ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ шигеллез сальмонеллез эшерихиозы

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: шигеллез, сальмонеллез, эшерихиозы клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение. Плакат 20 -х годов Лекция для V курса п/ф Новокшонов Алексей Аммосович профессор кафедры инфекционных болезней у детей № 1 педфака ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова 2012 -2013 учебный год

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ это диарейные инфекционные заболевания человека с единым для всех, независимо от этиологии, энтеральным, фекально-оральным механизмом заражения, входными воротами инфекции является ЖКТ: Механизм заражения Входные ворота инфекции 2

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 1, 2 - 1, 5 млрд. «диарейных» заболеваний, из них, 60 -75% составляют дети.

… в мире ежегодно умирает от кишечных инфекций до 4 млн. человек, в том числе: Ø от шигеллезов – до 650 тыс. Ø брюшного тифа – до 500 тыс. Ø холеры – более 150 тысяч Ø ротавирусы вызывают более 125 млн. случаев детского гастроэнтерита и, примерно 440 тысяч смертей в год.

Инфекционные агенты кишечных инфекций: БАКТЕРИИ: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, иерсинии и др. Токсины бактерий: ботулотоксин, холероген, энтеротоксигенных E. coli и др. ВИРУСЫ: ротавирусы, норовирусы, адено-, энтеро- и др. Простейшие: амеба гистолитика, балантидия коли, криптоспоридии и др.

Источники инфекции : o человек - брюшной тиф, холера, шигеллез, эшерихиозы … - антропонозы o животные - ботулизм, кишечный иерсиниоз, ЭГ эшерихиоз… - зоонозы o животные и человек – сальмонеллез, кампилобактериоз - зооантропонозы Пути инфицирования : o контактно-бытовой (прямой и непрямой контакт) доминирует у детей раннего возраста o пищевой, водный - старшего возраста Возможно внутриутробное инфицирование: сальмонеллез, брюшной тиф, кампилобактериоз.

Сезонная заболеваемость ОКИ у детей % от общего числа госпитализированных больных ЗИМА-ВЕСНА ЛЕТО-ОСЕНЬ

Возрастная заболеваемость ОКИ: шигеллезом, сальмонеллезом и эшерихиозами на 100 тыс. населения России – 2010 год

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ клинически проявляются, как специфическими для кишечных инфекций симптомами со стороны ЖКТ: q Тошнота, рвота, q Абдоминальные боли, q Диарейный синдром и др. так и не специфическими: q Симптомами интоксикации различной степени выраженности q и нередко синдромами инфекционного токсикоза

Ведущим синдромом ОКИ является диарея – это увеличение объёма испражнений за счет жидкости и/или частоты дефекаций ПАТОГЕНЕЗ ДИАРЕИ ПРИ ОКИ Нарушение всасывания воды из кишечника - Гиперосмолярная Гиперсекреция воды в просвет кишечника - Секреторная Ускоренная эвакуация кишечного содержимого - Гипермоторная Гиперосмолярность химуса за счет накопления осмотически активных веществ – продуктов воспаления и/или нарушенного пищеварения Активации системы аденилатциклазы под действием секреторных агентов – бактериальных токсинов, серотонина простагландинов и других БАВ

ИНТОКСИКАЦИЯ накопление в организме токсических продуктов нарушенного обмена веществ в результате или их повышенного образования (деструктивный воспалительный процесс) или/и недостаточности органов и систем, ответственных за дезинтоксикацию (печень, почки, легкие и др. ) * Симптомами интоксикации являются: Ø вялость, сниженный аппетит, бледность, мраморность кожи, обложенный язык, синева под глазами, Ø лихорадка, тахикардия, приглушение тонов сердца и др. вплоть до нарушения сознания и комы Ø Наличие и выраженность симптомов интоксикации определяет тяжесть заболевания.

ТОКСИКОЗ это также неспецифическая ответная реакция организма, но на инфекционный агент и/или его токсические субстанции, т. е. токсикоз развивается только при инфекционных заболеваниях в отличие от интоксикации. Клинически токсикоз может проявляться: Ø синдромом нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемическим, эндотоксиновым и ИТШ шоком, ДВС-синдромом, ГУС, токсико-септическим или токсико-дистрофическим состоянием. Ø Наличие и выраженность инфекционного токсикоза также определяет только тяжесть, но не этиологию заболевания.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ нейротоксикоза при ОКИ у детей Ø Ø Ø Острое, внезапное начало заболевания кишечной инфекцией с гипертермического синдрома – повышение температуры тела > 39, 0 – торпидной к действию жаропонижающих; Наличие общемозговых - головная боль, рвота и др. , и менингеальных симптомов - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. ; Возбуждение, судорожная готовность - дрожание подбородка, кончиков пальцев или клонико-тонические судороги; Бледность, мраморный рисунок кожи, цианоз, нередко «белая» гипертермия; Возможно появление приступов сердцебиений свыше 180´ в минуту – синдрома нейрогенной тахикардии (синдрома Кишша) или одышки более 80´ в минуту – гипервентилляционного синдрома Затем или одновременно появляется диарейный синдром.

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ критерии диагностики: Ø Ø Ø Ø Ø Наличие патологических потерь воды и электролитов - рвота, жидкий стул и др. ; Жажда или отказ от питья; Сухость кожного покрова, слизистых полости рта, гортани - осиплость голоса или афония, сухость склер, пищевода - нарушение глотания и др. ; Заостренные черты лица, снижение тургора; Запавшие глазные яблоки, большой родничок или его выбухание – при гипернатриемии; Гемодинамические нарушения - тахикардия, гипотония, глухость тонов сердца, падение АД и др. ; Микроциркуляторные – бледность, мраморный рисунок кожи, похолодание конечностей, акроцианоз; Возможен менинго-энцефалический синдром; Олиго- или анурия Потеря массы тела: 1 -я степень = до 5% 2 -я = 6 -9% 3 -я = 10% и выше.

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ 3 -й степени внешний вид больного Запавшие глазные яблоки Потеря сознания Кожные складки не расправляются

Токсикоз с эксикозом 3 -й степени, соледефицитный. Мраморность кожи, парез кишечника. Общий цианоз Холерный алгид

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОКИ Бактериологический – посев испражнений на питательные среды: Эндо, Плоскирева, Левина, висмут-сульфитный агар или среды обогащения - среда Мюллера, Кауфмана и др. Серологические методы 1. Экспресс- диагностики на обнаружение антигена в копрофильтрате в 1 -е дни болезни: Ø РКК - реакция коагглютинации Ø РЛА - реакция агглютинации латекса Ø ИФА - иммуноферментного анализа Ø ПЦР - полимеразная цепная реакция (ДНК, РНК) 2. Ретроспективные – обнаружение специфических антител в сыворотке крови на 7 -10 день болезни: Ø РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции, Ø РПГА, РНГА с эритроцитарными диагностикумами – положительный титр антител 1: 200 или их нарастание в 2 -4 раза, Ø ИФА – иммуноферментный анализ на определение специфических антител классов Ig. A, Ig. M, Ig. G

Классификация ОКИ и постановка клинического диагноза По этиологическому фактору (нозологии) шигеллез Зонне, шигеллез Флекснера, сальмонеллез, энтеропатогенный эшерихиоз и др. с обязательным бактериологическим (высев возбудителя) и/или серологическим (РПГА, ИФА и др. ) подтверждением тяжести заболевания – легкая, среднетяжелая, тяжелая форма с указанием ведущего синдрома определяющего тяжесть - токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени, нейротоксикоз, инфекционнотоксический шок и др. топическому диагнозу – гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит

ГАСТРИТ – пищевая токсикоинфекция критерии диагностики: Острое начало заболевания через несколько часов после употребления в пищу инфицированных продуктов питания: Ø Ø Ø тошнота, повторная рвота, боли в эпигастральной области - самостоятельные или при пальпации кратковременный подъем температуры или наоборот - гипотермия и коллаптоидное состояние может иметь место жидкий 1 -2 раза стул со зловонным запахом без патологических примесей Копрограмма – большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки, мышечных волокон поперечно- исчерченных не измененных.

ЭНТЕРИТ критерии диагностики: Боли в животе по ходу тонкого кишечника Ø не локализованные, постоянные или схваткообразные Ø возможен метеоризм - вздутие живота, урчание самостоятельное или при пальпации живота. Стул жидкий, обильный, водянистый желтого или желто-зеленого цвета с кислым запахом, может иметь место примесь прозрачной слизи, зелени, непереваренных комочков пищи, при наличии метеоризма – пенистый, брызжущий, иногда стул теряет каловый характер и принимает вид «рисового отвара» или мутной белесоватой воды, как при холере. Копрограмма – жирные кислоты (+++), мыла, зерна крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечные волокна

КОЛИТ критерии диагностики: Боли в животе : Ø локализованные по ходу толстого кишечника Ø самостоятельные или при пальпации, постоянные или схваткообразные Ø Стул жидкий не обильный, каловый кашицеобразный или разжижен, с патологическими примесями: Ø мутная слизь, зелень, иногда прожилки или примесь крови Ø при энтероколитах – может приобретать вид «болотной тины» или «лягушачьей икры» Копрограмма – неперевариваемая клетчатка (+++), внутриклеточный крахмал и йодофильная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь

СИНДРОМ «ДИСТАЛЬНОГО КОЛИТА» критерии диагностики: Ø Боли в животе в левой подвздошной области самостоятельные или при пальпации, усиливающиеся или возникающие перед актом дефекации - «тенезмы» Ø Сигмовидная кишка спазмированная, болезненная при пальпации Ø Явления сфинктерита, податливость или зияние ануса, иногда – выпадение слизистой оболочки прямой кишки Ø Стул жидкий скудный с большим количеством: Ø мутной слизи, нередко – зелени и крови в виде «прожилок» или примеси крови Ø в тяжелых случаях – теряет каловый характер и запах и может представлять собой только слизь, зелень и примесь крови - «ректальный плевок» Копрограмма – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи, кишечного эпителия

Морфологические изменения при колите и дистальном колите – гиперемия слизистой оболочки, эрозии (1) и фибринозные наложения (2).

ШИГЕЛЛЕЗЫ: клинико-эпидемиологические особенности и критерии диагностики

ШИГЕЛЛЕЗЫ Острые кишечные инфекции - антропонозы с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые бактериями семейства кишечных (Enterobacteriaceae) рода шигелл (Shigella) Клинически заболевания характеризуются: Ø острым началом, нередко с синдрома нейротоксикоза - при пищевом пути заражения и массивной инвазии шигелл Ø и колитическим синдромом, в том числе – синдромом «дистального» колита ( «гемоколита» ) Ø симптомы заболевания достигают максимальной выраженности уже к концу 1 -х на 2 -е сутки от начала болезни

Заболеваемость детей шигеллезами в России на 100 тыс. детского населения 2001 -2011 гг. Последние 5 лет заболеваемость детей шигеллезами в России значительно снизилась 27

ВОЗБУДИТЕЛИ ШИГЕЛЛЕЗОВ 1. Shigella disenteriae – серовары 1 -10 продуцируют экзотоксин с нейротропным действием 2. Shigella Flexneri – серовары 1 -6 (способность к продукции экзотоксина установлена только у 6 -го серовара - шигелл Ньюкасла 3. Shigella Sonnei – серологически однородна, разделяется на 7 ферментативных типов 4. Shigella boydii – серовары 1 -15 слабо патогенны Примечание: нейротропность экзо- и эндотоксина шигелл и пищевой путь инфицирования являются основной причиной развития нейротоксикоза; ► шигеллы высоко инвазивные, колонизируют эпителий толстого кишечника, размножаются в колоноцитах, не проникают в кровь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ q Источник инфекции – только человек (больной или бактериовыделитель шигелл) q Пути инфицирования – контактный, чаще всего у детей раннего возраста, пищевой и водный – у детей старшего возраста o Сезонность – летне-осенняя, у детей раннего возраста - отсутствует В средней полосе РФ доминирует шигеллез Зонне, в южных регионах – шигеллез Флекснера q Иммунитет – видоспецифический, не стойкий, основную протективную роль играет кишечный клеточный иммунитет, г. о. секреторные Ig. A o Активная иммунизация проводится по эпид. показаниям только против шигеллеза Зонне вакциной «ШИГЕЛЛВАК»

Вакцина против шигеллеза Зонне

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ШИГЕЛЛЕЗОВ 1. Гибель шигелл в желудке 2. Адгезия и колонизация Всасывание эндотоксина в кровь Инвазия шигелл в колоноциты и размножение и тонком кишечнике колоноцитов Токсемия – Воспалительный процесс нарушение микроциркуляции в том числе в ЦНС Синдром нейротоксикоза с образованием эрозий или язв Симптомы интоксикации Колитический синдром «гемоколит»

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ШИГЕЛЛЕЗОВ Острое начало заболевания : Ø повышение температуры тела, Ø вплоть до гипертермии Ø головная боль, Ø нередко – повторная рвота Ø возможны судороги и другие симптомы нейротоксикоза - возбуждение, бледность, мраморный рисунок кожи, падение АД… Одновременно или несколько часов спустя появляются: Ø боли в левой подвздошной области, Ø диарейный синдром по типу колита, Ø нередко с «тенезмами» и другими симптомами «дистального» колита

Стул быстро теряет каловый характер и запах, становится скудным с большим количеством мутной слизи, зелени, нередко прожилок крови – «гемоколит» «ректальный плевок» При шигеллезе Зонне средняя продолжительность лихорадки 2 -3 дня, рвоты 1 -2 дня, болей в животе 3 -5 дней, острого периода болезни 5 -7 дней Шигеллез Флекснера нередко протекает по типу «энтероколита» , доминируют среднетяжелые и тяжелые формы, острый период болезни более продолжительный, возможны осложнения

ОСОБЕННОСТИ ШИГЕЛЛЕЗОВ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА Ø Ø Ø Ø Основной путь инфицирования – контактно-бытовой Начало заболевания может быть постепенным с максимальной выраженностью на 3 -4 -й день болезни, Стул энтероколитный, испражнения не теряют калового характера, редко бывают скудными, примесь крови в стуле появляется на 2 -3 -й день и не в каждой порции Вместо выраженных тенезмов – их эквиваленты – беспокойство ребенка, покраснение лица или плач перед актом дефекации Анус податлив, нередко – зияет, при тяжелых формах может иметь место выпадение слизистой оболочки прямой кишки Спазм сигмы слабо выражен или отсутствует Тяжесть болезни - преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни Течение - особенно, шигеллеза Флекснера - часто принимает затяжной характер с осложнениями

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ: клинико-эпидемиологические особенности и критерии диагностики

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Кишечная инфекция – зооантропоноз с энтеральным (фекально-оральным) механизмом инфицирования, вызываемая многочисленными сероварами бактерий семейства Enterobacteriaceae рода сальмонелл (Salmonella) Клинически сальмонеллез у детей протекает чаще всего в виде: Ø желудочно-кишечной (гастроинтестинальной), Ø реже – тифоподобной или септической формах

Заболеваемость детей сальмонеллезом в РФ на 100 тыс. детского населения 2001 -2011 гг. По антигенному строению (О-, Н-, Vi- антигенам) сальмонеллы разделяются на группы (А, В, С и др. ), виды и серотипы – которых насчитывается около 2500. Из них, основную заболеваемость у людей и животных определяют лишь 15 -18 эпидемических штаммов (серотипов).

Наиболее частые возбудители сальмонеллезов у детей (по классификации Кауфмана-Уайта) Группа В – сальмонелла паратифа В, тифи муриум, Бреслау, Гейдельберг, Дерби, Хайфа, Агона… Группа С - сальмонелла паратифа С, холера-суис, Ньюпорт, Инфантис, Вирхов, Мюнхен, Бовис и др. Группа Д – сальмонелла брюшного тифа, энтеритидис, Дублин, Сендай, Панама, Мендоза и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ особенности сальмонеллезов у детей Ø Ø Ø Ø основная заболеваемость – дети раннего возраста, ведущий возбудитель в РФ – S. enteritidis, S. typhi murium - госпитальный антибиотикорезистентный штамм – внутрибольничный сальмонеллез, алиментарный и водный пути инфицирования доминируют у детей старшего возраста, не исключается внутриутробное инфицирование плода и во время родов, иммунитет видоспецифический, не стойкий, активная иммунизация человека не разработана есть вакцины только для животных

Основные источники сальмонеллеза животные, птицы и продукты животного происхождениямясо, молоко, творог, сырые яйца и др.

Сальмонеллы высоко инвазивные: Ø Ø Ø обладают, в отличие от шигелл, тропизмом не только к эпителию толстого, но и тонкого отдела желудочно-кишечного тракта, способны к размножению внутри эпителиоцитов тонкого и толстого кишечника и в макрофагах, могут проникать в кровь с развитием бактериемии (тифоподобная) и сепсиса (септическая форма) Основную тяжесть заболевания, в отличие от шигеллезов, определяют симптомы интоксикации (эндотоксикоз), бактериемия, реже – нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА САЛЬМОНЕЛЛЕЗА Гибель сальмонелл в ЖКТ Всасывание эндотоксина в кровь Фаза токсемии Эндотоксикоза Нарушение микроциркуляции Энцефалический синдром Адгезия и колонизация эпителия кишечника Инвазия в эпителиоциты кишечника, макрофаги и размножение Энтеральная фаза - воспалительный процесс Симптомы интоксикации Фаза бактериемии Диарея Токсикоз с эксикозом Инвазия в кровь Вторичная локализация Сепсис Инфекционно-токсический шок

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА Клинические формы 1. Стертая, латентная 2. Желудочнокишечная o гастрит o o o энтерит гастроэнтерит колит энтероколит гастроэнтероколит 3. Тифоподобная 4. Септическая: менингеальная, с остеомиелитом, плевритом и др. 5. Бактерионосительство Синдромы, определяющие тяжесть Эндотоксикоз интоксикация Токсикоз с эксикозом Инфекционнотоксический шок Нейротоксикоз Гемолитикоуремический синдром Токсико-септический, или токсикодистрофический синдром Течение Острое - до 1 мес. Затяжное - до 3 мес. Хроническое - более 3 мес. Гладкое циклическое Волнообразное с обострениями или рецидивами

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ желудочно-кишечной формы сальмонеллеза Ø Ø Ø Ø острое или постепенное начало заболевания с клинических проявлений гастрита, энтерита или гастроэнтерита, энтероколита и др. , «немотивированная» упорная не частая рвота, длительная лихорадка, густо обложенный язык, «полный живот» , угнетение сознания - заторможенность, сонливость при среднетяжелых и тяжелых формах жидкий, обильный каловый с большим количеством мутной слизи, зелени стул типа «болотной тины» или «лягушачьей» икры и неприятным запахом синдром «дистального колита» развивается редко и в поздние сроки- 3 -5 -й день болезни эпид. данные – употребление в пищу г. о. продуктов животного происхождения (сырые яйца, молоко, творог, сметана, кефир, ряженка, мясо, и др. ).

ЭШЕРИХИОЗЫ клинико-эпидемиологические особенности и критерии диагностики

ЭШЕРИХИОЗЫ острые кишечные инфекции, вызываемые многочисленными сероварами бактерий семейства Enterobacteriaceae рода Escherichia coli. По антигенному строению (О-, Н- и Кантигенам) и наличию различных факторов патогенности разделяются на 4 группы, что и определяет клинические особенности каждой группы эшерихиозов у детей. 1. Энтеропатогенные эшерихии коли (ЭПЭК) по О-антигену различают 30 сероваров (020, 026, 033, 044, 055…, 0111 и др. ). Ø обладают слабой инвазивностью, но высокой цитотоксичностью г. о. к эпителию тонкого кишечника, Ø способны проникать в кровь с развитием сепсиса

1. 1. ЭНТЕРОПАТОГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (ЭПЭ) Острая кишечная инфекция г. о. детей грудного возраста, «инвазивно-осмотического» типа диареи, вызываемая ЭПЭК и протекающая: q с вовлечением в первичный патологический процесс, г. о. , тонкого отдела ЖКТ по типу энтерита или гастроэнтерита q с выраженными проявлениями метеоризма бродильной диспепсии, q токсикоза с эксикозом 2 -3 -й степени q и, нередко – развитием токсико-дистрофического состояния или q генерализацией воспалительного процесса, вплоть до «коли-сепсиса»

Заболеваемость энтеропатогенным эшерихиозом o по данным ВОЗ, его доля у детей моложе 5 лет в развитых странах, в том числе и в России составляет 10 -15% и до 50% от всех диарейных заболеваний в эндемичных районах Азии, Африки и Латинской Америки. Имеют место тяжелые и затяжные диареи, нередко с летальным исходом. Количество случаев заболеваний в России:

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭПЭ o o o Острое или постепенное начало заболевания с повышения температуры тела, рвоты и частого жидкого стула Клинические симптомы обычно достигают максимальной выраженности на 5 -7 сутки болезни – ухудшается общее состояние, усиливается адинамия, снижается аппетит, вплоть до анорексии, стул учащается до 10 -15 и более раз в сутки, нарастают симптомы эксикоза; Испражнения обильные водянистые, желтого или оранжевого цвета, иногда пенистые или кашицеобразные ("жидкая кашица"), с примесью небольшого количества прозрачной слизи, зелени, непереваренные, с белыми комочками; Постоянным симптомом является рвота (или срыгивания) 1 -2 раза в сутки, которые появляются уже с первого дня болезни и носят упорный характер; При осмотре обращает внимание резкое вздутие живота (метеоризм), бледность и мраморность кожного покрова.

Клинический диагноз: Энтеропатогенный эшерихиоз (E. coli 0 -111: Н 7), гастроэнтерит, тяжелая форма, токсико-дистрофическое состояние, токсикоз с эксикозом III степени - соледефицитный Выраженные явления метеоризма, парез кишечника, снижение тургора - кожные складки, мраморность кожи…

2. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭК) по О-антигену 60 сероваров (06, 015, 027, 078, 011 ав и др. ), не инвазивные, секретируют экзотоксин типа «холерного» 2. 1. ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (ЭТЭ) острая кишечная инфекция, преимущественно детей раннего возраста, вызываемая сероварами эшерихий, продуцирующими экзотоксин подобный «холерогену» и протекающая по типу энтерита или гастроэнтерита, чаще всего, как «холероподобная» форма болезни. Основную тяжесть и исход заболевания определяет выраженность диарейного синдрома и степень дегидратации

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭТЭ o начало болезни, как правило, острое и в отличие от холеры с появления повторной рвоты и неприятных ощущений в животе; o температура тела чаще всего остается в пределах субфебрильных значений или нормальная, что сближает данное заболевание с холерой; o диарейный синдром появляется одновременно с рвотой или несколько часов спустя, в тяжелых случаях частота стула достигает 15 -20 и более раз в сутки, патологические примеси отсутствуют; o частая рвота и обильный водянистый стул быстро приводят к развитию, особенно у детей первых 2 -х лет жизни, дегидратации 2 -3 -й степени с возможным развитием гиповолемического шока и летального исхода. Общая продолжительность заболевания обычно не превышает 5 -7 суток, и в большинстве случаев даже без лечения наступает выздоровление.

3. Энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭК) по О-антигену 13 сероваров (0124, 0151, 0152 и др. ) инвазивные, обладают тропизмом к эпителию только толстого отдела кишечника 3. 1. ЭНТЕРОИНВАЗИВНЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (ЭИЭ) острая кишечная инфекция преимущественно детей старше 3 -х лет жизни, вызываемая ЭИЭ, обладающими способностью к инвазии в эпителий толстого отдела кишечника и внутриклеточному размножению без транслокации в кровь и развития бактериемии. Клинически проявляется, чаще всего, как «дизентериеподобная» форма болезни

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭИЭ o o o острое начало заболевания с подъема температуры тела, головной боли, тошноты, нередко - рвоты, умеренных болей в левой половине живота; одновременно или несколько часов спустя, появляется жидкий стул с патологическими примесями; симптомы интоксикации определяются лишь первые 1 -2, максимум - 3 дня болезни, общее состояние страдает незначительно; синдром «дистального» колита, как правило, выражен незначительно или отсутствует; стул чаще всего не теряет калового характера, до 3 -5 раз в сутки, реже - до 7 -10 раз, с примесью мутной слизи, иногда - зелени и прожилок крови; заболевание быстро заканчивается: температура тела снижается до нормы через 2 -3 суток, исчезают клинические проявления интоксикации и на 3 -5 сутки нормализуется частота и характер стула; По характеру течения ЭИЭ у детей старшего возраста практически не отличается от легких и среднетяжелых форм шигеллезов; тяжелых форм не бывает.

4. Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭК) серовары 0157: Н 7, 026: Н 11, О-104: Н 4 и др. , обладают инвазивностью к эпителиоцитам тонкого и толстого кишечника, секретируют Шига-подобный экзотоксин (верацитотоксин), обладающий гемолитическими и некротическими свойствами. 4. 1. ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭШЕРИХИОЗ (ЭГЭ) Острая кишечная инфекция, вызываемая сероварами эшерихий, продуцирующими Шигаподобный токсин (верацитотоксин) и характеризующаяся вовлечением в патологический воспалительный процесс как толстого, так и тонкого отдела кишечника и, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭГЭ с гемолитико-уремическим синдромом o o o o Острое начало заболевания с появления интенсивных болей в животе, нередко – рвоты и кашицеобразного или водянистого стула без патологических примесей 3 -5 раз в сутки на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела; Симптомы интоксикации слабо или умеренно выражены; На 3 -5 сутки болезни состояние ухудшается за счет нарастания вялости, слабости, усиления болей в животе, повышения температуры тела; Появляется резкая бледность кожного покрова и примесь крови в испражнениях; На фоне ухудшения состояния больного отмечается развитие гемолитической анемии и тромбоцитопении, сочетающееся со снижением диуреза, вплоть до анурии, повышением концентрации мочевины и креатинина в крови и развитием неврологической симптоматики – ГУС;

o Поражение ЦНС наблюдается у 30% больных и проявляется апатией, сменяющейся раздражительностью, тремором рук, редко – развитием клонико-тонических судорог, гемипарезов и коматозного состояния. Частота развития ГУС при эпидемических вспышках колеблется от 0 до 100% o o В ряде случаев, начало заболевания проявляется клиническими симптомами характерными для легкой или среднетяжелой формы шигеллеза - имеют место умеренной выраженности симптомы интоксикации и гемоколита. При прогрессировании патологического процесса, чаще всего на 3 -5 сутки болезни: увеличивается количество крови в испражнениях (алая кровь или сгустки), появляется бледность кожного покрова, олигурия и развивается клиническая картина ГУС.

Клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей Эшерихиозы Энтеропатогенный Основная заболевае мость Дети раннего возраста Энтеротоксигенный «холероподобный» Энтероинвазивный «дизентериеподобный» Э/геморрагический Дети старшего возраста дошкольн ого Топический диагноз Синдром, определяющий тяжесть Энтерит, гастроэнтерит + метеоризм Токсикоз с эксикозом, интоксикация, токсикодистрофическое состояние Энтерит, гастроэнтерит - без явлений метеоризма Токсикоз с эксикозом Колит «гемоколит» Интоксикация Энтерит гастроэнтерит «гемоколит» Гемолитикоуремический синдром

Основные направления комплексной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии инвазивного типа диареи: шигеллез, сальмонеллез, эшерихиозы

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ комплексной терапии кишечных инфекций q q q q Диета с разгрузкой в питании Регидратация - восполнение патологических потерь воды и электролитов - пероральная или инфузионная Заместительная ферментотерапия Симптоматическая – жаропонижающие, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и др. Антидиарейные мероприятия Этиотропная терапия – антибиотики, антибактериальные химиопрепараты или препараты «альтернативной» этиотропной терапии - пробиотики, энтеросорбенты, иммуноглобулины орального применения и др. Дезинтоксикационная – энтеросорбенты и инфузионная терапия Посиндромная - купирование угрожающих жизни состояний – нейротоксикоза, инфекционнотоксического или гиповолемического шока и т. д.

1. ДИЕТА 1. 1. В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОКИ НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ !!! продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: цельное молоко, ряженка, йогурты каши на цельном молоке черный хлеб, пирожное, торт бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, редис o мясные и рыбные бульоны o жирные сорта мяса, рыбы, птицы o цитрусовые - мандарины, апельсины и др. , груши, сливы, виноград, крыжовник, смородина q а также – минеральная вода, газированные и напитки из кислых сортов ягод. o o

1. 2. РЕКОМЕНДУЮТСЯ: Продукты обычного питания: o o o o Грудное женское молоко Адаптированные или частично адаптированные детские смеси - Нутрилон, Фрисолак, Импресс, Семпер Бэби и др. Молочно-кислые продукты - кефир, творог Агуша и др. Овощи и фрукты - картофель, яблоки, морковь, бананы Каши на половинном молоке - рисовая, гречневая и др. Мясо нежирных сортов - говядина, рыба, курица Консервы для детского питания Специализированные - при наличии метеоризма: q q Низколактозные или безлактозные детские смеси Смеси на соевой основе Лечебно-профилактические, обогащенные бифидо- или лактобактериями – детский кефир «Бифидок» , ацидофильная «Малютка» , Биофрутолак, Бифилакт

… а также - детская кисломолочная смесь «Агуша» , НАН кисломолочный, детские каши Нестле с бифидобактериями, «Нутрилон» и безлактозная смесь «Лактофидус»

1. 3. РАЗГРУЗКА В ПИТАНИИ для детей грудного и раннего возраста Объем разового кормления (мл) Интервал (часы) Количество кормлений Суточный объем (мл) 10 - 50 2 10 100 - 500 60 - 80 2, 5 8 480 - 640 90 - 100 3 7 630 - 700 120 - 160 3, 5 6 720 - 960 170 - 200 4 5 850 - 1000 Суточный объем и кратность кормлений определяет – возраст, наличие и частота рвоты, тяжесть состояния: q при легких формах уменьшается на 15 -20% q при среднетяжелых – на 20 -30% q при тяжелых – на 30 -50% от суточной нормы

2. Заместительная ферментотерапия Необходимость в назначении ферментов при ОКИ инвазивного типа диареи возникает на 2 -3 -й день болезни и в период расширения диеты В остром периоде рекомендуются - панкреатин или его аналоги: мезим-форте, креон, пангрол 400 Ø при наличии явлений метеоризма ферменты с высокой амилолитической активностью: ти-лактаза, лактаза Бэби, сомилаза и др. Ø или на основе панкреатина с ди- или симетиконом: зимоплекс, панкреофлат Не рекомендуются !!! ферменты на основе Øпанкреатина с компонентами бычьей желчи: фестал, дигестал, панолез, энзистал и др. Øс высокой протеолитической активностью – абомин, панзинорм форте и др. , так как они могут усилить диарейный синдром

3. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ Показания: o o o начальные проявления диареи токсикоз с эксикозом 1 -2 -ой степени не тяжелое состояние больного 1 -й этап – первые 6 часов : Ø ликвидация существующего дефицита массы тела. Объем жидкости рассчитывается по формуле: мл/час = (М х Р х 10) : 6 где, М = масса тела ребенка в кг Р = % дефицита массы тела за счет эксикоза 2 -й этап - последующие 18 часов : Ø поддерживающая терапия в объеме патологических потерь воды со стулом и рвотой - ориентировочно 80100 мл/кг массы тела Примечание: патологические потери воды с жидким стулом у ребенка грудного возраста в среднем равны: 10 мл/кг массы тела на каждое испражнение.

Растворы для пероральной регидратации

4. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: 4. 1. Противорвотные мероприятия: Ø Ø разгрузка в питании, дозированное кормление противорвотные ЛС – метаклопрамид (реглан, церукал), домперон, бонин, но-спазм (риабал) 4. 2. Купирование абдоминальных болей: Ø миотропные спазмолитики – но-шпа, папаверин, Ø блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, метацин, Ø Ø энтеросорбенты – неосмектин, фильтрум и др. Альгинатол, Натальсид – при «гемоколите» спазмомен 40 – обладает избирательным действием на мускулатуру кишечника но-спазм (риабал)

4. 3. Купирование явлений метеоризма: Ø Ø Ø Низколактозная или безлактозная диета Пеногасители на основе ди- или симетикона – дисфлатил, эспумизан, симетон, саб симплекс Метеоспазмил - симетикон + альверин - миотропный спазмолитик избирательно действующий на мускулатуру кишечника Ферменты – зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим Энтеросорбенты - смекта, фильтрум и др. 4. 4. Антидиарейные мероприятия: Ø Ø Ø Рациональная диета с разгрузкой в питании Ферментные препараты, энтеросорбенты Регуляторы моторики – имодиум (лоперамид) и его аналоги – лопедиум, диасорб, диарол и др. Ингибиторы секреции – индометацин, октреотид (сандостатин), препараты кальция Купирование явлений метеоризма

5. Средства этиотропной терапии ОКИ Группы препаратов Антибиотики химиопрепараты Иммунные препараты КИП, Кипферон, лактоглобулины Пробиотики: пробифор, ББ- форте, бифиформ, бифистим полибактерин, споробактерин, биоспорин, энтерол Энтеросорбенты: энтеросгель, фильтрум, смекта, неосмектин Действие: этиотропное патогенетическое Бактерицидное или Токсичность, бактериостатическое аллергические реакции, дисбактериоз кишечника Нейтрализация Иммуномодулирующее антигенов бактерий Нормализация и/или вирусов биоценоза кишечника Микробный антагонизм - прямое Стимуляция клеточного звена иммунитета опосредованное Нормализация биоценоза Иммуномодулирующее Участие в пищеварении Регуляция всасывания воды и электролитов Синтез витаминов и др. Сорбция и элиминация бактерий и вирусов из кишечника Антиадгезивное Дезинтоксикационное Антидиарейное Симптоматическое Регенераторное

5. 1. Антибактериальные препараты «стартовой» терапии среднетяжелых форм: Химиопрепараты – «кишечные антисептики» q Нифуроксазид (Энтерофурил, Эрсефурил) суспензия, капсулы, таблетки – 5 -7 дней o Налидиксовая кислота (Невиграмон) - 3 -5 (7) дней o Нифуратель (Макмирор) – внутрь 5 -7 дней. Антибиотики: o Амоксициллин – внутрь - 5 -7 дней. o Гентамицин – внутрь или в/м. - 5 -7 дней. o Канамицин – внутрь - 5 -7 дней. o Рифампицин - внутрь или в/в - 5 -7 дней. Цефалоспорины 2 -го поколения: o Цефалексин – внутрь - 5 -7 дней. o Цефуроксим – внутрь или в/в или в/м. - 3 -5(7) дней. o Цефамандол - в/в или в/м. - 5 -7 дней.

5. 2. Антибиотики «резерва» для лечения среднетяжелых и тяжелых форм Цефалоспорины 3 -4 -го поколения: q Цефотаксим – внутрь - курс лечения 5 -7 дней q Цефиксим - внутрь (капсулы, суспензия) - 3 -5 дней q Цефтибутен - внутрь - 3 -5 дней q Цефтриаксон - в/в или в/м. – 3 -5 (7) дней q Цефтазидим - в/в или в/м. - курс лечения 3 -5 дней q Цефоперазон - в/м или в/в болюсно 3 -5 дней Макролиды: q Азитромицин - внутрь – курс лечения 3(5) дней Аминогликозиды: q Амикацин - в/в или внутрь - 3 -5 дней q Нетилмицин - в/в или в/м. 5 -7 дней Карбапенемы: q Имипинем - в/в или в/м. - 3 -5 дней q Меропенем - в/в или в/м. - 5 -7 дней Фторхинолоны: q Ципрофлоксацин - детям старше 12 лет и при тяжелых септических формах

Клиническая эффективность антибактериальных препаратов «стартовой» терапии среднетяжелых форм ОКИ % больных с клиническим выздоровлением

5. 3. Средства «альтернативной» антибиотикам этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ: Ø Комплексный иммунный препарат (КИП) Ø Кипферон (КИП + альфа-2 - интерферон) Ø Пробиотики - пробифор, ББ-форте, бифиформ, бифистим, полибактерин, споробактерин, биоспорин, энтерол, аципол и др. Ø Энтеросорбенты - смекта, неосмектин, энтеросгель, фильтрум-сти, фильтрум «Сафари» Ø Лактоглобулины - колипротейный, против сальмонелл и условно-патогенных бактерий… Ø Иммуномодуляторы - циклоферон, гепон и др.

Клиническая эффективность пробиотиков как альтернативных средств этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ % больных с клиническим выздоровлением… … по окончании 5 -и дневного курса лечения

Клиническая эффективность энтеросорбентов как средств этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ инвазивного типа % больных с клиническим выздоровлением

5. 4. Комбинированная этиотропная терапия среднетяжелых и тяжелых форм шигеллеза, сальмонеллеза, эшерихиозов 5. 4. 1. Антибиотики или химиопрепараты 5 -7 дней: ± Энтеросорбенты - неосмектин, фильтрум и др. или ± Пробиотики - аципол, энтерол, линекс или ± КИП – комплексный иммунный препарат или ± Кипферон 3 -5 (7) дней или ± Циклоферон внутрь – 1 -2 -4 -6 -8 -11 -й день или ± Гепон 0, 1% р-р внутрь по 1 мл 2 раза/сут 3 -5 дней 5. 4. 2. Пробиотики 5 -7 (10) дней: ± Энтеросорбенты - неосмектин, фильтрум и др. ± КИП или Кипферон 3 -5 (7) дней

Клиническая эффективность комбинированного лечения среднетяжелых форм ОКИ инвазивного типа антибактериальным препаратом «Гентамицин» в сочетании с энтеросорбентом «Неосмектин» % больных с клиническим выздоровлением

Клиническая эффективность лечения ОКИ по схеме - фуразолидон + иммуномодулятор «Гепон» % больных с клиническим выздоровлением

Санирующая эффективность лечения ОКИ по схеме Фуразолидон + иммуномодулятор «Гепон» % санированных больных на 5 -7 -й день лечения

Таким образом, лечение шигеллеза, сальмонеллеза и эшерихиозов должно быть комплексным и включать: q q q Рациональную диету с разгрузкой в питании Заместительную ферментотерапию Адекватную пероральную регидратацию Симптоматическую терапию Этиотропную и патогенетическую терапию При среднетяжелых и тяжелых формах назначаются антибиотики или химиопрепараты в комбинации с энтеросорбентами 5 -7 -и дневным курсом Эффективными средствами этиотропной альтернативной терапии легких и среднетяжелых форм могут быть пробиотики и энтеросорбенты Дополнительное включение в состав комплексной терапии препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием существенно повышает клиническую и санирующую эффективность лечения