортикация Плам и Познер 1986

§ Стадия среднего мозга: § Зрачки средней величины, не реагируют на свет - Анизокория § Окулоцефалически й рефлекс - выпадает § Тахипноэ § Усугубление гемисиндрома на противоположной очагу стороне

Симптом ножки Керногана (20%) § Сдавление ножки мозга и глазодвигательн ого нерва на противоположно й стороне § Широкий зрачок на противоположно й стороне и гемипарез на стороне очага

Стадия нижних отделов моста и продолговатого мозга § Устойчивое тахипноэ - апноэ § Мышечная атония § Окулоцефалический рефлекс не вызывается § Артериальная гипертензия/ гипотензия § Двусторонний мидриаз

Клиника отека ствола мозга и вклинения § Апноэ § Гипотензия § Тахиаритмия § Мраморность кожных покровов § Мидриаз

Заключение по неврологическому осмотру § Оценка уровня бодрствования § Стволовый синдром (уровень поражения) § Рефлекторно-двигательная сфера (наличие тетра-, гемипареза) § Предположительный топический диагноз § Наличие положительной или отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром § Особенности (например, седативная терапия)

Алгоритм реанимации § ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВДП § ОКСИГЕНАЦИЯ – ИВЛ § ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ( САД – 80 – 100 ММ. РТ. СТ. ) § КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ § СНИЖЕНИЕ ВЧД, § ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ § ДЕГИДРАТАЦИЯ – МАННИТОЛ ( 0, 25 ГКГ) § СНЯТИЕ СУДОРОГ § НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА § N ВЭБ, КОС § РКТ И ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ § ОПЕРАЦИЯ

Специфическое лечение комы § СAD >= 90 § вв изоосмические кристаллоиды 50 -60 мл кг сутки ( 2 л при компенсации 1 л при декомпенсации) § вв S. Na. Cl 7, 5% - 4 – 6 мл кг в 5 мин § Осмолярность плазмы => 280 молль л ( Na+) >= 135 ммоль л Не вводить 5% р –р глюкозы(гипоосмолярность) § 20 % р –р альбумина § При гипотонии – вв допамин до 12 м. Кг кг мин – вв адреналин 0, 15 м. Кг кг мин § Noradrenalini 0, 3 м. Кгкгмин § Мезатон с допамином 0, 2 – 0, 5 м. Кгкгмин

Вазопрессоры и инотропные средства Препарат Струйная Скорость действие инфузия инфузии α β Угнет. фосфодиэстер азы Адреналин 2 -10 мкг 1 -2 мкг/мин + +++ 0 2 -10 мкг/мин ++ +++ 0 >10 мкг/мин +++ 0 Норадренал 0. 05 -5 +++ 0 ин мкг/кг/мин Добутамин 2 -20 мкг/кг/мин 0 +++ 0 Дофамин 2 -10 мкг/кг/мин + ++ 0 10 -20 мкг/кг/мин +++ 0 > 20 мкг/кг/мин +++ 0 Эфедрин 5 -25 мг + ++ 0 Фенилэфрин 50 -200 10 -50 мкг/мин +++ 0 0 мкг Амринон 0, 5 -1, 5 5 -10 мкг/кг/мин 0 0 ++ мг/кг

Специфическое лечение комы § Седативные и релаксанты при судорогах § Зонд в желудок § Длит. ИВЛ – trs чз 5 дней § Не вводить преднизолон § При повышении ВЧД - манннитол 0, 25 – 1, 0 гкг § Барбитураты 10 мгкгчас, далее по 5 мгкгчас х 3 р с последующим введением инфузоматом 1 мгкгчас.

Поэтапное лечение комы § НЕЛЬЗЯ ДОПУСКАТЬ § - ГИПОКСИЮ § - ГИПОТЕНЗИИЮ МЕННЕ 140 90 § ПРОХОДИМОСТЬ ВДЫХ ПУТЕЙ § ТРОЙНОЙ ПРИЕМ § ВОЗДУХОВОД § КРИКОТИРЕОТОМИЯ § ТРАХЕОСТОМИЯ § ИНТУБАЦИЯ § ОПРЕД. ПОЛОЖЕНИЕ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКИ

Поэтапное лечение комы § О 2 – ТЕРАПИЯ ( ДО 60%) ИНОГДА ДО 100% § НОСОВОЙ КАТЕТР § ГБО § ИВЛ § § ЛОКАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ § КПВ - § ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ § ИТТ § МОНИТОРИНГ § ФД § ГАЗЫ КРОВИ, КЩС

Поэтапное лечение комы § КАТЕТЕР В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ § ЗОНД В ЖЕЛУДОК § КОРМЛЕНИЕ § АНТАЦИДЫ § ПРОФИЛАКТИКА ЖК КРОВОТ. § БОРЬБА С ПАРЕЗОМ КИШЕЧНИКА

Поэтапное лечение комы § БОРЬБА СО СТРЕССОРНЫМИ ЯЗВАМИ ( АНТАЦИДЫ, КОРМЛЕНИЕ) § ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ТЭЛА § ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИЙ § ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ § ПРОФИЛАКТИКА КОНТРАКТУР СУСТАВОВ § ПРОФИЛАКТИКА ВЫСЫХАНИЯ РОГОВИЦЫ

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОНМК § Mg. SO 4 25% - 10, 0 вв кап. Х 2 р (развести на 200, 0 физ. р-ра) § Курантин 25 мгх 3 р или реополиглюкин 400, 0 § Дексазон 8 мг вв, затем 4 мг чз 6 час ( в теч 3 дней) § При отеке мозга - глицерин 10% - 400, 0 вв по 30, 0 per os (per rectum) § Semax 2 кап х 2 р § Мексидол 2, 0 вм х 2 р § Глицин 1, 0 сутки ( 2 т – 10 т * 5 р) § Bit B 6 5, 0 вв § Эмоксипин 3% - 20, 0 вв на физ. р-ре 200, 0 х2 раза ( 10 дней)

ОНМК (продолжение) § Коррекция АД § - при инфаркте мозга в первые 7 – 10 дней - АД => 16090 мм рт. ст § - при внутримозговой гематоме снижать АД до № § При подозрении на внутричерепную гематому - этамзилат 12, 5 %- 2, 0 х 3 р § Контроль гликемии § В первые 7 – 10 дней не показаны § - лазикс § - вазоактивные препараты § - ноотропы § Объем жидкости при отсутствии декомпенсации не должен превышать 2 л; в случае декомпенсации - до 1 л § В случае декомпенсации и развитии отека легких допускается применение лазикса § Обязателен контроль диуреза