Острые кишечные инфекции ЖУКОВА Л. И. д. м. н. , профессор кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии КГМУ
Признаки острой инфекционной диареи p p Инфекционно-токсический синдром Дегидратация Острое течение Сведения эпиданамнеза: n При пищевом анамнезе p p n короткая инкубация, гастрит, гастроэнтероколит При водном и контактном пути передачи p p p отсутствие гастрита, чаще колит реже энтероколит
Признаки гастрита p p p Тошнота Рвота Отрыжка Боли в подложечной области (зона 1) Болезненность в подложечной области (зона 1)
Признаки энтерита p p p По механизму: гиперсекреторная диарея изотоническая дегидратация Обильный, частый, водянистый стул Отсутствие патологических примесей (слизи, крови) Компоненты непереваренного химуса в копрограмме Урчание, переливание, метеоризм в животе Боли и болезненность в околопупочной области (зона 4)
Признаки колита p p p p Механизм диареи – гиперэкссудативный Скудный (кашицеобразный) стул Примесь слизи, крови, гноя в кале Боли схваткообразного характера по ходу толстого кишечника (зоны 5 и 6) Спазмированность и болезненность отделов толстого кишечника Ложные позывы При дистальном колите – тенезмы, симптом «ректального плевка» Наличие слизи, эритроцитов, эпителия, лейкоцитов в копрограмме
Предварительные диагнозы при наличии гастрита, гастроэнтерита p Варианты наиболее частых диагнозов: n Бактериальная кишечная инфекция неуточненная (нет пищевого анамнеза) n Бактериальное пищевое отравление неуточненное (есть пищевой анамнез) n Сальмонеллез (гастритический, гастроэнтеритический вариант, холера)
Предварительные диагнозы при наличии гастроэнтероколита Бактериальная кишечная инфекция неуточненная (нет пищевого анамнеза) p Сальмонеллез (гастроэнтероколитический вариант) p Шигеллез (гастроэнтероколитический вариант) p Кишечный иерсиниоз p
Предварительные диагнозы при наличии колита p Бактериальная кишечная инфекция неуточненная (нет достоверного пищевого анамнеза) p Шигеллез (колитический вариант) p Кишечный иерсиниоз
Шигеллезы p Лихорадка 1 -2 дня p Симптомы левостороннего гемоколита (дистального проктосигмоидита) p Умеренное обезвоживание, редко ИТШ p Данные эпиданамнеза (пищевой фактор - молочные продукты) p При шигеллезе Зонне – гастроэнтерит, гастроэнтероколит
Алгоритм обследования при шигеллезах p Предварительный диагноз при гастроэнтероколите, колите с вовлечением в процесс сигмовидной кишки: n «шигеллез» ? n «бактериальная кишечная инфекция неуточненная» (МКБ-10) p Копрограмма p Посев кала на шигеллы p Посев кала на энтеробактерии (Enterobacteriaceae (род – Proteus, Serratia, Hafnia, Enterobacter, Citrobacter др. ) p Посев кала на сальмонеллы p В диагностически сложных случаях - ректороманоскопия p РПГА с шигеллезным антигеном? (не входит в обязательный перечень приказа 475 и санитарных правил 2002 г. )
При получении результатов дополнительного исследования p p p Высев шигелл из кала, промывных вод – диагноз «шигеллез» А 03 При отсутствии бакподтверждения, но наличии n лейкоцитов, эритроцитов, слизи, эпителия в копрограмме n изменений при ректороманоскопии (катаральный, катаральногеморрагический, эрозивный проктосигмоидит) «бактериальная кишечная инфекция неуточненная» А 04. 9 В СП (2002 г) дословно: n бактериальная дизентерия (шигеллез) А 03: в т. ч. бактериологически подтвержденная
Сальмонеллез p p p p Короткая инкубация 12 -24 часа Эпиданамнез (пищевой - мясо, рыба, яйца) Выраженная, нередко продолжительная лихорадка и симптомы интоксикации Наличие гастрита, гастроэнтероколита с поражением слепой кишки Характерный стул – обильный, водянистый, зеленый, зловонный, пенистый Положительный симптом «сальмонеллезного треугольника» Симптомы эксикоза. Нередко ИТШ
Алгоритм обследования p При постановке диагноза «сальмонеллез» ? n n n Посев кала, промывных вод желудка, рвотных масс (крови, мочи? ) на сальмонеллы; шигеллы, другие энтеробактерии РПГА с сальмонеллезным антигеном? копрограмма
Диагностика сальмонеллеза p p При бактериологическом подтверждении – диагноз «сальмонеллез» В случае отсутствия бактериологического, либо серологического, либо клиникоэпидемиологического подтверждения клинический диагноз по МКБ-10 может соответствовать n бактериальной кишечной инфекции неуточненной n при гастритическом и гастроэнтеритическом варианте и «пищевом анамнезе» - бактериальному пищевому отравлению неуточненному)
Пищевые токсикоинфекции и интоксикации p p Пищевые токсикоинфекции и интоксикации являются следствием массивного обсеменения пищевого продукта живыми бактериями и/или вырабатываемыми ими токсинами Единственный фактор передачи – пищевой Инкубационный период, как правило, короткий Могут быть вызваны представителями пяти семейств бактерий: n n n Enterobacteriaceae (роды – Proteus, Serratia, Hafnia, Enterobacter, Citrobacter др. ) Vibrionaceae (V. parahaemoliticus) Pseudomonadaceae Streptococcaceae (протеолитические варианты стрептококков серогруппы D) Bacillaceae (роды Bacillus – B. cereus; Clostridium – C. perfringens)
Бактериальное пищевое отравление уточненное, либо неуточненное (пищевая токсикоинфекция) p Эпиданамнез (связь с приемом пищевых продуктов) p Нередко короткая инкубация (от 30 минут) p Массовый характер заболевания p Бурное кратковременное доброкачественное течение p Преобладание симптомов гастрита, гастроэнтерита
Алгоритм диагностики ПТИ Посев кала, промывных вод желудка, рвотных масс на шигеллы, сальмонеллы, другие энтеробактерии p Копрограмма p
Постановка диагноза бактериальных пищевых отравлений Исключены шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз p При выделении возбудителя учитывается количественная характеристика выделенного возбудителя и ставится диагноз, например, «Стафилококковое пищевое отравление» p При отсутствии выделения возбудителя – бактериальное пищевое отравление неуточненное p
Вирусные диареи p p p p Энтерит Субфебрилитет Катар верхних дыхательных путей Редко обезвоживание Благоприятное течение Высыпания на коже В тяжелых случаях – поражение ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит) В эпиданамнезе – контакты с больными
Алгоритм диагностика вирусных диарей Посев кала на сальмонеллы, шигеллы, УПТК p Серологические методы p Иммунофлюоресцентный метод p ПЦР - при наличии признаков генерализации, либо вторичных очагов, например, менингита p
Постановка диагноза вирусной диареи Обнаружение антигена, нуклеиновой кислоты вируса или антител к нему – диагноз, например, «аденовирусный энтерит» p При типичной клинике и невозможности подтверждения, но отсутствии патогенной флоры и УПМФ - «вирусная кишечная инфекция неуточненная» p Выписка – клиническое выздоровление p
Кишечный иерсиниоз (энтерит, вызванный Y. enterocolitica) А 04. 6 p p p p Начало с гастрита, гастроэнтерита Правосторонний колит, реже - проктосигмоидит Мезаденит Гепатоспленомегалия Артриты Экзантема Вторично-очаговые поражения Эпиданамнез (употребление неподвергшихся термической обработке салатов из овощей )
Диагностика иерсиниоза p Посев кала на патогенную и УПМФ (обязательно) p Посевы кала, крови, мочи и др. на иерсинии p РПГА с иерсиниозным антигеном p Целесообразна ПЦР
Частота ошибочных направительных диагнозов составляет 88, 5%, предварительных – 73, 3% p Наиболее часто вместо иерсиниоза врачи диагностируют лихорадку неясной этиологии, корь или краснуху, острую кишечную инфекцию (сальмонеллез, острый гастроэнтерит) p
Холера p p p Классический пример гиперсекреторной диареи Нормальная температура Признаки энтерогастропатии: n n n p p p Нет болей в животе Вначале понос, затем рвота Типичный стул Выраженный эксикоз (III – IV степени) Отсутствие признаков колита Сведения эпиданамнеза (водный путь передачи)
Тактика врача первичного звена при холере (СП 3. 1. 1086 -02) p p Госпитализация всех лиц с предварительным диагнозом «холера» Госпитализация больных с симптомами гастроэнтеропатии и выделением холерных вибрионов О 1 и О 139 Госпитализация всех лиц с тяжелым течением гастроэнтерита с обследованием на холеру Установленный предварительный диагноз холеры требует особого алгоритма поведения медицинского персонала, предусмотренного инструктивными указаниями МЗ РФ по организации противохолерных мероприятий в России.
Эшерихиозы p Диагноз требует подтверждения p Клинические формы – холероподобная, дизентериеподобная p Геморрагический колит (эшерихиоз О 157) p Тяжелое течение у детей и пожилых людей p Осложнения – гемолитико-уремический синдром p При отсутствии бакподтверждения – бактериальная кишечная инфекция неуточненная, бактериальное пищевое отравление неуточненное p В КГКИБ выделено 17 культур ЭПКП (0, 11%)
Алгоритм диагностики при наличии синдрома гастроэнтерита, гастроэнтероколита p p p Посев кала на шигеллы (обязательно) Посев кала на сальмонеллы (обязательно) Посев кала, рвотных масс на УПМФ (обязательно) РПГА с сальмонеллезным, шигелезным антигенами (вспомогательный) При предварительном диагнозе «кишечный иерсиниоз – посев кала, мочи на иерсинии, РПГА с иерсиниозным антигеном (при показаниях) исследования для подтверждение вирусной этиологии гастроэнтерита (вспомогательный)
Алгоритм диагностики при наличии симптомов колита (без гастроэнтерита) p p p Посев кала на шигеллы (обязательный) РПГА с шигеллезным антигеном (вспомогательный) Посев кала на эшерихии, УПМФ (обязательный) Микроскопия кала (для исключения протозойных, паразитарных заболеваний) Ректороманоскопия (по показаниям)
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика врача первичного звена (приказ 475 и санитарноэпидемиологические правила по профилактике кишечных инфекций СП 3. 1. 1. 1117 -02) p p Госпитализация в стационар по клиническим и эпидемиологическим показаниям Клинические показания: n n n p Эпидемиологические показания: n n p Все тяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей в возрасте до 2 -х лет; Случаи ОКИ у ослабленных, а также у отягощенным преморбидным фоном детей; Затяжная диарея Работники отдельных профессий, производств и организаций Дети и взрослые – больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа В остальных случаях лечение, как правило, проводится на дому
Целесообразность назначения стартовой антибактериальной терапии Предварительный диагноз Назначение Бактериальная кишечная инфекция неуточненная да Шигеллез? да Кишечный иерсиниоз да Бактериальное кишечное отравление неуточненное (ПТИ) нет Сальмонеллез локализованный легкое и среднетяжелое течение нет
Чувствительность возбудителей ОКИ к антибиотикам (по данным КГКИБ) препарат Salmonell a spp. % Shigella spp. % Klebsiella Pneumonia % Citrobacter Freudii % Proteus Mirabilis % 80 90 75 50 70 11 Гентамицин 71 90 80 Офлоксацин 90 90 95 50 90 60 80 37, 5 50 Цефазолин Цефтазидим 71 95 Цефотаксим 18 13 Фуразолидон 5, 1 84 Фурадонин 5, 2 84 Ципрофлоксацин 88 97 Левомицетин 85 1 Тетрациклин Канамицин 21 8
Антибактериальная терапия острой диареи (по данным литературы) Возбудитель Сальмонелла тифа и паратифов Другие сальмонеллы Кампилобактериоз Иерсиниоз Антибактериальная терапия Ципрофлоксацин (другие фторхинолоны) Амоксициллин (альтернатива 1) Ко-тримоксазол (альтернатива 2) Ципрофлоксацин(другие фторхинолоны) Амоксициллин (альтернатива 1) Ко-тримоксазол (альтернатива 2) Эритромицин Кларитромицин Доксициклин Ко-тримоксазол (альтернатива 1) Ципрофлоксацин (альтернатива 2)
Кишечные антисептики: p p p интестопан (из группы 8 -оксихинолинов) обладает антибактериальной и антипротозойной активностью; назначают по 12 таб. 3 -4 раза в день в течение 5 -7 дней; интетрикс (из группы 8 -оксихинолинов) обладает широкой антибактериальной активностью; назначают по 1 таб. 3 -4 раза в день в течение 5 -7 дней; энтеро-седив (из группы оксихинолинов, содержит дигидрострептомицин), обладает противомикробным и противопаразитарным действием; назначают по 1 таб. 3 -4 раза в день в течение 5 -7 дней;
Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная (10 -50 мл на кг массы тела в сутки) p Регидратационная p n n n Определение степени тяжести (по степени обезвоживания) Определение способа введения Определение качественного состава вводимых растворов
Пероральная регидратация и дезинтоксикация p Показания – легкое и среднетяжелое течение при отсутствии тошноты и рвоты ОРС-глюкосалан, n цитроглюкосалан, n регидрон, n гастролит, n раствор собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 л Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др. ) с целью уменьшения интоксикации. Полифепан назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день, размешав в воде. Длительность лечения - 3 -5 дней. n p
Регуляторы моторики и др. n Имодиум (гиперсекреторные диареи) n Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию ц. АМФ. Рекомендуют по 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 часов. n Атропиносодержащие препараты (реасек, лиспафен). Реасек назначают по 1 таб. 2 раза в день до еды в течение 2 -3 дней. n Индометацин (метиндол) - ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Применяется по 50 мг 3 раза в день с интервалами в 3 часа в течение 1 -2 дней.
Препараты для купирования болей в животе p Спазмолитики
Влияние Дюспаталина на двигательную активность толстого кишечника Введение мебеверина
Симптоматические средства лечения диареи p Смекта – (диоктаэдрический смектит-адсорбирующее и обволакивающее действие) p Таннакомп, Танина альбуминат - p Танин Танальбин Нитрат висмута Таннакомп Черника. Черемуха. Соплодия ольхи. Кора дуба. Гранат Альгинатол (в свечах) – природный полисахарид, вяжущее, противовоспалительное, антибактериальное, антиспастическое действие p Аттапульгит- (природный очищенный алюминиевомагниевый силикат в коллоидной форме- адсорбирующее и обволакивающее действие) p Поликарбофил кальция p p p обладающий гемостатическим, репаративным действием противовоспалительным и
Нормализация микрофлоры кишечника p Эубиотики - взвесь производственных штаммов живых мироорганизмов p Пробиотики – вещества микробного происхождения или продукты жизнедеятельности микробов, оптимизирующие микроэкологический статус кишечника p Пребиотики – вещества, оптимизирующие состояние кишечного микробиоценоза за счет избирательной стимуляции эндогенной микрофлоры, которая обладает наибольшей комплиментарностью к рецепторам слизистой оболочки кишечника у данного индивидуума
Показания к назначению биопрепаратов Инвазивные ОКЗ (с симптомами колита) p Любые ОКЗ, в лечении которых применялись антибактериальные препараты p Затяжные ОКЗ p Дисбактериоз при ОКЗ p Фоновые заболевания ЖКТ p Пожилые пациенты и дети p