ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ УДЕТЕЙ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА Доцент Т

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ УДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА Доцент Т. П. Бында

Острые кишечные инфекции (ОКИ) n группа инфекционных заболеваний разной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной), которая характеризуется фекально-оральным путем передачи и преимущественным поражением пищеварительного тракта.

По данным ВОЗ В мире ежегодно регистрируется от 68, 4 до 275 млн. диарейных заболеваний

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ n В структуре детской смертности от инфекционных причин в странах СНГ удельный вес ОКИ превышает 30 -50%.

Ежегодно во всем мире Ротавирус является причиной острой диареи в одной трети случаев 1 Заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом у младенцев и маленьких детей не отличается в развитых и развивающихся странах 1 Развитые страны Развивающиеся страны Паразиты Не установлено Ротавирус Другие бактерии Эшерихия коли Бактерия Астровирус Калицивирус 1 Parashar Аденовирус Астровирус UD et al, Emerg Infect Dis 1998; 4(4): 561– 570 Figure: Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3 rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996: 1659 Калицивирус

Выводы: ротавирусная инфекция – «демократическая болезнь» В целом, до достижения пятилетнего возраста более чем 95% детей страдают от ротавирусной инфекции 1 В развивающемся мире … …Ротавирусная Диарея и Рвота каждую минуту убивает ребенка 2 1 Parashar et al. Emerg Infect Dis 1998; 4: 561 -570 2 Calculated from Parashar et al. Emerg Infect Dis 2006; 12(2): 304 -306

Классификация ВОЗ Все диарейные заболевания делятся на инфекционные и неинфекционные В свою очередь, инфекционные диареи подразделяются: n инвазивные (воспалительные, кровянистые) n секреторные (не воспалительные, водянистые).

Инвазивные диареи n Shigella, Salmonella, n Энтероинвазивные и энтерогеморрагические Е. coli, n Yersinia enterocolitica, n Campylobacter, Clostridium, n Staphylococcus и некоторые другие энтеробактерии. n Giardia Lamblia и Entmoeba Histolytica.

Секреторные диареи Вирусы (Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norfolkvirus, Coronavirus, Reovirus, Calicivirus, вирус Бреда) Бактерии, которые выделяют энтеротоксин: n Vibrio Cholere, n Энтеропатогенные, энтеротоксигенные и энтероагрегативные E. coli. Грибы: Cryptosporidium, Microsporidia. Простейшие: Balantidium coli, Isospora.

При иммунодефицитных состояниях Cytomegalovirus hominis n Mycobacterium avium complex n Coccidiodes immitis и др. n

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ за “пусковым” механизмом и патогенезом развития диареи Осмотический тип диареи: § дисахаридная недостаточность; § бродильный процесс; § дегидратация за счёт нарушения всасывания воды и электролитов Ротавирусы пенетрируют и розмножаются в энтероцитах. Инфицированные клетки десквамируются и удаляются Секреторный Инвазивный тип диареи: § гиперсекреция воды и § восспалительный электролитов з а счёт процесс в любом продукции патогенами отделе ЖКТ и энтеротоксина эндотоксикоз Эшерихии фиксируются на слизистой и секретируется токсин, который проникает в энтероцит, стимулируючи секрецию Инвазивные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер) пенетрируют в клетки, вызывая деструкцию слизистой

ПАТОГЕНЕЗ ДИАРЕИ ПРИ ОКИ 1. Экссудативный или воспалительный n Инвазия возбудителя в стенку кишечника → воспаление → повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление его моторики.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ „И Н В А З И В Н О Г О” Т И П А • Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса: Шигеллы и эшерихии проникают в эпителий кишечника там происходит их внутриэпителиальное размножение, и развитие резко выраженного воспаления Сальмонеллы проникают через эпителий, вызывая воспалительный процесс слизистой оболочки, размножаются в собственной пластинке и в макрофагах, и с током крови попадают в разные органы (легкие, печень, селезенку и мозг). Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате: ü усиленной перистальтики и быстрой эвакуации химуса; ü гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушения пищеварения (белков и углеводов).

Схема патогенеза и пусковые механизмы острых кишечных инфекций „инвазивного” типа АДГЕЗИЯ И КОЛОНИЗАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ ПРОДУКЦИЯ ТОКСИНОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В КИШЕЧНИКЕ ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ ЭНДОТОКСИКОЗ-ТОКСЕМИЯ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ (Д Е Г И Д Р А Т А Ц И Я) НЕЙРОТОКСИКОЗ ИТШ ДВС-синдром ГУС ИНВАЗИЯ В ЭПИТЕЛИОЦИТЫ, В КРОВЬ БАКТЕРИЕМИЯ Токсикосептический синдром (СЕПСИС)

Секреторный механизм n Под действием энтеротоксинов в мембране энтероцита происходит активация фермента аденилатциклазы, которая при участии АТФ способствует синтезу циклических нуклеотидов (ц. АМФ и ц. ГМФ), что обусловливает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливают секрецию воды и электролитов в полость кишечника. n Типичными представителями являются возбудители, которые выделяют энтеротоксин (холера и энтеротоксигенные эшерихиозы).

ПАТОГЕНЕЗ РОТАВИРУСНОЙ ДИАРЕИ n вторичная дисахаридазная недостаточность, главным образом лактазная, которая приводит к накоплению нерасщепленных углеводов и повышению осмотического давления в просвете кишечника.

Патогенез Адгезия Ротавирусов к эпителию ЖКТ (слизистая тонкого кишечника ) Вирусный энтеротоксин Атрофия ворсинчатого эпителия Уменьшение абсорбции Потеря воды и электролитов Активация кишечной нервной системы ДИАРЕЯ РВОТА *Rotavirus infection in an animal model of infection. Photographs are from an experimentally infected calf. Reproduced with permission from Zuckerman et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2 nd ed. London: John Wiley & Sons; 1990: 182. Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK. Lundgren et al. Science 2000; 287: 491 -494; Boshnizen et al, J Virol 2004; 78: 10045 -53

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНЫХ ДИАРЕЙ Salmonella > 2000 cероваров В Украине зарегестрировано > 500 cероваров А, В, С, Д, Е, F – группы В C E D у 80 – 90 % с л у ч а я х (S. typhimurium) (S. infantis, S. virhov) ( S. london) (S. enteritidis)

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНЫХ ДИАРЕЙ S a l m o n e l l a S. typhimurium S. enteritidis С 2001 года существуют такие типы: S. blegdam S. yava S. agava

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНЫХ ДИАРЕЙ Sh. Igella 4 подгруппы: А, В, С, Д А В C D (Sh. Dysenterіae) (Sh. flexneri) (Sh. boydi) (Sh. sonnei)

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНВАЗИВНЫХ ДИАРЕЙ Escher. Ich. Ia colі Классификация ВООЗ (1981): Э н т е р о п а т о г е н н ы е (ЭПЕ) ( О 111, О 55, О 44, О 127, О 128) Э н т е р о и н в а з и в н н ы е (ЭИЕ) (О 25, О 124, О 151, О 144) Э н т е р о т о к с и г е н н ы е (ЭТЕ) (О 8, О 6, О 75, О 115) Э н т е р о г е м о р а г и ч н ы е (ЭГЕ) (О 157, О 159)

Источники острых кишечных инфекций Сальмонеллёз Шигеллёз Люди Эшерихиоз Животные Люди --больные - крупный рогатый скот - больные - бактерионосители - водоплавающие птицы - бактерионосители - реконвалесцеты - съедобные черепахи -бактерионосители - куры -носители

САЛЬМОНЕЛЛЁЗ ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ Ø Ø Ø ПИЩЕВОЙ ВОДНЫЙ КОНТАКТНО - БЫТОВОЙ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫЙ Ø АЭРОГЕННЫЙ Ø Ø МЯСНЫЕ И МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ, ЯЙЦА, РЫБА Ø ГРЯЗНЫЕ РУКИ У ПЕРСОНАЛА И МАТЕРИ, ПОСУДА, БЕЛЬЁ, ИГРУШКИ, ПОЛОТЕНЦА

Э Ш Е Р И Х ИО З −ПИЩЕВОЙ −КОНТАКТНО БЫТОВОЙ М О Л О Ч Н ІЫЕ ПРОДУКТЫ - ГРЯЗНАЯ ПОСУДА, ИГРУШКИ, ПОЛОТЕНЦА - -

ДИЗЕНТЕРИЯ ПИЩЕВОЙ (Sh. Sonnae) v ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ ИНФИЦИРОВАННЫЕ ГРЯЗНЫМИ РУКАМИ, МУХАМИ ВОДНЫЙ (Sh. Flexneri) v ВОДА ИЗ ИНФИЦИРОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ КОНТАКТНО-БЫТОВОЙ (Sh. Dуsenteriae) v. ГРЯЗНАЯ ПОСУДА, ИГРУШКИ, ПОЛОТЕНЦА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n ИСТОЧНИК – больной, носитель n Механизм передачи – фекально- оральный n Пути – пищевой, водный и контактнобытовой, редко – воздушно-капельный n Факторы передачи – пища, вода, предметы быта, игрушки. n Заболеваемость высокая во все возрастные периоды (чаще от 1 до 7 лет) n Сезонность – летне-осенняя, для ротавирусной инфекции - зима

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ v v v v отягощённый акушерский анамнез; искусственное вскармливание; возраст отягощённый преморбидный фон; сопутствующая патология; дисбактериоз кишечника; феномен антигенной мимикрии.

КЛИНИКА ОКИ n ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ n СИНДРОМ ЛОКАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ: n n ГАСТРИТ ЭНТЕРИТ КОЛИТ ГАСТРОЭНТЕРИТ И ДР.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТОКСИКОЗА С Л А Б О С Т Ь, А Д И Н А М И Я, С О Н Л И В О С Т Ь, С О П О Р О З Н О Е С О С Т О Я Н И Е, К О М А, П О В Ы Ш Е Н И Е Т Е М П Е Р А Т У Р Ы, П О В Т О Р Н О Я Р В О Т А, Д И А Р Е Я, С Е Р Ы Е К О Ж Н Ы Е П О К Р О В Ы, Х О Л О Д Н Ы Е К О Н Е Ч Н О С Т И, М Р А М О Р Н О С Т Ь К О Ж И, С И Н Д Р О М „Б Е Л О Г О П Я Т Н А”.

СИНДРОМ ЛОКАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ (I) „ Г А С Т Р И Т ” - поражение желудка, которое сопровождается болью и ощущением тяжести в эпигастрии, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и симптомов интоксикации „ Э Н Т Е Р И Т ” - поражение тонкого отдела кишечника, которое сопровождается постоянными или периодическими болями в животе Стул жидкий, обильный, водянистый, нередко пенистый с непереваренными комочками пищи, желтого или желто- зеленого цвета с кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи „ Э Н Т Е Р О К О Л И Т ” - одновременное поражение тонкой и толстой кишки Стул сначала обильный, затем скудный, жидкий с примесями мутной слизи, зелени и крови (стул типа „болотной тины”)

СИНДРОМ ЛОКАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ (II) n „ДИСТАЛЬНИЙ К О Л И Т ” - поражение сигмовидной и прямой кишки. Характеризуется самостоятельными болями в левой подвздошной области. Боли в животе появляются перед актом дефекации. Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмированная. Имеют место сфинктерит, зияние ануса, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Стул жидкий, частый с небольшим количеством мутной слизи, зелени, крови - „г е м о к о л и т”. При тяжелых формах кал теряет каловый характер и представляет собой „ р е к т а л ь н и й п л е в о к”, в виде мутной слизи с примесями зелени и крови.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОКИ n ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ: Ø температура тела 37 - 38, 5°С Ø рвота 0 -1 раз Ø стул 5 -7 раз СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ: Ø температура тела 38, 539, 5°С Ø рвота 1 -2 раза Ø стул 8 -15 раз ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ: Ø температура тела больше 39, 5°С Ø рвота 3 и больше раз Ø стул 15 и больше раз

ЭКСИКОЗ (ДЕГИДРАТАЦИЯ)

( для детей до 1 года жизни - за шкалою Denis) Гиповолемический шок – потеря МТ больше чем на 15% от исходной.

КЛИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭКСИКОЗА Симптомы Острая потеря массы тела Диурез І степень ІІІ степень 0 -5% 5 -10% 10 -15% N-↓ ↓-↓↓ ↓↓-отсутствует Жажда Умеренная Резко выраженная Кожа N Вялая Отсутствует Берется в складку Тургор тканей N ↓ ↓↓ Слизистые Влажные Сухие Резко сухие Родничок N Слегка запавший Запавший ЧСС N ↑ ↑↑→↓→↓↓ Звонкие Приглушены N Легкий акроцианоз Вялость, реже возбуждение Значительно приглушены Цианоз “мраморность кожи” Резкая вялость, потеря сознания, судороги Тоны сердца Микроциркуляция Состояние ЦНС Без изменений

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭКСИКОЗА у детей старше 1 года за шкалою Winters n 1 -я степень – уменьшение МТ до 3% от исходной; n 2 -я степень – уменьшение МТ до 6% от исходной; n 3 -я степень – уменьшение МТ до 9% от исходной; n 4 -я степень – уменьшение МТ до 12% от исходной; n Гиповолемический шок – потеря МТ больше чем на 12% от исходной.

http: //www. mif-ua. com/archive/article/27266

http: //yandex. ua/images/search? text

ТИПЫ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ n ИЗОТОНИЧЕСКИЙ – равномерная потеря воды и электролитов, нет специфических клинических проявлений (чаще отвечает 1 -й, реже 2 -й ст. эксикоза)

Гипертонический (вододефицитный, внутриклеточный) тип обезвоживания n Преимущественная потеря воды (рвота, жидкие испражнения на фоне гипертермии, одышки) → ↑ Na → ↑ осмотической концентрации внеклеточного пространства (в т. ч. и внутриклеточного → переход жидкости с клетки во внеклеточное пространство → развитие внутриклеточной дегидратации

Гипертонический (вододефицитный, внутриклеточный) тип обезвоживания Начало острое, бурное Гипертермия, жажда Кожа обычного цвета, горячая. Слизистые полости рта розовые. Неврологические расстройства: беспокойство, возбуждение, ↑ тонуса мышц, судороги, ↑ сухожильных рефлексов, гиперэстезия кожи, n АД ↑ или в норме, тахикардия, тоны сердца звучные, пульс частый, но удовлетворительного наполнения и напряжения. n n n

Гипотонический (соледефицитный) внеклеточный тип обезвоживания n Длительная рвота (часто не связана с приемом пищи и воды, содержит примесь желчи, иногда крови (по типу “кофейной гущи”), значительная диарея → потеря солей (главным образом К (↓ осмолярности плазмы) → переход воды и Na из сосудистого русла в клетку → внутриклеточная гипергидратация и гипернатриемия с внутриклеточной гипокалиемией.

Гипотонический (соледефицитный) внеклеточный тип обезвоживания n Начало бурное n T – субфебрильная или ↓, жажды нет n Кожа бледная с серым или цианотическим (“землистым”) оттенком умеренной влажности, м. б. пастозность, складка кожи напоминает воск, остаются пальцевые вдавления, холодные прикосновении, большой родничок запавший. n Слизистая полости рта бледная. n Вялые, заторможенные, адинамичные, сопор, кома, тонус мышц ↓, судороги, сухожильные рефлексы ↓ или отсутствуют, гиперэстезия кожи, n АД ↓, тахикардия, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

НЕЙРОТОКСИКОЗ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ГЕМОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ • РЕЗКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, НЕМОТИВИРОВАННЫЙ КРИК • ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, КЛОНИКО-ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ • ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 38 - 39ºС • НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ: ТАХИКАРДИЯ ДО 180 -220 на 1 хв • БЛЕДНОСТЬ, ЦИАНОЗ, ХОЛОДНЫЕ КОНЕЧНОСТИ • НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ: ТАХИПНОЕ • НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК: ОЛИГУРИЯ, АНУРИЯ • ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диареи неинфекционной природы: n Індив. непереносимость отдельных продуктов. n Пищевые отравления, которые вызваны органическими (растительными и животными) и неорганическими ядовитыми веществами. n Первичные и вторичные ферментопатии. n Кишечные аллергозы. n Дисбактериоз кишечника. n Острые хирургические заболевания.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА n Бактериологическое исследование (каловые и рвотные массы, промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли вызвать заболевание). n Копрологическое исследование n Серологическое исследование (РА, РПГА).

Диагностика ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Е Л Е К Т РО Н Н А Я М И К Р О С К О П И Я: (СУСПЕНЗИЯ ФЕКАЛИИЙ В ПЕРВЫЕ 3 – 5 ДНЕЙ) С Е Р О Л О Г И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы: Р С К (РЕАКЦИЯ СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА) Р Т Г А (РЕАКЦИЯ ТОРМОЖЕНИЯ ГЕМАГЛЮТИНАЦИИ) – нарастание титра антител Іg M в 4 раза ИФА, РИА (РАДИОИММУННЫЙ АНАЛИЗ) – ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЧЕНЫХ ФЕРМЕНТОМ (ПЕРОКСИДАЗОЙ) ИЛИ РАДИОНУКЛИИДОМ (13'І) АНТИТЕЛ ПЦР (полимеразная цепная реакция) ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД: (ТЕСТ-СИСТЕМА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНОВ РОТА- И АДЕНОВИРУСОВ, ИСПОЛЬЗУЯ АНТИРОТО- АДЕНОВИРУСНЫЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА