Острые боли в животе Дифференциальный диагноз тактика терапевта

Острые боли в животе. Дифференциальный диагноз, тактика терапевта. Неотложная помощь при желчной колике, остром панкреатите.

24. 02. в ГЭО ОКБ на лежачей каталке доставлена больная П. , 29 лет n n n Сильные боли в животе, требующие инъекций баралгина 4 -5 раз в день, наркотиков 1 -2 раза в день, не спит из -за болей; Выраженная общая слабость (тетрапарез) – не может ходить, сидеть, поднять руку; t - 380 С

Анамнез (1) n n n С 01. 02. боли внизу живота, с 02. 02 в гинекологическом отд. Редкинской больницы - амикацин, нистатин, свечи с индометацином, магнит на низ живота. С 10. 02 усиление болей, ежедневная рвота, – в хирургическое, а затем реанимационное отделение. С подозрением на острый панкреатит переведена в хирургическое отделение Клинической больницы № 119 ФМБА РФ

Анамнез (2) n n 12 -19. 02. 2009 в хирургическое отделение Клинической б-цы № 119 ФМБА РФ: УЗИ органов брюшной полости, почек, гениталий, ЭГДС, спиральная КТ брюшной полости, эндо. УЗИ, лабораторные анализы. Д-з: недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс, фибролипома 12 -типерстной кишки, бульбит.

Анамнез (3) n n n 20 -24. 02 – ХО Редкинской б-цы – боли во всём теле, парестезии, АД 200/100 мм рт. ст. , t 380 С 23. 02 не может самостоятельно двигаться. Мутная моча грязно-бурого цвета Диагноз?

Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов (собственно ноцицепция) соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент

Боль – «сторожевой пес организма» Механизмы реверберации боли, фантомные боли, психогенные боли – это лишь субъективное ощущение Истина – посередине!

Боль в животе Иррадиирующая, сосудистая, нейрогенная Париетальная (соматопаретальная) Висцеральная Нарушения моторики Токсины Н+

Висцеральная боль (1) n Неотчетливая локализация с тяготением к срединной линии живота n Ноющая, спастическая, меняющаяся n Рвота, субфебрилитет, тахикардия n Облегчается теплом и спазмолитиками n Больной мечется! n Нет защитного напряжения мышц и лейкоцитоза!

Висцеральная боль (2) n Колики! n Язвенная болезнь и гастрит n Кишечная инфекция n Воспалительные заболевания кишечника n Острый панкреатит! n Кишечная непроходимость!

Париетальная боль (1) n Отчетливая локализация n Постоянная, нарастающая n n Усиливается при резких движениях (больной лежит неподвижно!) Не купируется теплом или спазмолитиками n Симптомы раздражения брюшины n Лихорадка n Лейкоцитоз

Париетальная боль (2) n Перитонит! (о. аппендицит, холецистит и др. ) n О. растяжение капсулы n Прорастание брюшины опухолью n Травма, некроз n Острая правожелудочковая недостаточность

Иррадиирующая боль n Наличие симптоматики со стороны других органов и систем n Исключение абдоминальной патологии

Сосудистая боль n Острая и хроническая мезентериальная ишемия, расслаивающая аневризма аорты n Нелокализованная n Тошнота-рвота n Беспокойное поведение n Сердечно-сосудистая симптоматика, возраст больного

Нейрогенная боль n Упорная ко всему! Изматывающая! Эмоционально окрашенная n Не нарушающая общее состояние больного, нормальные анализы n Синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит

Острая боль – опасно! n n n n n Острая, более 6 часов Усиливается Слабость Гипотония, тахикардия Мелена, кофейная гуща Лихорадка Упорная рвота «Острый живот» !!! Кровь, гной из влагалища

Острые боли в животе. Тактика врача (1) n Задача 1 – установить причину боли (возможно в 50% случаев) Как можно быстрее исключить или диагностировать угрожающие жизни состояния, чтобы избежать осложнений и смерти больного, связанных с задержкой операции или лечебных мероприятий.

Острые боли в животе. Тактика врача (2) ЗАДАЧА 2 – купирование боли n n При неясном диагнозе - не применять обезболивающих препаратов! Решение о назначении анальгетиков принимает хирург. Ответственность – на хирурге, пока не сделал записи, что данных за хирургическую патологию нет. Если решение об операции принято, то можно вводить анальгетики. Пациент не должен ничего принимать внутрь, пока решение об операции не будет полностью отвергнуто.

Причины острых болей в животе (1) n Частые: n n n Аппендицит Кишечная непроходимость Перфорация полого органа Печёночная колика Почечная колика Холецистит Дивертикулит Панкреатит Сальпингит Брыжеечный аденит Острый гастроэнтерит «неспецифическая боль» - кишечная колика

Причины острых болей в животе (2) n Менее частые Внематочная беременность n Мезентериальная ишемия n Разрыв аневризмы аорты n Инфаркт, разрыв селезёнки n Пиелонефрит n Перекрут кисты яичника, яичка, сальника n Разрыв кисты яичника n Выпадение межпозвонкового диска n Болезнь Крона n

Причины острых болей в животе (3) n Редкие n Инфаркт миокарда n Диабетический кетоацидоз n Адиссонический криз n Порфирия n Пневмония n Периодическая болезнь n Herpes zoster n Наркотическая ломка при абстиненции n Нарушения психики

Исключить !!! n Аппендицит n Кишечная непроходимость n Перфорация полого органа n Внематочная беременность n Разрыв селезёнки n Мезентериальная ишемия n Разрыв аневризмы аорты n Инфаркт миокарда n Диабетический кетоацидоз

Жалобы, анамнез: n n n Боли: локализация, продолжительность, интенсивность, иррадиация, усиливающие и ослабляющие боль факторы. Впервые или была раньше? Ситуация, при которой возникла боль – приём пищи (какой? ), физическая нагрузка, падение; Когда был последний приём пищи, что ел больной? Стул - когда был последний раз? , расстройства стула, обесцвеченный стул; Мочеиспускание: частое, рези, цвет мочи красный? , цвета пива? n Дата последней менструации; n Есть ли рвота, повышение температуры тела? n Перенесенные заболевания органов брюшной полости, операции, АГ, ИБС, сахарный диабет.

Объективный осмотр: n n n n n Положение больного; Вздутие живота, видимая на глаз перистальтика; Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, ригидность (доскообразный живот), симптомы перитонита; Где болезненность? , с-мы аппендицита, холецистита, панкреатита, нет ли жидкости в брюшной полости? Наличие образования (пульсирующего? ) в животе; Печёночная тупость? Грыжевые отверстия; Образования в малом тазу и прямой кишке; Кишечная перистальтика; Пульс, АД, тоны сердца, ЧДД, аускультация лёгких (характер дыхания, хрипы).

Области иррадиации болей при патологии внутренних органов Перфоративная Панкреатит язва 12 -тип. к. Пенетрирующая язва 12 -тип. к. Желчная колика Холецистит, панкреатит, язва 12 -тип. к-ки Аппендицит Заболевания толстой кишки Холецистит Почечная колика Заболевания тонкой кишки Мочеточников ая колика Заболевания прямой кишки

Места возникновения наиболее часто встречающихся грыж Грыжи белой линиии живота Пупочные грыжи Бедренные грыжи Непрямые (косые) паховые грыжи Грыжи спигеллиевой линии Прямые паховые грыжи Грыжи запирательного отверстия

Острые боли в животе: обследование (1) n n Кл. ан. крови – Л, Нв, СОЭ, палочкоядерный сдвиг – в динамике через 1 ч !!! K+, Na+, креатинин, сахар, амилаза крови и мочи, билирубин; n ЭКГ n Группа крови и Rh-фактор; n Анализ мочи – Л, Э, цвет мочи; n Тест на беременность.

Острые боли в животе: обследование (2) n n n n Rg грудной клетки – пневмония, дисковидные ателектазы, грыжа ПОД; Обзорный Rg брюшной полости – перфорация, непроходимость, Rg-контрастные конкременты; Компьютерная томография ЭКГ – инфаркт миокарда? Тропониновый тест; УЗИ (КТ, МРТ) брюшной полости и почек – аневризма аорты, расширение холедоха, расширение мочеточника, лоханки почки, разрыв селезёнки, камни мочеточнике, почке, желчном пузыре, холедохе, жидкость в брюшной полости; УЗИ гениталий – яичники, жидкость; ЭГДС: язва? Осмотр Фатерова соска – камень? , желчь в просвете кишки? Лапароскопия.

Осмотр специалистов: n Первым осматривает больного хирург! n Терапевт n Гинеколог n Уролог n n Если хирургическая патология не отвергнута – больной наблюдается хирургом и госпитализируется в хирургическое отделение. В этом случае тактика терапевта – не взять такого подозрительного больного по доброте душевной в своё отделение! Симптомы тревоги: лихорадка, лейкоцитоз!

Исключаем аппендицит (1) редко болеют старики и маленькие дети n Развитие симптомов: 1. Потеря аппетита 2. Лёгкие или умеренные боли в эпи- или мезогастрии 3. Тошнота и однократная рвота 4. Миграция болей в правый нижний квадрант живота 5. ↑ t тела 37, 5º и > n Раздутая слепая кишка Локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки С-м Rovsing

Исключаем аппендицит (2) n ↑Лейкоциты, в т. ч. палочкоядерные, в динамике через 1 час; n Осмотр хирурга, гинеколога; n При неясной картине – лапароскопия!

Исключаем перфорацию полого органа Развитие симптомов: анамнез – язва? Травмы живота? 1. Кинжальные боли, исчезновение печёночной тупости; 2. Через 6 -12 ч с-мы перитонита ↑Лейкоциты крови n Обзорный Rg брюшной полости (КТ) – свободный газ под куполом диафрагмы (иногда после ЭГДС). n

Исключаем кишечную непроходимость n Развитие симптомов: 1. Приступы сильных схваткообразных болей в животе; 2. Отсутствие стула и неотхождение газов; 3. Рвота; n При осмотре: вздутие живота, грыжи, п/операционные рубцы; n Обзорный Rg (КТ) брюшной полости - уровни жидкости Осмотр хирурга!

Исключаем прерывание внематочной беременности n Развитие симптомов: 1. Предшествуют боли в животе, задержка менструации (нормальная менструация за 6 недель до развития клиники), небольшие маточные кровотечения; 2. Внезапно резкие боли, усиливающиеся при движении, обморок, симптомы перитонита n Симптомы кровопотери; Осмотр гинеколога, положительный тест на беременность, Нв в динамике; n УЗИ гениталий, лапароскопия.

Исключаем разрыв селезёнки n n Травма в анамнезе, спленомегалия в анамнезе, инфекционный мононуклеоз, малярия, брюшной тиф; Боли в левом подреберье , симптомы кровопотери; Объективно: спленомегалия, симптомы кровопотери; Нв в динамике - ↓ , осмотр хирурга! n УЗИ – разрыв селезёнки, жидкость в брюшной полости (пункция) – КТ брюшной полости; n Лапароскопия – кровь.

Исключаем мезентериальную ишемию n Развитие симптомов: пожилой возраст; 1. Мучительные, очень сильные, диффузные боли в животе, максимум в околопупочной области; 2. При прогрессировании – симптомы перитонита; n Анамнез: мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; n Больные не находят себе места, корчатся от болей, кратковременный эффект аналгетиков; n Живот мягкий, сначала симптомов перитонита нет; n Лейкоцитоз, ↑ амилазы крови; Д-димер! n Лапароскопия – нарушение кровоснабжения кишки.

Исключаем разрыв аневризмы аорты n Развитие симптомов: 1. Внезапные, очень сильные, нестерпимые боли в животе с иррадиацией в спину, в бока у гипертоника после физической нагрузки; 2. ↓ АД, тахикардия, отсутствие или ослабление пульса на бедренной артерии; n Нв в динамике - ↓, осмотр хирурга! n УЗИ – диагностика аневризмы.

Исключаем абдоминальную форму инфаркта миокарда n Анамнез, АГ, после физической нагрузки - ЭКГ – признаки инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. - тропониновый тест. Диабетический кетоацидоз n n n анамнез, объективные данные, запах ацетона, глюкоза крови, кетоновые тела в моче.

Желчная колика (1) Критерии диагностики: n n Острые приступообразные интенсивные (+++) боли в эпигастрии (!) и/или в правом подреберье, после употребления жирной, жареной, пряной пищи (шашлыки, красная рыба, алкоголь); Рвота желчью, ↑t тела; На следующий день – потемнение мочи, желтуха склер, обесцвеченный кал; Объективно: больной мечется! живот вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, + симптомы холецистита.

Желчная колика (2) Критерии диагностики: n Кл. ан. крови: ↑Л; n ↑билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы крови и мочи; n УЗИ: расширение холедоха и/или внутрипечёночных протоков; холецистолитиаз; n ЭГДС: желчь не поступает в просвет кишки.

Печёночная колика (3) Лечение: n n n Для купирования желчной колики применяются анальгетики и спазмолитики (спазган, баралгин, трамал). Эффективная комбинация: р атропина 0, 1% - 1 мл п/к + промедол 1% - 1 мл п/к. ±НПВП (диклофенак), ± реланиум. р-

Почечная колика n n Критерии диагностики: - больной мечется! приступообразные сильные боли в подреберьях с иррадиацией в поясницу и по фланку; - дизурия, гематурия; - живот мягкий, болезненность в подреберье, может пальпироваться болезненная почка, болезненно поколачивание по поясничной области О. ан. мочи – эритроциты; Обзорный Rg мочевой системы – Rg-контрастные конкременты; УЗИ – мочекаменная болезнь, расширение лоханки, мочеточника, гидронефроз

Острый панкреатит (1) Критерии диагностики n Монотонные интенсивные боли в верхней половине живота с максимумом в эпигастрии с иррадиацией в спину ( «опоясывающие» ), рвота не приносит облегчения;

Острый панкреатит (2) Критерии диагностики n n n Развитие симптомов после употребления алкоголя, жирной, жареной пищи. Желчнокаменная болезнь. Тяжёлое общее состояние больного, симптомы интоксикации, отсутствие аппетита, желтуха, гипотония; Живот мягкий, мышечная защита в эпигастрии, асцит, метеоризм; ↑ амилазы крови и/или мочи, гипергликемия, ↑ щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ; лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.

Острый панкреатит (3) Критерии диагностики n УЗИ – отёк поджелудочной железы (увеличена в размерах, снижение эхогенности, неоднородная структура, контуры нечёткие, размыты); (псевдо)кисты, расширение вирсунгова протока. Может быть асцит. Обычно плохо доступна осмотру! n КТ брюшной полости!!! Один из критериев диагностики острого панкреатита – эффективность лечения, назначенного по поводу панкреатита!!!

Острый панкреатит (4) Неотложная помощь n n n n Голод, объём инфузии – 2 -3 л под контролем диуреза, назогастральная аспирация. Р-р атропина сульфата 0, 1% - 1 мл п/к (или гастроцепин 2 мл - 2 раза в день в/м); + р-р но-шпы 4 мл в/в капельно; Нексиум 40 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра 2 раза в день (или гастрозол 20 мг 3 раза в день перорально); Октреотид 100 мг 3 раза в день п/к; Абактал 400 мг на 200 мл 5% глюкозы (или ципрофлоксацин 100 мл) х 2 раза в день в/в капельно, Метрагил 100 мл 3 раза в день в/в капельно; Мексидол 100 -200 мг 2 -3 раза в день в/в капельно на 200 мл физ. р-ра, реополиглюкин 400 мл в/в капельно, физ. р -р, р-р Рингера, р-ры аминокислот; Анальгетики (р-р новокаина, анальгин, баралгин, спазган, трамал, промедол).

Помнить ! острая перемежающаяся порфирия n Врождённое заболевание, связанное с нарушением обмена порфиринов. Критерии диагностики: n приступы сильных болей в животе + сильные боли в мышцах ног, рук, спины + тахикардия и подъем АД; n ухудшение болей на фоне введения нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгина, отсутствие эффекта от спазмолитиков; n нарушения координации движений, неврологическая симптоматика, нарушения психики; n нормальные данные лабораторного и инструментального обследования – больные выглядят симулянтами! n моча красного цвета при отстаивании - при отсутствии в ней эритроцитов, исследование суточной мочи на копропорфирины – верификация диагноза.

Помнить ! острая перемежающаяся порфирия n n Нельзя вводить анальгин и содержащие метамизол натрия препараты, нестероидные противовоспалительные препараты. Можно – наркотические анальгетики, платифиллин. Лечение: в/в введение 20% р-ра глюкозы, рибоксина, плазмаферез.

Причины острых болей в животе n Частые: n n n Аппендицит Кишечная непроходимость Перфорация полого органа Печёночная колика Почечная колика Холецистит Дивертикулит Панкреатит Сальпингит Брыжеечный аденит Острый гастроэнтерит «неспецифическая боль» - кишечная колика

Причины острых болей в животе n Менее частые Внематочная беременность n Мезентериальная ишемия n Разрыв аневризмы аорты n Инфаркт, разрыв селезёнки n Пиелонефрит n Перекрут кисты яичника, яичка, сальника n Разрыв кисты яичника n Выпадение межпозвонкового диска n Болезнь Крона n

Причины острых болей в животе n Редкие Инфаркт миокарда n Диабетический кетоацидоз n Адиссонический криз n Порфирия n Пневмония n Периодическая болезнь n Herpes zoster n Наркотическая ломка при абстиненции n Нарушения психики n

После исключения… n n n Частые: холецистит, дивертикулит, аппендицит, прерывание внематочной беременности, сальпингит, брыжеечный аденит, острый гастроэнтерит, колики, разрыв селезенки… Менее частые: пиелонефрит, выпадение межпозвонкового диска, болезнь Крона… Редкие: периодическая болезнь, Herpes zoster, наркотическая ломка при абстиненции, нарушения психики… Смело обезболивать тем, что под руку попадётся! Если боли спастические – спазмолитики, не помогают анальгетики, транквилизаторы.

ЛЕЧЕНИЕ n Обезболивание: n n Спазмолитики: - атропин п/к, гастроцепин в/м, платифиллин в/м или п/к, но-шпа 4 мл в/м или в/в капельно Спазмоанальгетики: баралгин, спазган, брал – в/м, в/в (м. б. побочные д-я) Анальгетики – анальгин 2 мл 50%+ димедрол, кеторол, вольтарен, мовалис; трамал в/м, промедол п/к. Транквилизаторы: реланиум, феназепам.

ЛЕЧЕНИЕ n Если больной не пьёт, рвота или диарея: n n р- Если лихорадка и воспалительные сдвиги в крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ): n n в/в капельно до 2 л жидкости (физ. р-р, р Рингера, р-р глюкозы, р-ры солей), если интоксикация + энтеродез перорально. Кишечные антисептики: метронидазол 100 мл 3 раза в день в/в капельно, ципрофлоксацин (ципролет) 100 мл 2 раза в день в/в капельно. Наблюдение дежурного врача.

Больная П. , 29 лет n n n Жалобы: сильные боли в животе, требующие инъекций баралгина, наркотиков, не спит из-за болей; выраженная общая слабость (тетрапарез) – не может ходить, сидеть, поднять руку; t - 380 С; парестезии. An. morbi: больна с 01. 02. , на фоне лечения НПВП, антибиотиками, спазмолитиками – резкое ухудшение самочувствия, с 23. 02 не может самостоятельно двигаться. При детальном обследовании – никакой значимой патологии не выявлено. St. praesens: общее состояние тяжелое АД 200/100 мм рт. ст. , живот мягкий, слабоболезненный, мутная моча грязно-бурого цвета. ДИАГНОЗ?