Острые и хронические отиты Отосклероз Тугоухость и методы

Острые и хронические отиты. Отосклероз. Тугоухость и методы ее реабилитации. Мастоидиты. Атипичные мастоидиты. В. П. Шпотин доцент кафедры оториноларингологии АГМА (зав. кафедрой — д. м. н. Ю. В. Назарочкин) Астрахань 2009

Среднее ухо — определение: Среднее ухо — это система воздухоносных полостей, включающая: ь барабанную полость, ь слуховую трубу, ь вход в пещеру, ь открывающиеся в пещеру воздухоносные клетки сосцевидного отростка.

Среднее ухо (а), верхняя и внутренняя стенки барабанной полости (б) а б

Наружная стенка барабанной полости и сосцевидная пещера 1 — надбарабанное углубление; 2 — головка молоточка; 3 — сосцевидная пещера; 4 — сосцевидный отросток; 5 — барабанная перепонка; 6 — нисходящее колено лицевого нерва; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — луковица внутренней яремной вены; 9 — сигмовидный синус; 10 — слуховая труба;

Связь среднего уха с полостью носа и носоглоткой

Отоскоп

Острый тубоотит

Стадии экссудативного среднего отита: ь Катаральная — нарушение функции слуховой трубы, развитие в ней отрицательного давления, транссудация из сосудов слизистой оболочки барабанной полости (до 1 месяца). ь Секреторная — преобладание секреции и накопление слизи в барабанной полости (от 1 до 12 месяцев). ь Мукозная — содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким (от 12 до 24 месяцев). ь Фиброзная — фиброзное перерождение слизистой оболочки барабанной полости (24 месяца и более)

Экссудативный средний отит

Шунтирование барабанной полости (схема) а — установка шунта; б — шунт введен в разрез барабанной перепонки; в — меатотимпанальное шунтирование

Шунтирование барабанной полости (фото)

Пути проникновения инфекции в барабанную полость: ь Ринотубарный (из носоглотки через слуховую трубу); ь Контактный (через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка); ь Гематогенный; ь Лимфогенный; ь Менингогенный или лабиринтогенный (в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или из лабиринта)

Острый гнойный средний отит

Стадии острого гнойного среднего отита ь Доперфоративная ь Перфоративная ь Репаративная

Острый средний отит: слева — доперфоративная, справа — перфоративная стадия

Парацентез барабанной перепонки а б а — инструменты для проведения парацентеза, б — место расположения разреза

Парацентез показан: ь Если сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура, при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки; ь появляются признаки раздражения мозговых оболочек; ь процесс распространяется на внутреннее ухо (головокружение, тошнота и рвота, атаксия, спонтанный нистагм); ь возникает парез или паралич лицевого нерва; ь развивается периостит сосцевидного отростка.

Гриппозный (буллезный) средний отит

Травматический разрыв барабанной перепонки

Острый средний отит у детей: ь Острый средний отит (ОСО) составляет 65– 70% всех заболеваний в детском возрасте. ь Пик заболеваемости приходится на возраст 6– 18 месяцев. ь 44% детей переносят ОСО на первом году жизни 1 – 2 раза. ь 7– 8% детей переносят ОСО на первом году жизни 3 – 4 раза.

Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в ухе у детей: ь относительно короткая и широкая слуховая труба; ь возможность попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов; ь в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани; ь лежачее положение ребенка способствует венозному стазу в задних отделах носа; ь несовершенство иммунной системы и терморегуляции ребенка; ь причиной рецидивирующего отита у ребенка могут быть аденоиды.

Ухо взрослого (а) и новорожденного ребенка (б)

Мастоидит — гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. Стадии мастоидита: — катаральная; — экссудативная; — альтеративная (деструктивная).

Наиболее достоверный клинический признак мастоидита — субпериостальный абсцесс

Пути распространения инфекции из сосцевидного отростка 1. в наружный слуховой проход; 2. на поверхность сосцевидного отростка; 3. в ячейки основания скулового отростка; 4. под кивательную мышцу; 5. по направлению к сигмовидному синусу; 6. к вершине сосцевидного отростка; 7. к вершине пирамиды

Атипичные формы мастоидита ь шейно-верхушечный мастоидит Бецольда (гной прорывается через внутреннюю поверхность сосцевидного отростка под грудино-ключичнососцевидную мышцу и распространяется на шею); ь Зигоматицит — поражение гнойно—деструктивным процессом ячеек в основании скулового отростка. ь Сквамит — гнойно—некротический процесс в чешуе височной кости. ь Петрозит — гнойно—некротический процесс в пирамиде височной кости. Характерна триада Градениго (1904): — боли в глубине головы, позади глаза; — парез или паралич отводящего нерва; — гноетечение из уха на стороне поражения

Антромастоидотомия (костная полость после операции) 1. Сосцевидная пещера; 2. Задняя стенка наружного слухового прохода; 3. Вскрытые сосцевидные ячейки.

Верхушечно-шейный мастоидит Бецольда (схема операции)

Хронический гнойный средний отит характеризуется триадой клинических признаков: — наличие стойкой перфорации барабанной перепонки; — периодически повторяющаяся оторея; — прогрессирующая тугоухость.

Классификация хронического гнойного среднего отита по МКБ-10: §Хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит). §Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит).

Мезотимпанит: ь некраевая перфорация барабанной перепонки в натянутой части; ь перфорация не достигает костного барабанного кольца, по периферии сохраняется узкий ободок остатков барабанной перепонки

Мезотимпанит:

Эпитимпанит: ь перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки; ь через дефект барабанной перепонки видны белесые холестеатомные массы

Мезоэпитимпанит: субтотальный дефект барабанной перепонки из верхнего отдела барабанной полости выбухают холестеатомные массы, на промонториальной стенке видны грануляции

Промывание аттика: ь Метод применяется с диагностической целью ь Применение его для лечения ограничено

Рентгендиагностика эпитимпанита: норма эпитимпанит

Рентгендиагностика эпитимпанита:

Различие форм ХГСО: Мезотимпанит Эпитимпанит Жалобы Оторея, понижение слуха, шум в ушах, головокружение Патоморфология В процесс вовлечена только слизистая оболочка В процесс вовлечена и слизистая оболочка и подлежащая кость Выделения из уха Слизисто-гнойные, вязкие, без запаха Гнойные, жидкие, с резким гнилостным запахом Перфорация барабанной перепонки Центральная, чаще в натянутой части Краевая, чаще в ненатянутой части перепонки

Различие форм ХГСО: Мезотимпанит Эпитимпанит Продуктивные элементы Грануляции, полипы, кисты Грануляции, полипы, холестеатома Тугоухость По звукопроводящему типу Смешанная, иногда доминирует нарушение звуковосприятия Рентгенологические и КТ данные Склеротический тип Склеротический (чаще) или строения сосцевидного пневматический тип строения отростка без признаков сосцевидного отростка с наличием воспалительной деструкции деструктивной полости Течение заболевания Доброкачественное Недоброкачественное с развитием опасных осложнений

Варианты санирующих операций при хроническом гнойном среднем отите: ь общеполостная санирующая слухсохраняющая операция (консервативно-радикальная операция); ь расширенная радикальная общеполостная операция; ь аттикоантротомия; ь раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой; ь аттикотомия (эпитимпанотомия)

Этапы радикальной операции на височной кости

Полость после радикальной операции на височной кости

Способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов (Патент РФ № 2316269 от 26. 01. 2006) Рисунок 1 Рисунок 2

Способ мастоидопластики (Приоритетная справка № 2007116778 (018236) от 03. 05. 2007 г. ) Рисунок 1 Рисунок 2

Осложнения эпитимпанита: ь Внутричерепные осложнения: ограниченный пахименингит, экстрадуральный и субдуральный абсцессы, гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, арахноидит задней черепной ямки. ь Парез или паралич лицевого нерва. ь Лабиринтит. ь Тромбоз сигмовидного синуса. ь Отогенный сепсис

Тимпанопластика —хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха.

Улучшение слуха при тимпанопластике может быть достигнуто: ь За счет усиления трансформации звуков; ь За счет применения звуковой защиты (экранирования) одного из лабиринтных окон; ь При комбинированном использовании этих способов.

Тимпанопластика I типа — эндауральная мирингопластика: выполняется при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы

Тимпанопластика II типа: Выполняется при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка

Тимпанопластика III типа: выполняется при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени

Тимпанопластика IV типа — экранирование окна улитки: осуществляется при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени

Тимпанопластика V типа — фенестрация горизонтального полукружного канала: выполняется при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени

Биокерамические протезы: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Протезы из титана: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Профилактика средних отитов ь Важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов у грудных детей является вскармливание ребенка материнским молоком. ь Неспецифическая и специфическая профилактика инфекционных заболеваний позволяет добиться снижения заболеваемости респираторными инфекциями, а у детей — также корью и скарлатиной, которые могут быть причиной ХГСО. ь Восстановление нормального носового дыхания, своевременная санация очагов инфекции в полости носа и околоносовых пазух, в глотке. ь Правильное лечение больного острым средним отитом (своевременно выполненный парацентез, адекватная антибактериальная терапия и т. п. )

Отосклероз — заболевание, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах.

Эпидемиология отосклероза: ь заболеванием страдают около 1% населения; ь преобладающий возраст впервые заболевших — от 30 до 45 лет; ь чаще болеют женщины (63– 84%), нередко отмечается факт отягощенной наследственности, заболевание прогрессирует после беременности, родов.

Этиология отосклероза: Существует более 30 различных теорий, объясняющих этиологию отосклероза. Наиболее значимы: ь генетическая: заболевание наследуется по аутосомально-доминантному типу и выявляется у 40% лиц, являющихся носителями генетических дефектов; ь метаболическая: в основе заболевания лежит дисфункция эндокринных желез; ь гормональная: расстройствами в гормональной сфере можно объяснить более частое выявление отосклероза у женщин, причем прогрессирование заболевания связывают с беременностью.

Патоморфология отосклероза. Активная стадия: Повышенная активность остеокластов — костная ткань декальцинируется — образование ограниченного очага спонгиозной кости, содержащей большое количество богатых кровеносными сосудами костномозговых пространств. «Зрелая» стадия: Незрелая губчатая кость вторично рассасывается — происходит формирование зрелой склерозированной кости. При распространении процесса на основание стремени и кольцевидную связку развивается анкилоз стремени.

Варианты фиксирования стремени в овальном окне при отосклерозе

Клиника отосклероза Жалобы больного — на снижение слуха и шум в ухе (чаще с одной стороны, но процесс может быть сразу двусторонним). ● По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза: — тимпанальную; — смешанную; — кохлеарную. ● Симптом paracusis Willisii. ● При аудиометрии: — разрыв между порогами слуха при костном и воздушном проведении; — повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта) ●

Аудиограмма при отосклерозе ь Тугоухость справа II степени смешанная с преобладанием кондуктивной. ь Костно-воздушный разрыв на речевых частотах (резерв улитки) 35– 40 д. Б. ь Повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта).

Лечение отосклероза: Ведущий метод — хирургический. Три основных типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом: — фенестрация лабиринта; — мобилизация стремени; — стапедэктомия со стапедопластикой. Виды консервативного лечения: — 0, 3%-ный раствор натрия фторида в сочетании с витамином Д 3 и препаратами кальция перорально, 1%-ный раствор — эндауральный электрофорез, фонофорез; — электрофорез сульфата магния.

Варианты стапедопластики с использованием аутохряща с тефлоновым протезом

Схема поршневой стапедопластики

Функциональное исследование вестибулярного анализатора: ь Спонтанный нистагм (Sp. Ny). ь Выполнение указательных проб (пальцевая, пальце-носовая). ь Реакция спонтанного отклонения рук (Фишера— Водака). ь Поза Ромберга. ь Адиадохокинез. ь Походка с открытыми глазами. ь Фланговая походка. ь Прессорная проба. ь Субъективные ощущения.

Если выявлены отклонения при выполнении указанных вестибулярных тестов, то дополнительно проводят вращательную и калорическую пробы, а при наличии расстройства равновесия— стабилометрию.

Выполнение вращательной (а) и воздушной калорической (б) проб а б

Стабилометрия Метод основан на регистрации колебаний центра давления пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе.

Образцы регистрации результатов стабилометрии а А— статокинезиграмма Б— стабилограмма В - спектрограмма б в

Стабилометрия — объективный метод оценки статокинетической функции, отражающий статические и динамические ее характеристики Возможности использования стабилометрии в клинике: 1. Оценка эффективности системы равновесия в целом. 2. Топическая и нозологическая диагностика расстройств равновесия различного генеза. 3. Реабилитация больных с расстройством равновесия (использование принципа биологической обратной связи).

Лабиринтит — заболевание внутреннего уха воспалительной природы, сопровождающееся характерной вестибулярной и кохлеарной симптоматикой. Формы лабиринтита Тимпаногенный Гематогенный Менингогенный Травматический

Классификация лабиринтита: ¯По распространенности — ограниченный и диффузный. ¯По выраженности клинических проявлений — острый или хронический. ¯По патоморфологическим признакам — серозная, гнойная и некротическая формы лабиринтита.

Пути распространения инфекции из среднего уха в лабиринт 1 — через свищ в стенке латерального полукружного канала или в другом месте на лабиринтной стенке; 2 — через окна лабиринта (окно улитки, окно преддверия)

Клиническая картина лабиринтита ¯ Головокружение системного характера. ¯ Спонтанный нистагм (сначала ирритации, затем угнетения). ¯ Изменение характера тонических реакций и указательных проб — гармоничная реакция отклонения рук и промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. ¯ Расстройство равновесия — отклонение тела также в сторону медленного компонента нистагма. ¯ Отклонение от нормы показателей вестибулярной возбудимости проведении вращательной и калорической проб (гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости). ¯ В ряде случаев — положительная фистульная проба. ¯ Кохлеарные расстройства при лабиринтите проявляются снижением слуха и ушным шумом.

Дифференциальный диагноз: ¯Отогенный арахноидит. ¯Абсцесс мозжечка. ¯Невринома VIII черепного нерва.

Лечение лабиринтита Консервативное: Хирургическое: — антибактериальная — санирующая операция терапия (антибиотики на ухе широкого спектра); (антромастоидотомия — дегидратация (диета, или общеполостная); диуретики, — при наличии фистулы её гипертонические растворы); хирургическая обработка и пластика; — противовоспалительные средства — при некротическом (кортикостероиды, лабиринтите — фенспирид); разрушение лабиринта — метаболическая терапия

Сенсоневральная тугоухость — поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга. Эпидемиология: — Нарушение слуха наблюдается у 6% населения, при этом у 80% — сенсоневральная тугоухость. — На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до 37, 4% сенсоневральной тугоухости. — Ототоксические антибиотики – причина 29, 7% сенсоневральной тугоухости.

Этиология сенсоневральной тугоухости: ¯ инфекционные заболевания (грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение, скарлатина, менингит и др. ); ¯ интоксикации (ототоксичные антибиотики, петлевые диуретики, цитостатики, хинин и его производные и др. ); ¯ расстройство кровообращения в сосудах, ¯ питающих внутреннее ухо; ¯ лабиринтит; ¯ травма; ¯ возрастные изменения слухового анализатора; ¯ невринома VIII черепного нерва; ¯ общесоматические заболевания; ¯ аллергия и др.

Классификация сенсоневральной тугоухости: В зависимости от уровня поражения слухового анализатора: — кохлеарная (рецепторная, периферическая); — ретрокохлеарная (поражение спирального ганглия или VIII нерва); — центральная (стволовая, подкорковая и корковая). С учетом сроков развития тугоухости: — внезапная ( с начала возникновения СНТ прошло не более 12 часов); — острая (до 1 месяца); — хроническая (более 1 месяца). С учетом выраженности тугоухости.

Международная классификация тугоухости: Степень тугоухости Средние значения порогов слышимости на речевых частотах (д. Б) I 26– 40 II 41– 55 III 56– 70 IV 71– 90 Глухота > 90

Образцы слуховых аппаратов:

Кохлеарная имплантация — современный метод реабилитации глухих детей и взрослых Критерии для кохлеарной имплантации: ь Пороги слуха на речевых частотах — не менее 90 д. Б. ь Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом — не более 30%. ь Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции слухового нерва. ь Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестниц улитки (по данным КТ). ь Отсутствие нарушений со стороны ЦНС. ь Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес. ).

Речевой процессор Freedom и передающая антенна: слева — конфигурация с заушным контроллером, справа — конфигурация с карманным

Многоканальная электродная система Contour Advance (принимающая антенна, электронный блок, электродная решетка и заземляющий электрод)