ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Профессор Симованьян Эмма Никитична г. Ростов-на-Дону
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это острые инфекционные заболевания с энтеральным механизмом заражения, сопровождающиеся поражением слизистой оболочки желудочнокишечного тракта с формированием диарейного и общеинфекционного синдромов.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Рост заболеваемости кишечными инфекциями, в т. ч. Ротавирусной и УПИ Полиморфизм этиологических факторов Частое развитие смешанных инфекций (до 80%) Увеличение тяжёлых форм заболевания преимущественно у детей раннего возраста из групп риска Неблагоприятные исходы
Группы риска у больных ОКИ Отягощенный акушерский анамнез, болезни матери; Ранний возраст (до 60 -70%) Искусственное вскармливание (70%) Перинатальное поражение центральной нервной системы Аномалии развития (40%) Внутриутробные инфекции (до 60%) Повторные эпизоды ОКИ в анамнезе (45%) Аллергический фенотип (35%) Гипотрофия (20%)
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Кишечные патогены: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, иерсинии, кампилобатерии, холерный вибрион. Условно-патогенные микроорганизмы: клебсиеллы, протей, кишечная палочка, стафилококки, цитробактер, клостридии, эрвинии, энтеробактер, провиденции и др. Вирусы: рота-, энтеро-, адено-, астро-, тора-, калицивирусы, вирусы группы Норфолка, цитомегаловирусы. Простейшие: амебы, криптоспоридии, шистосомы и др. Микст-инфекция: сочетание энтеробактерий с энтеробактериями или вирусами, простейшими
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Адгезия Токсины: - энтеротоксины: термостабильный, термолабильный - эндотоксины Ферменты патогенности: - протеазы - нейроминидазы - гиалуронидазы - нуклеазы (ДНКаза и РНКаза) - гемолизины Ферменты антиоксидантной системы защиты (каталаза, СОД, пероксидаза и др. ) Факторы, обеспечивающие защиту от фагоцитоза: - капсула - экстрацеллюлярная слизь Факторы, обеспечивающие лекарственную устойчивость и устойчивость к физико-химическому воздействию
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ ОКИ 1. Синдром « водянистой » диареи ( секреторная, осмотическая ) 2. Синдром инвазивной диареи
Этапы патогенеза ОКИ Внедрение возбудителя и повреждение клеток -мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммуннокомпетентные клетки) Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания Иммунный ответ в слизистую ЖКТ и воспаление Осложнения-бактериальные, аллергические, хирургические Исходы заболевания.
ВОЗБУДИТЕЛИ И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ ТИП ДИАРЕИ И ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНЫЙ Шигеллы, Синдром сальмонеллы, нейротоксикоза эшерихии(ЭИЭ, ЭГЭ), Синдром УПМ (иерсинии, дегидратации кампилобактер, Инфекционнопротей и др. ) токсический шок Токсикосептический синдром Гемолитикоуремический Шигеллы, синдром сальмонеллы, эшерихии (ЭГЭ), УПМ Шигелла Григорьева. Шига, сальмонеллы, иерсинии Гастрит Энтерит Гастроэнтерит Колит Энтероколит Гастроэнтероколит Дистальный колит « Гемоклит» КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПАТОГЕНЕЗ ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ ЭНТЕРОБАКТЕРИИ ПРОДУКЦИЯ ФАКТОРОВ ПАТОГЕННОСТИ АДГЕЗИЯ, КОЛОНИЗАЦИЯ, ИНВАЗИЯ АКТИВАЦИЯ ФАГОЦИТОЗА АКТИВАЦИЯ Т-ЛИМФОЦИТОВ Тh 1 Th 0 Th 2 IL-4, IL-5 IL-2 гамма-ИФ ИДС –Тх, сниж. CD 4 , увел. CD 8 Активация В-лимфоцитов Ig. E Аллергия Нарушение синтеза SIg. A, M, G Повышение ЦИК Воспаление Нарушение функции ЖКТ и гомеостаза
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ 1. Лихорадка 2. Синдром инвазивной диареи 3. При хирургической патологии – резкие боли в животе, дефанс, инвагинат, кишечное кровотечение и др. 4. Внекишечные проявления: Гепатит, панкреатит, мезаденит, экзантема – при кампилобактериозе Экзантема, гепатомегалия, желтуха, боли в суставах – при псевдотуберкулёзе Тромбоцитопеническая пурпура, ГУС – при ЭГЭ и др.
ВОЗБУДИТЕЛИ И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ ТИП ДИАРЕИ И ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Секреторный: «водянистая» диарея без явлений метеоризма Энтерит Гастроэнтерит ВОЗБУДИТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Холерный вибрион, Эшерихии (ЭТЭ, ЭПЭ), Сальмонеллы, УПМ ( клебсиеллы, протей и др. ) Синдром дегидратации
ПАТОГЕНЕЗ СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ ЭНТЕРОБАКТЕРИИ ПРОДУКЦИЯ ФАКТОРОВ ПАТОГЕННОСТИ СТИМУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА ЭНТЕРОТОКСИНОВ АКТИВАЦИЯ АДЕНИЛАТЦИКЛАЗЫ ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ц-АМФ Активация синтеза ПГ Дискинезия ЖКТ Активация К+, Na+ - АТФ-азы Гиперсекреция энтероцитов Нарушение всасывания воды и электролитов Диарея без метеоризма Нарушение функции ЖКТ и гомеостаза
ВОЗБУДИТЕЛИ И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ ТИП ДИАРЕИ И ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ВОЗБУДИТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Осмотический: «водянистая» диарея с явлениями метеоризма Рота-, энтеро-, астро-, торавирусы, герпесвирусы и др. Синдром дегидратации Энтерит Гастроэнтерит
Схема строения вируса Электронограмма вируса Enterovirus Репликация вируса
ПАТОГЕНЕЗ ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ ВИРУСЫ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНТЕРОЦИТОВ Нарушение мембранного пищеварения Нарушение полостного пищеварения Дисахаридазная (лактазная) недостаточность Бактериальное брожение Водянистая диарея с метеоризмом Нарушение функции ЖКТ и гомеостаза
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА «ВОДЯНИСТОЙ» ДИАРЕИ 1. Лихорадка 2. Метеоризм (ротавирусная инфекция) 3. Характер испражнений Водянистый, цвета «охры» – ЭПЭ Водянистый, беловатый ( «рисовый отвар» ) – ЭТЭ, клостридиоз, холера Водянистый, цвета «болотной тины» – сальмонеллёз Водянистый, жёлто-зелёного цвета + метеоризм + катар ВДП – ротавирусная инфекция
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА (инвазивная диарея) Острое начало заболевания. Повышение температуры тела до 38 -390 С, Симптомы интоксикация от умеренно легких до тяжелых (5 -10 дней. ) Повторная рвота, превышающая по частоте эпизоды испражнений Стул обильный, жидкий, цвета «болотной тины» (энтерит). Появление примесей слизи, крови (колит). Увеличение печени и селезенки Локализованные формы: - гастрит, энтерит, коли Генерализованные формы: -тифоподобная, септическая, менингоэнцефалитическая. Частые осложнения – бактериальные, хирургические. Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Брюшной тиф Язвенное поражение слизистой оболочки тонкой кишки Некротические изменения пейеровых бляшек. Флегмонозный аппендицит
Брюшной тиф Тифозный язык: Язык утолщен, густо обложен налетом, края и конец языка гиперемированы, свободны от налета
ОПОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ШИГЕЛЛЕЗА ( инвазивная диарея) 1. Острое начало 2. Фебрильная лихорадка и интоксикация (1 -3 дня). 3. Симптоматика дистального колита: Схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области Частые императивные позывы Тенезмы Стул по типу "ректального плевка" (скудный с примесью слизи и прожилок крови) Спазмированная, болезненная сигмовидная кишка. Сфинктерит, зияние и податливость ануса.
ОПОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ШИГЕЛЛЛЁЗА 1. Дети из групп риска: 2. Течение– непрерывное, рецидивирующее (длительность диарейного синдрома более 3 -4 мес. ) 3. Опорный клинический синдром – дистальный колит 4. Внекишечные проявления – астеновегетативный синдром, гипотрофия, полигиповитаминоз, недостаточность всех микроэлементов, анемия 5. Осложнения – вторичные ИДС, аллергозы, дисбактериоз кишечника, выпадение слизистой прямой кишки 6. ОАК – анемия, лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез/нейтропения, повышение СОЭ. 7. Копрограмма – нарушение пищеварения 8. Нарушение факторов врожденной резистентности, клеточного и гуморального иммунного ответа, частые вирусные и бактериальные инфекции 9. Ректороманоскопия – катаральный, катарально-фолликулярный, эрозивно-язвенный, атрофический проктосигмоидит
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗА (инвазивная диарея) 1. Эпидемические данные: - источник инфекции – грызуны - механизм передачи – фекально-оральный - пути: вода, термически необработанные овощи, контакт с грызунами 2. Острое начало заболевания 3. Лихорадка, симптомы интоксикации до 2 -3 и более недель 4. Инвазивная диарея 5. Внекишечные проявления: Экзантема: мелкоточечная, пятнисто-папулезная, узловатая эритема; локализация – сгибательная поверхность конечностей, туловище; симптомы "перчаток", "носков", "капюшона". 6. Частые осложнения – нейротоксикоз, ИТШ, ДВС-синдром, СПОН и др.
Внекишечные проявления при Псевдотуберкулезе 1. Крупнопятнистая сыпь при иерсиниозе. на голенях. 2. Псевдотуберкулез. крупнопластинчатое шелушение на кистях рук, отчетливо видны элементы чешуек
ЭШЕРИХИОЗЫ Группы эшерихий 1. Энтеропатогенные эшерихии (ЭПКП) секреторная 2. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТКП) диарея 3. Энтероинвазивные эшерихии (ЭИКП) инвазивная 4. Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГКП) диарея Факторы патогенности эшерихий Продукция энтеротоксина – ЭТКП, ЭПКП Продукция вероцитотоксина – ЭГКП Инвазия в эпителий кишечника – ЭИКП, ЭГКП
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭШЕРИХИОЗА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОПАТОГЕННЫМИ ШТАММАМИ (секреторная диарея) - Чаще болеют дети раннего возраста и из групп риска - Начало заболевания - постепенное - Температура тела субфебрильная с постепенным повышением к 3 -5 дню болезни, волнообразный характер лихорадки - Симптомы интоксикации постепенно нарастают. - Рвота и срыгивания - нечастые, упорные. - Стул жидкий, водянистый, обильный, часто ярко-желтого цвета с белыми комочками ("охра", "рубленое яйцо"). Кратность стула постепенно нарастает. - Вздутие живота, парез кишечника (без метеоризма) - Быстрое нарастание обезвоживания по гипотоническому типу - Возможно затяжное течение, волнообразное течение - У детей – сепсис, септикопиемия
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭШЕРИХИОЗА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫМИ ШТАММАМИ (секреторная диарея) Регистрируется у детей старшего возраста и взрослых Острое начало. Температура тела – нормальная. Симптомы интоксикации незначительные или отсутствуют. Рвота повторная. Урчание по ходу кишечника. Стул частый, обильный, водянистый Быстрое развитие обезвоживания
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭШЕРИХИОЗА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОИНВАЗИВНЫМИ ШТАММАМИ (инвазивная диарея) Регистрируется во всех возрастных группах. Острое начало заболевания. Кратковременное (1 -3 дня) повышение температуры тела до 37, 5 -380 С. Умеренная интоксикация в течение 1 -3 дней. Стул частый, жидкий, может быть необильным, с примесями слизи, реже ― с прожилками крови. Могут быть слабо выраженными симптомы дистального колита. Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭШЕРИХИОЗА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ ШТАММАМИ (инвазивная диарея) Характерный эпидемический анамнез. Острое начало заболевания. Постепенное повышение температуры тела и усиление симптомов интоксикации к 2 -3 дню болезни. Развитие дисфункции кишечника по типу энтероколита (гемоколита). Нередкое развитие острой почечной недостаточности, гемолитико-уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛЕРЫ Этиология – холерный вибрион (классический, Эль-Тор) Пребывание в эндемичном регионе (Азия, Африка) Острое начало, температура тела нормальная Интоксикация незначительная или отсутствует Многократный, жидкий, водянистый, обильный стул без патологических примесей и запаха по типу «рисового отвара» (мутная белая жидкость с хлопьями) Рвота повторная, появляется через несколько часов после начала диареи Боли в животе отсутствуют, живот втянут Быстрое развитие эксикоза, холерного алгида, метаболических расстройств, судорог Бактериологическое обследование, серологические методы (РА, ИФА), экспресс-диагностика
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫМИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ, С ЭНДОГЕННЫМ ПУТЕМ ИНФИЦИРОВАНИЯ Указание в анамнезе на лечение антибиотиками, тяжелая фоновая патология, ИДС Постепенное начало заболевания Инвазивная диарея, постепенно нарастает Усиление симптомов интоксикации Гепатоспленомегалия Выделение из кала УПМ (более 105 КОЕ / мл) Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ Торпидность к проводимой терапии
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫМИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ, С ЭКЗОГЕННЫМ ПУТЕМ ИНФИЦИРОВАНИЯ (инвазивная диарея) Эпидемический анамнез ― употребление длительно и неправильно хранившихся продуктов, наличие гнойного мастита у матери. Острое начало заболевания после предельно короткого инкубационного периода. Повышение температуры тела до 38 -390 С, резкое ухудшение состояния больного. Боли в живете с преимущественной локализацией в эпигастрии. Повторная рвота, тошнота. Стул жидкий энтеритического или колитического характера. Быстрая положительная динамика на фоне терапии. Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ. Выделение из рвотных масс, промывных вод, остатков пищи, кала УПМ.
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КЛОСТРИДИОЗОВ Употребление колбасных, молочных изделий, прием АБ (клиндамицин, ампициллин, ЦС, аминогликозиды), пребывание в стационаре, тяжелая фоновая патология Острое начало, лихорадка, интоксикация Рвота С-мы энтерита, энтероколита, дистального колита Стул зеленоватого цвета, с гнилостным запахом Возможно развитие некротического, псевдомембранозного колита, кишечного кровотечения, перфорация кишечника, перитонит Развитие сепсиса, нейротоксикоза, токсикоэксикоза, ИТШ ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ Бактериологическое обследование, ПЦР и ИФА копрофильтрата, определение токсинов А и В клостридий в копрофильтрате
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВИРУСНЫХ ДИАРЕЙ (РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ) (осмотическая диарея) Чаще регистрируются в зимнее время года (60 -70%) Острое начало заболевания. Повышение температуры тела до 380 С, кратковременное. Симптомы интоксикации умеренные или отсутствуют. Повторная рвота 1 -2 дня. Жидкий стул, водянистый, обильный, пенистый, без патологических примесей. Урчание по ходу кишечника, вздутие живота ( метеоризм ). Быстрое развитие обезвоживания Скудные катаральные симптомы у 25% детей Обнаружение АГ ротавируса в кале (ПЦР) и ротатест – обнаружение специфических АГ или АТ в нарастающем титре
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ДИАРЕИ (секреторная или секреторно-инвазивная) Группы риска – отягощенный герпетический анамнез, акушерский анамнез у матери, патология течения беременности и родов, клиника TORCH-синдрома при рождении, полиорганная патология в постнатальном периоде, ИДС. Острое или постепенное начало заболевания. Постепенное усиление лихорадки, симптомов интоксикации. Диарея секреторного, затем инвазивно-секреторного характера. При ЦМВ-энтероколите – формирование язвенного процесса, возможна перфорация кишечника с развитием перитонита. Частое формирование вирусно-бактериально-грибковой микстинфекции Внекишечные проявления герпесвирусных инфекций – лимфаденопатия, метаболический, цитопенический синдромы (анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения), гепатоспленомегалия, гепатит, энцефалит, нефрит, кардит, панкреатит, сиалоаденит и др. Маркеры герпесвирусов методами ИФА, ПЦР в крови и копрофильтрате.
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНЫХ МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ 1. Группы риска: Дети раннего возраста. Отягощенный акушерский анамнез, ВУИ, ИДС. Фоновые состояния (гипотрофия, рахит, экссудативный диатез), ранний перевод на искусственное вскармливание. Фоновая патология ЖКТ. Дети из групп социального риска. Пребывание в стационаре. 2. Тяжелое продолжительное течение заболевания. Преобладание тяжелых и агравированных форм. Длительная волнообразная лихорадка фебрильного характера и симптомы интоксикации. Длительная волнообразная диарея инвазивно-осмотического или инвазивно-секреторного характера. Частое развитие токсико-эксикоза, нейротоксикоза, ИТШ. Частое развитие осложнений. Частое развитие затяжных и хронических форм.
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНЫХ МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ (продолжение) 3. Неблагоприятные исходы – летальный исход, формирование хронической патологии ЖКТ, дисбактериоза кишечника, панкреатопатии, аллергоэнтеропатии, ИДС и др. 4. Лабораторные показатели ОАК – анемия, колебания показателей гемограммы. Копрограмма – поризнаки поражения различных отделов ЖКТ. Иммунограмма – нарушение факторов врожденной резистентности, клеточного и гуморального иммунного ответа. Результаты лабораторной верификации диагноза микст-инфекции.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОКИ 1. ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ 2. КЛИНИЧЕСКИЕ 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ
ЭТАПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОКИ Выделение ведущего синдрома – синдрома диареи Определение характера диарейного синдрома – секреторная, инвазивная, осмотическая, смешанная Определение перечня заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи Выделение круга наиболее часто встречающихся и представляющих угрозу для больного заболеваний с учётом ведущего синдрома Определение дифференциально-диагностических признаков, характерных для каждого из них Составление « алгоритма » дифференциальной диагностики Оформление диагнозов – предварительного и окончательного
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ИНВАЗИВНОЙ ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННЫЕ Энтероколитические формы шигеллёза, сальмонеллёз ЭГЭ, ЭИЭ Кампилобактериоз Иерсиниоз, псевдотуберкулёз Протоозы (амёбиаз) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Хирургические заболевания о. аппендицит, инвагинация Дисбактериоз кишечника Болезнь Крона НЯК Капилляротоксикоз Опухоли кишечника
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ «ВОДЯНИСТОЙ» ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Вирусные инфекции Эшерихиозы ЭПЭ, ЭТЭ Энтеритические формы сальмонеллёза, шигеллёза, УПИ Холера Криптоспоридиоз Паразитозы (лямблиоз) Синдром мальабсорбции (целиакия и др. ) Пищевой аллергоз Простая диспепсия Дисбактериоз кишечника
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА До верификации диагноза: Острый гастроэнтероколит инфекционный неуточнённой этиологии ( инвазивно-осмотическая диарея) После верификации диагноза: 1. Острый шигеллёз Флекснера типичная, тяжёлая форма ( гастроэнтероколитическая ) 2. Ротавирусная инфекция типичная, тяжёлая форма
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА - Бактериологический метод: посев испражнений 3 -х кратно на кишечную группу - Серологические методы: ротатест с определением АГ или АТ + ПЦР диагностика - РНГА с соответствующими диагностикумами в парных сыворотках - ИФА на оппортунистические инфекции (по показаниям)
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР БОЛЬНЫХ ОКИ Тяжёлые формы ОКИ Осложнения (пневмония, отит и др. ) Дети грудного возраста, « группы риска » Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 -х суток
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОКИ ОБЩИЕ: Инфекционный токсикоз 2 - 3 степени Эксикоз 2 - 3 степени Бактериальные осложнения ( пневмония, панкреатит и др. ) МЕСТНЫЕ: Частота стула более 10 - 12 раз в сутки Большое количество слизи и крови
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОКИ Лечебное питание Этиотропное лечение Патогенетическое лечение Симптоматическое лечение Посиндромное лечение Лечение в периоде реконвалесценции
ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ОКИ Уменьшение объёма пищи при лёгких формах – на 15 -20% при среднетяжёлых и тяжёлых формах – на 30 -70% Увеличение кратности приёма пищи до 6 -10 раз Постепенное увеличение объёма и кратности приёма пищи Обильное питьё Водно-чайная пауза не используется!
СХЕМА ДОЗИРОВАННОГО КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОКИ 1 -й этап – по 20 -30 мл сцеженного грудного молока или адаптированной смеси через 2 часа, 10 раз в день ( сут объём 200 -300 мл) 2 -й этап – по 50 мл через 2 часа, 10 раз в день (сут. объём 500 мл ) 3 -й этап – по 70 мл через 2 часа, 10 раз в день (сут. объём 700 мл) 4 -й этап – по 100 мл через 3 часа, 7 раз в день (сут. объём 700 мл ) + прикорм 30 мл 5 -й этап – по 120 мл через 3 часа, 7 раз в день (сут. объём 840 мл ) + увеличение объёма прикорма 6 -й этап – по 150 мл через 3, 5 часа, 6 раз в день (сут. объём 900 мл) + увеличение объёма прикорма
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ С УЧЕТОМ ТИПА ДИАРЕИ ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ ( ВИРУСНАЯ ) Низколактозные смеси Смеси на основе изолятов соевого белка Смеси на основе гидролизатов сывороточного белка Ферменты с высокой амилолитической активностью с первого дня болезни ИНВАЗИВНАЯ ДИАРЕЯ Гидролизованные смеси Смеси со сниженным количеством лактозы и пребиотиками Продукты, обогащённые белком (творог, мясо, соевые смеси) Пробиотические продукты Ферменты с высокой амилолитической активностью с 3 -4 дня болезни
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ 1. Препараты альтернативные антибиотикам: пробиотики+ энтеросорбенты + иммунопрепараты 2. Антибиотики « стартовые » : аминопенициллины внутрь, аминогликозиды 1 поколения, цефалоспорины 2 поколения 3. Антибиотики « резерва » : аминогликозиды 2 -3 поколения, цефалоспорины 3 поколения, имипенемы, фторхинолоны 4. Химиопрепараты: нитрофураны, налидиксовая кислота, комбинированные препараты
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ, «АЛЬТЕРНАТИВНАЯ» АНТИБИОТИКАМ, ПРИ ОКИ У ДЕТЕЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Пробиотики: Бифиформ (капсулы) Бифиформ – « Малыш » , «Беби» Бифидумбактерин-форте Бион-3 Аципол Линекс Энтерол Лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые формы ОКИ независимо от этиологии и типа диареи в сочетании с антибиотиками, энтеросорбентами, иммунопрепаратами Курс лечения: 7 -10 дней Энтеросорбенты: Полисорб Смекта Фильтрум Энтеросгель Фосфалюгель Неосмектин и др. Все виды диареи, в ранние сроки заболевания Курс лечения: 5 -10 дней
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ «СТАРТОВОЙ» ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОКИ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Нитрофураны: • энтерофурил • эрцефурил • макмирор 2. Налидиксовая кислота: • неграм • невиграмон 3. Производные 8 -оксихинолина: • интестопан 4. Комбинированные препараты: • интетрикс • энтерол 5. Метронидазол (при клостридиозе) При легких, стертых формах в качестве монотерапии В сочетании с антибиотиками при тяжелых формах При повторном бактериовыделении При дисбактериозе кишечника в качестве деконтаминационного средства Курс лечения: 5 -7 дней
« СТАРТОВЫЕ » АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОКИ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ПЕРЕЧЕНЬ 1. Аминопенициллины ( внутрь): • амоксиклав; • амоксициллин. 2. Аминогликозиды 1 поколения (внутрь): • канамицин; • гентамицин. 3. Цефалоспорины 1 -2 -го поколения (внутрь): • цефураксим; • цефалексин и др. ПОКАЗАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Среднетяжелые и тяжелые формы инвазивной, инвазивносекреторной диарей. Отсутствие эффекта от проводимой терапии «альтернативной» антибиотикам в течение 2 -3 суток. Курс лечения: 5 -7 дней.
АНТИБИОТИКИ «РЕЗЕРВА» ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОКИ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Аминогликозиды 2 -3 поколения: • нетилмицин; • амикацин. 2. Цефалоспорины 3 -4 поколения: • максипим; • цефтриаксон и др. 3. Карбопенемы: • тиенам; • меропенем. 4. Рифампицин, альфа-нормикс. 5. Фторхинолоны 6. Ванкомицин (при клостридиозе) Тяжелые формы ОКИ бактериальной этиологии. Отсутствие эффекта в течение 23 -х дней лечения "стартовыми" антибиотиками. Генерализация процесса и развитие септических форм ОКИ. Путь введения – парентеральный. Курс лечения: 5 -7 дней.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ЛЁГКИХ, СРЕДНЕТЯЖЁЛЫХ ФОРМ ОКИ СХЕМА № 1 Химиопрепараты «стартовой» монотерапии Отсутствие эффекта в течение 2 -3 дней СХЕМА № 2 «Стартовые» антибиотики Отсутствие эффекта в течение 2 -3 дней СХЕМА № 3 Антибиотики «резерва»
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМЫ ОКИ ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА СХЕМА № 4 Антибиотики «Стартовые» + Иммунопрепараты ( Кипферон и др. ), Энтеросорбенты, пробиотики Отсутствие эффекта Генерализованная и септическая формы СХЕМА № 5 Антибиотики « резерва »
ИММУНОТЕРАПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИММУНОПРЕПАРАТЫ Группы препаратов и их перечень Иммуноглобулины: Покакзания В качестве "альтернативной" антибиотикам "стартовой" терапии КИП (внутрь) независимо от этиологии и типа КИПферон (свечи) диареи в сочетании с пробиотиками, Интерфероны: энтеросорбентами, кишечными виферон (свечи) антисептиками; реаферон -ЕС- липинт (внутрь) Осложненные формы ОКИ в Индукторы ИФН-α, ИФН-γ: сочетании со "стартовыми" антибиотиками или антибиотиками циклоферон (внутрь или в/м) "резерва"; анаферон (внутрь) Легкие, атипичные формы, амиксин (внутрь) длительное бактериовыделение; Противовоспалительные и Отягощенный преморбидный фон иммунокорригирующие препараты: (ИДС, хронические рецедивирующие изопринозин (инозин, пранобекс) внутрь заболевания и др); арбидол – лэнс (внутрь) Иммунокорригирующие препараты (по Дисбактериоз кишечника, особенно II-III ст. показаниям): тималин (в/м) полиоксидоний (в/м, ректально, местно) ликопид (внутрь)
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИММУНОПРЕПАРАТЫ: БАКТЕРИОФАГИ И ИММУНОГЛОБУЛИНЫ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ПОКАЗАНИЯ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Дизентирийный поливалентный бактериофаг Шигеллы Зонне и Флекснера Сальмонеллёзный поливалентный бактериофаг Различные серовары сальмонелл Колипротейный бактериофаг Эшерихии, протеи Стафилококковый бактериофаг, противостафи-лококковый донорский иммуноглобулин Разные виды стафилококков Интестибактериофаг Шигеллы, сальмонеллы, протей, стафило-, энтерококки, синегнойная палочка При монтерапии лёгких, стёртых, атипичных форм ОКИ, в том числе бактериовыделителей; В сочетании с другими антибактериальными препаратами у больных со среднетяжёлыми формами в остром периоде заболевания; Для проведения второго курса этиотропной терапии после отмены предыдущего курса антибиотико- или химиотерапии для лечения дисбактериоза кишечника Курс лечения: 5 -7 дней. Пиобактериофаг УПМ, эшерихии, стрептококки, клебсиеллы, синегнойная палочка Клебсиелёзный поливалент-ный бактериофаг Фильтрат фаголизатов клебсиелл озены, риносклеромы, пневмонии Иерсиниозный поливалентный бактериофаг Иерсинии энтнроколитическая и псевдотуберкулезис Лактоглобулины направленного действия Сальмонеллы, шигеллы, УПФ
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ВИРУСНЫХ ОКИ Инозин пранобекс – 3 -7 дней Препараты рекомбинантного альфа 2 - ИФ Индукторы ИФ ( арбидол, циклоферон, анаферон) При тяжёлых формах сочетание инозин пранобекс + препараты ИФ , далее поддерживающая терапия – инозин пранобекс + индукторы ИФ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ 1. Регидратационная терапия 2. Иммунотерапия: в/в иммуноглобулины, полиоксидоний, ронколейкин 3. Антиоксиданты: мексидол и др. 4. Гепатопротекторы: хофитол, галстена 5. Ферменты 6. Витамины: витаминно-минеральные комплексы 7. Фитопрепараты
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОРЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНИЯ ОР: Начальные проявления ОКИ Обезвоживание 1 -2 степени ОР наиболее эффективна с первых часов от начала заболевания 1 этап – 6 часов Ориентировочный объём при эксикозе 1 степени – 50 мл /кг при эксикозе 2 степени – 60 -90 мл/ кг РАСЧЁТ ЖИДКОСТИ: Объём ( мл/кг/час) = ( М*Р*10 )/6, где М- масса тела; Р-дефицит массы тела 2 этап ( поддерживающая терапия ) – 18 часов Объём определяется с учётом текущих патологических потерь. Ориентировочный объём 80 -100 мл/кг
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Церукал, риабал КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Дюспаталин, бускопан, но-шпа, спазмомен 40 и др. КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА «пеногасители» - эспумизан, юниэнзим АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лоперамид при осмотической, секреторной диареях
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. Протеолитические ферменты: абомин, пепсин 2. Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической активностью: креон 25000, мезим форте 3. Панкреатические ферменты с низкой амилолитической активностью: панкреатин, креон 10000 4. Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи: фестал, энзистал
СТАНДАРТ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОКИ 1. Диспансерное наблюдение – 1 -3 мес. 2. Лечебное питание 3. Иммунотерапия: препараты ИФ ( КИП, КИПферон, виферон), индукторы ИФ (анаферон, амиксин, циклоферон, неовир) 4. Пробиотики (бифиформ, линекс, бактисубтил, аципол, бион-3), затем пребиотики (нормазе, эубикор, хилак-форте) 5. Поливитамины (мультитабс, сана-сол, триавит) 6. Ферментотерапия ( креон, мезим-форте, юниэнзим, панкреатин) – по показаниям 7. Специфические бактериофаги 1 -2 курса (по показаниям) 8. Гепатопротекторы (хофитол, галстена) – по показаниям 9. Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин, кавинтон и др. ) – по показаниям 10. ФТЛ ( электрофорез, массаж) 11. Фитотерапия
ИСХОДЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Полное выздоровление Выздоровление с остаточными явлениями: вторичная ферментопатия дисбактериоз кишечника аллергоэнтеропатия вторичный иммунодефицит повторное бактериовыделение Осложнения ( специфические и неспецифические, ранние и поздние ) Летальный исход Формирование затяжных и хронических вариантов заболевания
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней
ОКИ 09-14.ppt