Острые кишечные инфекция Профессор Соловьева И Л

Острые кишечные инфекция Профессор Соловьева И. Л.

Определение ОКИ • Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации ( обезвоживания, эксикоза).

Эпидемиология Структура диарейных заболеваний у детей Зарегистрированные причины эндемического/ эпидемического гастроэнтерита у детей, сопровождающегося рвотой и диареей Индустриальные страны Развивающиеся страны Паразиты Этиология не установлена Ротавирус Этиология не установлена Другие бактериальные Ротавирус причины Бактериальные причины Escherichia coli Аденовирусы Астровирусы Калицивирусы Астровирусы 3 From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3 rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996: 1659. Аденовирусы Калицивирусы

В отсутствии лабораторного подтверждения • Диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др. ). • В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клиникоэпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии»

инфекция бактерии рода Campylobacter (до 7 лет) • Помимо классических симптомов ОКИ (диарея и связанные с ней обезвоживание и нарушение водноэлектролитного баланса, боль в животе, общая слабость) кампилобактериоз часто сопровождается повышением температуры до 39– 40° С, головной болью и болью в мышцах и суставах.

Геморрагические штаммы Escherichia coli • Большинство случаев инфекции протекает сравнительно легко, проявляется в основном водянистой диареей и завершается самоизлечением. Однако у части больных развивается геморрагический колит (ГК) с кровавой диареей, а у 5– 10% больных ГК – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитический уремический синдром (ГУС) – тяжелое, угрожающее жизни состояние.

Clostridium difficile • ряд штаммов, содержащих ген Pa. Loc, способны к продукции токсинов A (энтеротоксин) и B (цитотоксин). Молекулы токсинов поражают клетки эпителия кишечника и межклеточные контакты, вызывая воспаление кишечной стенки. Диарея, вызываемая токсинами C. difficile, часто возникает при терапии антибиотиками. При этом нарушение баланса микрофлоры в кишечнике приводит к активному размножению клостридий, малочувствительных к воздействию широко распространенных антибиотиков, продукции ими токсинов и развитию заболевания.

• Ротавирусная инфекция (ротавирусный гастроэнтерит) – острое инфекционное заболевание, вызываемое ротавирусами, с преимущественным заболеванием детей младшего возраста; характеризующаяся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита, дегидратацией.

Аденовирусные диареи • Аденовирус — вторая по частоте после ротавируса причина ОКИ, встречающихся у детей. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывают аденовирусы только одного вида – группы F (или типов 40/41), однако при инфекции другими аденовирусами также могут наблюдаться вторичные симптомы со стороны ЖКТ.

Норовирусы • Норовирус (старое название — вирус Норфолк, по названию города в штате Огайо, где он впервые был идентифицирован). • Вызванный норовирусом гастроэнтерит протекает сравнительно легко и обычно не требует терапевтического вмешательства; исключение составляют больные с ослабленной иммунной системой.

Астровирусы • Заболевание обычно протекает в легкой форме. • Более тяжелые проявления встречаются при иммунодефицитных состояниях.

криптоспоридии • Криптоспоридии вызывают диарею, продолжающуюся до 2 недель и обычно завершающуюся выздоровлением без специального лечения. Однако при иммунодефицитных состояниях, в частности, у больных СПИД, заболевание может длиться несколько месяцев. Диарея у этих больных длительная и обильная, похожа на симптом холеры и приводит к обезвоживанию.

Диагностика • Микробиологический метод • ПЦР • двойной тест (одновременное выявление рота- и аденовируса). экспресс-тест RIDA QUICK Rotavirus/Adenovirus • Набор для ИФА RIDASCREEN Norovirus (R-Biopharm); Экспресс-тест RIDA QUICK Norovirus (R-Biopharm) – 20 мин

Диагностика ротавируса • Набор Quick. Stripe™Rotavirus представляет собой быстрый иммунохроматографический тест для качественного скрининга (выявления присутствия ротавирусного антигена) в образцах человеческого кал

Заболевание, лечение и профилактика Диагностика • Выявление антигена вируса в фекалиях • Иммуноферментный анализ (ELISA) – позволяет выявить протеин вирусного капсида • Электронная микроскопия позволяет выявить характерные структуры (напоминающие колесо) при исследовании образцов фекалий 15 http: //www. cdc. gov/ncidod/dvrd/revb/gastro/rotavirus. htm

Диагностика ротавирусной инфекции • Выявление в первые дни болезни в фекалиях ротавирусного антигена реакцией агглютинации (РА), методом иммуноферментного анализа (ИФА), обнаружение РНК ротавируса методом ПЦР. • Определение в крови антиротавирусных антител (РСК, ИФА), наростание титров антител в 4 и более раз. • РНК ротавируса и в слюне - РНК ротавируса (ПЦР)

Диагностика • RIDASCREEN Campylobacter (R-Biopharm), чувствительность составила 100%, а специфичность — 99, 6%. • Геморрагический штамм E. Coli - ИФАнабор RIDASCREEN Verotoxin (RBiopharm). Экспресс-тест RIDA QUICK Verotoxin/O 157 Combi (R-Biopharm) является двухпараметровым и позволяет раздельно определять как антигены серотипа O 157, так и молекулы веротоксинов I и II

Диагностика - простейшие • Традиционным методом лабораторной диагностики ОКИ, вызванных простейшими, является выявление цист и трофозоитов в кале при помощи световой микроскопии. • ИФА и иммунохроматография, предназначенные для выявления антигенов простейших в образцах фекалий. Двойные тесты (лямблии/криптоспоридии) и тройные тесты (лямблии/криптоспоридии/энтамебы), позволяющие установить возбудителя ОКИ в ходе одного анализа.

Clostridium difficile • «Золотым стандартом» диагностики является цитотоксический культуральный метод, с применением антител, специфичных к токсинам A и B, для подтверждения в реакции нейтрализации. Другой вариант культурального метода — выращивание бактерий на специальных средах, стимулирующих продукцию токсинов, с дальнейшим определением токсинов методами ИФА или ПЦР.

Терапевтическая тактика при ОКИ «секреторного» типа • • • Нейтрализация экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты) Регидратация - возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др. ). В лёгких случаях антибиотики не назначаются, т. к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или котримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Основные направления терапии при ОКИ «осмотического» типа • • • Уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета). Заместительная ферментотерапия. Купирование метеоризма. Оральная регидратация. энтеросорбция Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, содержащие высокие титры антител против ротавируса (КИП, Кипферон), противовирусный препарата Арбидол-Ленс, а также - энтеросорбенты и пробиотики. • Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, даже при тяжелых формах заболевания противопоказано.

Тактика терапии ОКИ • • На весь период заболевания рекомендуется полупостельный режим Сохранение грудного вскармливания в сочетании с лактозаром. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают низко- и безлактозные смеси NAN безлактозный, Нутрилон низколактозный, кисломолочные смеси. У детей первого года жизни в первый день лечения объем пищи уменьшается не более чем на 50% при увеличении кратности кормлений до 6 – 8 раз в сутки (через 2 – 2, 5 часа). Нормальный объем питания должен быть восстановлен через 3 -4 дня. Детям старшего возраста назначается стол № 4. Ограничить: пищу, богатую углеводами (ограничивается употребление сахара, исключаются сырые овощи и фрукты, соки и др. ) В первые дни ограничивается количество жира. С 3 -4 дня добавляется рубленое мясо нежирных сортов, предпочтительнее приготовленное на пару; творог. К концу недели объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме, следует исключить продукты, усиливающие брожение (цельное молоко, ржаной хлеб, бобовые и др. ), а также сырые овощи и фрукты.

• Критерии эффективности оральной регидратации: диурез составляет не менее 50% от возрастной почасовой нормы. Исчезают признаки нарушения микроциркуляции. Уменьшается диарея. Исчезает жажда. Увлажняются слизистые оболочки. Улучшается тургор тканей. Стабилизируется масса тела. • При эксикозе I - II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией, раствор Рингера, глюкосолан, гастролит, регидрон и др.

• энтеросорбенты - связывают и выводят из желудочно-кишечного тракта микроорганизмы, токсины, антигены, а также продукты их метаболизма. Они не всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью выводятся через 2448 часов, не подавляют нормальной флоры кишечника. • В эту группу входят такие препараты, как неосмектин, полифепан, лигносорб, фильтрум, энтеросгель.

Стартовая терапия ОКИ, продолжение Бифиформ По 1 капсуле в 1 -3 года 2 раза, 3 -5 лет - 3 раза, старше 5 лет - 4 раза/сутки Биоспорин По 1 -2 капсулы 2 раза/сутки Полибактерин Споробактерин По 2 табл. 3 раза/сутки Внутрь 2 р. /сут. в 1 -3 года по 0, 5 мл, > 3 -х лет по 1 мл Курс лечения 5 -7 дней Как монотерапия не назначаются

Состав и форма выпуска: • Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) лиофилизированный порошок для приготовления раствора для энтерального применения (для приема внутрь) во флаконах по 5 мл (по 1 дозе - 300 мг белка) по 5 флаконов в упаковке. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) содержит: иммуноглобулины человека трех классов: Ig. A (15 -25%), Ig. M (15 -25%) и Ig. G (50 -70%), выделенные из плазмы крови человека, проверенной на отсутствие антител к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ 1 и ВИЧ 2), вирусу гепатита С и поверхностного антигена вируса гепатита В (Hbs. Ag); не содержит консервантов и антибиотиков.

КИП • КИП принимают за 30 минут до еды (натощак) 1 -2 раза в день по 1 дозе в течение 5 дней. При острых кишечных инфекциях суточная доза может быть увеличена в 2 -3 раза. При хронической патологии через 5 -6 месяцев курс лечения целесообразно повторить. Возможно применение КИП в комплексе с антибиотиками, химиотерапевтическими препаратами, бактериофагами. При лечении острой кишечной инфекции и коррекции дизбиозов КИП рационально комбинировать с бактерийными препаратами, пробиотиками и специфическими бактериофагами.

ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА ДОНОРСКИЙ АНТИРОТАВИРУСНЫЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ • • Состав и форма выпуска Иммунологически активная белковая фракция, выделенная из человеческой сыворотки или плазмы, очищенная и концентрированная методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 °C, содержащая антиротавирусные антитела. Жидкость для приема внутрь; во флаконах по 1, 5 и 3 мл. Фармакологическое действие: Повышает специфический иммунитет, увеличивает содержание в организме иммуноглобулинов, обладающих активностью антиротавирусных антител. Показания: Ротавирусная инфекция у детей до 3 лет. Противопоказания Аллергические реакции на введение препаратов крови человека в анамнезе .

ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА ДОНОРСКИЙ АНТИРОТАВИРУСНЫЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ • Способ применения и дозы • Внутрь, за 30 мин до еды, по 1– 2 дозы (доза — 1, 5 мл) 2 раза в сутки в течение 4– 5 дней. • Особые указания • Каждое введение регистрируют в установленных учетных формах с указанием номера серии, контрольного номера, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, дозы и характера реакции на введение. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при встряхивании при температуре 20 ± 2 °C.

• применяют лекарственные вещества, обладающие противовирусным и иммунокорригирующим действием (КИП, АРБИДОЛ, Гропириносин, Изопринозин, КИПФЕРОН, α 2 -интерфероны и др. ).

- Назначают детям до 6 мес. по 5 мл, старше 6 мес. по 10 мл х 2 раза в сутки за 1 -1, 5 часа до еды, на ночь в клизме 10 - 40 мл на протяжении 7 -10 дней Интести-бактериофаг Бактериофаг коли Бактериофаг протейный Бактериофаг колипротейный Бактериофаг. Колипротеофаг (таблетки) Бактериофаг стрептококковый Бактериофаг стафиллококковый Стафилофаг (таблетки, линимент) Пиобактериофаг и пиополифаг (таблетки) Бактериофаг клебсиелл пневмони

Антибактериальные химиопрепараты "стартовой" этиотропной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии "инвазивного" типа ПРЕПАРАТЫ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ Эрсефурил Суспензия -1 -6 месяцев по 2, 5 мл 2 -3 раза, 7 -24 мес. 2, 5 мл 4 раза, 2 -7 лет 5 мл 3 раза/сут. Капсулы - дети > 7 лет и взрослые по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сутки. 5 -7 дней Налидиксовая кислота Внутрь: с 3 -х мес - начальная доза 60 мг/кг/сут, затем по 30 мг/кг/сут на 4 приема. 3 -5 (до 7) дней.

Нарушение полостного пищеварения при кишечных инфекциях, дисахаридазной недостаточности и дисбактериозе Брожение Молочная кислота, КЦЖК Снижение р. Н Инактивация липазы (<4), трипсина (<3) Нарушение полостного пищеварения

• При наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения в острый период заболевания необходимо использовать сбалансированные высокодозные ферментные препараты с заместительной целью. Наилучшая клиническая эффективность отмечена у препарата КРЕОН 10 000, который имеет удобную для педиатрической практики лекарственную форму.

Мини. Микро. Сферы vs таблетки • Высокая биодоступность (Мини. Микро. Сферы) Мини. Микро • Гомогенное смешивание с пищей уже в желудке • Одновременное опорожнение желудка от пищи вместе с ферментами • Синхронный пассаж с химусом через привратник* • Лучшая растворимость/лучшее действие (большая площадь соприкосновения с химусом) * Löhr J. -M. et al. , Exokrine Pankreasinssufizienz, 2006, S. 29

Подбор дозы ферментов Количество и концентрация ферментов должны составлять 5 -10% от нормальных показателей стимулированной панкреатической секреции (3 -10 г панкреатина, или 45. 000 -150. 000 ЕД липазы в день у взрослых) Стартовая доза у детей - 1 -2. 000 ЕД/кг липазы в день

Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы Признаки ферменты Неизмененные мышечные волокна, соединительной ткани, н/п клетчатки, в/к крахмала Протеолитические (абомин, пепсин, пепсидил, ацидинпепсин). С повыш протеолит активностью- панзинорм форте, панкурмен. Большое количество солей жирных кислот (мыла), реже жир-ных кислот и нейтрального жира (С-м наруш -го кишечного. всас) Ферменты поджелудочной железы ( креон, панцитрат, панкреатин, пангрол, панкреон, ликреаза, нигидаза, солизим Вне- и внутри клеточный крахмал, перевариваемая клетчатка и йодофильная флора (синдром брожения) Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической активностью (креон, панцитрат, мезим форте 10 000, зимоплекс, панкреофлат Жирные кислоты, нейтральный жир, мышечные волокна, в/к крахмал Фестал, дигестал, панолез, энзистал – полиферменты с компонентами желчи

Эффекты коррекции секреторной недостаточности • Липаза и амилаза, входящие в состав Креона способствуют эффективному перевариванию нутриентов, восполняя функциональную секреторную недостаточность ПЖ, что приводит к снижению диспепсического синдрома • Также уменьшаются явления дуоденальной гипертензии, что приводит к снижению интенсивности болей в верхней половине живота

Симптоматическая терапия симетикон –боботик • • • Препарат назначают внутрь, после еды. Перед применением флакон следует взболтать до получения однородной эмульсии. Для точной дозировки препарата во время закапывания флакон следует держать вертикально. При усиленном газообразовании и накоплении газов в ЖКТ детям от 28 дня жизни до 2 лет назначают по 8 капель (20 мг симетикона) 4; детям от 2 до 6 лет - по 14 капель (35 мг симетикона) 4; детям старше 6 лет и взрослым - по 16 капель (40 мг симетикона) 4 Для более удобного введения препарата, в частности маленьким детям, его можно предварительно смешать с небольшим количеством холодной кипяченой воды, детского питания или негазированной жидкости. После исчезновения симптомов прием препарата следует прекратить.

Симптоматическое средство Тримедат® Боль, тяжесть, вздутие – Тримедат по 1 т. 3 раза в день, ситуационно или курс 10 -30 дней По 1 таблетке 3 раза в день курсом или ситуационно Диарея – неинфекционная диарея (без повышения температуры) Тримедат 1 т. 3 раза в день. После перенесенной ОКИ необходимо пройти курс восстановления моторики препаратом Тримедат с целью профилактики СРК Запор – для восстановления моторики – позволяет значительно уменьшить дозу слабительных, можно рекомендовать по 1 т. З раза в день до 30 дней, затем по требованию.

Системные проявления • Синдром нарушенного кишечного всасывания признаки белково-энергетической недостаточности, гиповитаминозов (группа В), дефицита макро- и микроэлементов, часто неврологические нарушения Как и при всех инфекционных заболеваниях показаны полноценные поливитаминные комплексы (особенно содержащие представителей нормофлоры) –АЛФАВИТ, КОМПЛИВИТ, мультифорт

Пробиотик и живые бактерии, которые после приема внутрь смещают равновесия микрофлоры в сторону «полезных» бактерий Пребиотики неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют стимуляции роста микроогранизмов, СИНБИОТИ К Сочетание пробиотика с пребиотиком продлевает период жизни НОРМОБАК бактерий и облегчает колонизацию кишечника Т

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в семье и детском коллективе. 1. Больной после установления диагноза изолируется в стационаре или на дому. Карантин при этом не устанавливается. 2. за контактировавшими детьми осуществляется ежедневное наблюдение (термометрия кратность и характер стула). Каждому ребенку с дисфункцией кишечника однократно производится бактериологическое исследование на кишечную группу. 3. Лабораторное обследование больных при организации стационара на дому проводится в условиях поликлиники: – Копрологический анализ – однократно; – Бактериологические посевы испражнений на кишечную группу – однократно; 4. Бактериологическое обследование общавшихся с больным проводится при регистрации: – Одномоментных заболеваний в детских коллективах; – Первого случая заболевания в детских яслях или ясельных группах детских дошкольных учреждений.

Диспансерное наблюдение • Дети, посещающие дошкольные детские учреждения, после перенесенного заболевания подлежат клиническому наблюдению в течение одного месяца с ежедневным осмотром стула. Дети, у которых после выписки из стационара продолжается выделение ротавирусов (антигена), подлежат в течение одного месяца однократному лабораторному обследованию серологическими методами через 2 -3 нед после выписки. Необходимость лабораторного обследования остальных переболевших детей на наличие фекалиях ротавирусов (антигена)определяется педиатром (при появлении клинических симптомов заболевания) и эпидемиологом (с учетом конкретной эпидемиологической ситуации).