Острые аллергозы и их фармакотерапия

Острые аллергозы и их фармакотерапия

• Если XX век был веком сердечно-сосудистых заболеваний, то XXI по прогнозам ВОЗ станет веком аллергии • ВОЗ объявила в конце XX века 1996 год – годом борьбы с аллергией и выдвинула девиз Всемирного дня здоровья – «Аллергические болезни наступают – все на борьбу с глобальной опасностью» «Аллергические заболевания в настоящее время получили очень широкое распространение и представляют собой серьезную социальную, экономическую и медицинскую проблему» А. Г. Чучалин, 2000 г. «Европе угрожает эпидемия аллергических заболеваний и астмы, распространенность которых в последние несколько лет неуклонно повышалась» Roberto Bertollini, директор отдела технической поддержки (детерминанты здоровья) Европейского регионального бюро ВОЗ, 4 апреля 2003 г

Определение Острые аллергозы это клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной Ig. E) на воздействие различных экзогенных или эндогенных аллергенов при котором повреждаются собственные ткани

Статистика ü По данным ВОЗ, аллергия входит в первую шестерку наиболее часто встречающихся заболеваний человека ü Аллергией страдает более 20% населения Земли, а в районах с неблагоприятной экологической обстановкой - 50% и более ü В России распространенность аллергических заболеваний в разных регионах 15 - 35 % ü За последние 30 лет распространенность аллергозов увеличивается в 2 -3 раза каждые 10 лет

Исторические факты • Древний Египет (XVIII в. до н. э. ). Надгробная надпись гласит, что один из фараонов умер от укуса пчелы (анафилактический шок) • Поэт Элиан (II в. до н. э. ) высмеивал «изнеженность» воина, тело которого покрывалось пятнами во время сна на ложе из лепестков роз (крапивница) • 1839 г. - Magendie наблюдал явление немедленной аллергической реакции в эксперименте • 1882 г. - немецкий врач-терапевт Genrih Quinke (1842 -1922) подробно изучил острый ангионевротический отек кожи. Отек Квинке - внезапный ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки, чаще на лице; держится от нескольких часов до нескольких суток; проявление аллергии. Генрих Квинке - автор работ по патологии и терапии различных болезней, главным образом сосудов и печени. Ввел в практику ряд лечебных приемов. Описал ногтевой капиллярный пульс при недостаточности клапанов аорты (симптомы Квинке) • 1902 г. – Ch. Richet и P. Portiere описали явления немедленной аллергической реакции и назвали их анафилаксией • 1906 г. – австрийский педиатр C. Pirquet ввел термин «аллергия» - иная, измененная реакция организма

Исторические факты • 1913 г. - французский физиолог Charl Richet (1850 -1935) получил Нобелевскую премию «в знак признания его работ по анафилаксии» • 1919 г. – бельгийский иммунолог, бактериолог J. Borde получил Нобелевскую премию «за открытия, связанные с иммунитетом» • 1921 г. - Прауснитц и Кюстнер показали, что за развитие аллергических реакций немедленного типа отвечают реагины — факторы, обнаруженные в сыворотке больных этой формой аллергии. 1930 г. – Австрийский бактериолог, иммунолог Karl Landsteiner (1868 -1943) получил Нобелевскую премию «за открытие групп крови человека» • 1966 г. - Ишизака установил, что реагины — это иммуноглобулины нового, неизвестного до того времени класса, названные впоследствии Ig. E 1996 г. – австрийский вирусолог Piter Doherty и швейцарский вирусолог, иммунолог Rolf Zinkernagel получили Нобелевскую премию «за открытие специфичности клеточной иммунной защиты»

Этиология Экзогенные аллергены ¤ аллергены жилищ ¤ пыльца растений, пищевые аллергены ¤ лекарственные средства (анальгетики, сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины и др. ) ¤ латекс ¤ химические вещества ¤ антигены паразитов ¤ ужаление и укусы насекомых

Экзогенные аллергены По происхождению По способу поступления в организм 1. Ингаляционные - Инфекционные 2. Энтеральные - Неинфекционные 3. Парентеральные

Этиология Эндогенные аллергены (аутоаллергены) – измененные под воздействием различных факторов (вирусы, бактерии и др. агенты) компоненты клеток тканей организма человека (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, хрусталик глаза), которые в норме изолированы от систем, продуцирующих антитела. При патологическом процессе нарушается физиологическая изоляция, образуются аутоаллергены и развивается аллергическая реакция

Провоцирующие факторы и факторы риска развития аллергии ü резкое ухудшение экологии ü острый и хронический стресс ü интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер ü бесконтрольное широкое применение медикаментов ü широкое использование косметики и синтетических изделий ü прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции ü изменение характера питания ü появление новых аллергенов

Классификация аллергозов легкие • аллергический ринит • аллергический конъюнктивит • локализованная крапивница тяжелые (прогностически неблагоприятные) • генерализованная крапивница • отек Квинке • приступ бронхиальной астмы • анафилактический шок

Клиническая картина Аллергический ринит Затруднение носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, водянисто-слизистого секрета, чувство жжения в глотке. чихание, чувство жжения в глотке. Аллергический конъюнктивит Гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели

Клиническая картина Локализованная Аллергическая крапивница Генерализованная Внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом Внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом.

Клиническая картина Отек Квинке Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в т. ч. гортани и желудочно-кишечном тракте. Отек гортани и ЖКТ. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Отек слизистой желудочно дыханием. Отек слизистой ЖКТ сопровождается -кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. 25% - отек гортани

Анафилактический шок Острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, в основе которой лежит аллергическая реакция немедленного типа Анафилактический шок – угрожающее жизни остро развившееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Анафилактический шок ¤ Частота развития 4, 4% ¤ 20, 8% - на лекарственные препарат ы ¤ 0, 8 -3, 3% - яд насекомых ¤ 0, 3% - аллергены пыльцы ¤ 1% - бактериальные аллергены

Анафилактический шок: периоды течения 1. Период предвестников – 3 -30 мин после воздействия аллергена - внутренний дискомфорт - тревога - озноб - слабость - головокружение - ухудшение зрения - онемение губ, языка, пальцев рук

Анафилактический шок периоды течения 2. Период разгара - гипотония - потеря сознания - тахикардия - цианоз - холодный пот - одышка 3. Период выхода (до 2 -3 недель)

Анафилактический шок ¤ Легкая ст. : гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, чихание, першение, ринорея, головокружение, головная боль, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела ¤ Средняя ст. : гипотония, отек Квинке, обмороки, нарушение ССС, ЦНС, гастроинтестинальный синдром ¤ Тяжелая ст. : коллапс – кома –остановка сердца и дыхания

Анафилактический шок классификация 1. По скорости развития реакции на аллерген - Молниеносная – в течение 10 мин - Немедленная – 30 -40 мин - Замедленная – через несколько часов 2. По характеру течения - острое злокачественное - острое доброкачественное - затяжное - рецидивирующее - абортивное

Анафилактический шок классификация 3. По клиническим проявлениям - гемодинамический (кардиогенный): гипотония, тахикардия, спазм периферических, коронарных сосудов, на ЭКГ – ишемия миокарда - асфиксический – ведущей в клинике является дыхательная недостаточность (бронхоспазм, отек легких, отек гортани) - абдоминальный – боль в животе, симптомы раздражения брюшины - церебральный – психомоторное возбуждение, головная боль, судороги, потеря сознания - с поражением слизистых и кожи

Анафилактический шок – по тяжести течения ¤ Легкая ст. : гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, чихание, першение, ринорея, головокружение, головная боль, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела ¤ Средняя ст. (через 30 мин): гипотония, отек Квинке, обмороки, нарушение ССС, ЦНС, гастроинтестинальный синдром ¤ Тяжелая ст. (через 5 -7 мин): коллапс – кома – остановка сердца и дыхания

Диагностика: вопросы пациенту Были ли раньше аллергические реакции? ¤ Что их вызывало? ¤ Чем они проявлялись? ¤ Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др. )? ¤ Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т. д. )? ¤ Какие меры принимались больным самостоятельно и их эффективность? ¤

ОАЗ характеризуются ü Непредсказуемым началом ü ü ü Острым течением Риском развития жизнеугрожающих осложнений Возникновением в любом возрасте У мужчин и женщин Впервые в жизни или повторно Необходимостью оказания быстрой и эффективной помощи Чаще всего при возникновении ОАЗ первой медицинской инстанцией, к которой обращаются больные, является скорая медицинская помощь ü По данным ННПОСМП за 2001 г. , число вызовов по поводу ОАЗ в целом по РФ возросло на 18%, в Москве - на 36% ü Частота выездов бригад СМП по поводу ОАЗ в различных регионах составляет 1 - 5% всех случаев

Принципы неотложной терапии при ОАЗ 1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена 2. Противошоковые мероприятия 3. Противоаллергическая терапия 4. Симптоматическая терапия

Анафилактический шок Прекращение поступления аллергена - наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 -2 мин); - к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; -обкалывание в 5 -6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналина 0, 1% - 0, 30, 5 мл с 4 -5 мл физиологического раствора. Противошоковые мероприятия - больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы; • обеспечить в/в доступ и начать болюсное переливание жидкостей (физиологический рр взрослым 1 л, детям из расчета 20 мл/кг); • Реанимационныемероприятия – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание Готовность к интубации и срочная госпитализация в реанимационное отделение Противоаллергическая терапия • адреналин 0, 1% - 0, 1 -0, 5 мл в/м, при необходимости повторить инъекции через 5 -20 мин; • глюкокортикостероиды в/в струйно (преднизолон 60 -150 мг); Симптоматическая терапия • при сохраняющейся гипотонии только после восполнения ОЦК вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы); при бронхоспазме показаны ингаляции β 2 -агонистов короткого действия предпочтительно через небулайзер (2 мл/2, 5 мг сальбутамола или беродуала); - при брадикардии возможно п/к введение атропина в дозе 0, 3 -0, 5 мг

Воздействие возможного аллергена Отягощенный аллергоанамнез Острый аллергоз Оценка степени тяжести Немедленное прекращение поступления аллергена Генерализованная сыпь, отек подкожной клетчатки и/или слизистых, кашель, осиплость голоса, удушье, тошнота, рвота, диарея нет Нарастающая слабость, головокружение, прогрессирующее АД, бледность кожных покровов да Легкое ОАЗ Монотерапия «новыми» АГП нет эффекта да Тяжелое ОАЗ Глюкокортикостероиды в/в струйно (преднизолон 60 -150 мг) ± «новые» АГП Анафилактический шок Адреналин в/м 0, 1 -0, 5 мл, переливание жидкостей ( 1 л) контроль АД, ЧСС, противошоковые мероприятия + по показаниям симптоматическая терапия Госпитализация в реанимационное отделение

Клиническая фармакология некоторых лекарственных препаратов ¤ ¤ ¤ Эпинефрин (адреналин) – стимулятор α- и βадренорецепторов, эффекты: бронхолитический (β 2) противоаллергический (предотвращение вазодилатации и ингибирование высвобождения медиаторов тучных клеток) положительный ино-, хроно-, батмои дромотропный эффект на сердечную мышцу (β 1) повышает уровень глюкозы (β 2) расширяет сосуды скелетных мышц, печени и коронарных сосудов

Эпинефрин (адреналин) ¤ ¤ ¤ ¤ начало действия при внутримышечном введении от 2 до 5 минут, при подкожном – через 510 мин, максимальный эффект в течение 20 мин, длительность действия менее 1 часа, концентрация препарата в плазме при внутримышечном введении выше, чем при подкожном Т½ - 1 мин. Биотрансформация в печени, в окончаниях симпатических нервов и других тканях с участием моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы. Элиминация почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов. Разовая доза 0, 20, 5 мг, высшая разовая доза – 1, 0 мг, в связи с быстрым метаболизмом препарат может вводится повторно, высшая суточная доза 5 мг. При наличии венозного доступа и мониторинга АД, ЭКГ возможно внутривенное введение эпинефрина (1 мг разводят 100 мл или 1: 100 000), в других условиях предпочтение отдается внутримышечному введению эпинефрина в латеральную поверхность бедра (инъекция делается немедленно, через одежду). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, головокружение, тремор, различные аритмии (в том числе желудочковые), ангинальные боли, чрезмерное повышение АД, тревога, бессонница, потливость, тошнота и/или рвота, задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом, спазмы и подергивания мышц, парадоксальный бронхоспазм, гипокалиемия, лактат-ацидоз. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Необходим мониторинг АД, ЭКГ, диуреза. Противопоказания: артериальная гипертензия, стенокардия, сердечная астма, аневризма, выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга, тиреотоксикоз, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет, неанафилактический шок, беременность (ФДА категория С, возможно развитие гипоксии у плода), кормление грудью (проникает в грудное молоко, вероятны серьезные неблагоприятные реакции у ребенка). Нет противопоказаний при анафилактическом шоке

Глюкокортикоиды ¤ ¤ ¤ ¤ противовоспалительный (антиэкссудативный и антипролиферативный) иммунодепрессивный (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток, уменьшение продукции антител) неспецифический мембраностабилизирующий (предупреждают дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии) противоотечный (уменьшают проницаемость сосудов) адаптогенный, регулирующий (в отношении деятельности эндокринной системы) метаболический (атрофия в лимфоидной, соединительной тканях, мышцах и коже вследствие катаболизма белков и аминокислот, стимуляция глюконеогенеза, снижение утилизации глюкозы на периферии, стимуляция липолиза и перераспределение жировой клетчатки, угнетение образования и резорбции костной ткани) обезболивающий и жаропонижающий психотропный (может создавать иллюзию положительных сдвигов в общем состоянии больного)

Глюкокортикоиды Системные стероиды (при тяжелых аллергозах) вводятся внутривенно медленно (в течение 3 мин) от 30 -90 до 150 -300 мг преднизолона или эквивалентной дозы других препаратов, повторное введение 30 -60 мг до купирования острых явлений; детям 1 -2 мг/кг. При жизнеугрожающем состоянии проводится интенсивная терапия очень высокими дозами – до 20 -30 мг/кг преднизолона внутривенно через 6 -8 часов. ¤ Т½ преднизолона в плазме 2, 2 -3, 5 часа, в ткани 1836 часов. Т½ дексаметазона, бетаметазона в плазме 3 -4, 5 часа, в ткани 36 -54 часов. ¤ Биотрансформация с образованием неактивных метаболитов в печени. Элиминация почками (неактивные метаболиты). ¤

Глюкокортикоиды Относительные противопоказания к применению системных глюкокортикостероидов: ¤ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения ¤ Острая или тяжелая почечная недостаточность ¤ Неконтролируемая АГ ¤ Резкое прекращение терапии гормонами может вызвать острую, жизнеугрожающую надпочечниковую недостаточность. После прекращения кратковременного (до 5 дней) использования глюкокортикоидов в высоких дозах восстановление надпочечниковой функции происходит в течение 1 недели, а после длительного – около 1 года. Одно-, двух или максимум трехдневное применение очень высоких доз (до 20 -30 мг/кг преднизолона внутривенно через 6 -8 часов) или использование на протяжении нескольких дней от средних до высоких (внутрь 25 -150 мг преднизолона в сутки) не требует постепенной отмены, причем резкий обрыв терапии тем безопаснее, чем короче применение (величина дозы в этом случае играет меньшую роль). ¤ Беременность: ФДА категория С, проходит через плаценту, отрицательные эффекты терапевтических концентраций не подтверждены. ¤ Кормление грудью: менее 1% проникает в грудное молоко, малые дозы безопасны, высокие дозы – риск угнетения продукции собственных гормонов у ребенка и задержка роста – не рекомендуются.

Н 1 -гистаминоблокаторы Старые • 1 поколение: Супрастин, фенкарол, тавегил, димедрол Новые • 2 и 3 поколение

Н 1 гистаминоблокаторы 1 поколения v Проникают через ГЭБ – эффекты ЦНС v Атропиноподобное действие v При длительном использовании появляется снижение их терапевтической активности (тахифилаксия), вследствие уменьшения чувствительности рецепторов к агенту при повторном введении. v Вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ v Оказывают кратковременное действие и применяются 4 -5 раз в день.

Н 1 гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, акривастин, лоратадин) ü Не проникают через ГЭБ ü В рекомендуемых дозах не влияют на внимание, память, бдительность, скорость реакций. ü Действуют длительно (12 -24 ч) ü Во время их приема противопоказано употребление алкоголя. ü Астемизол и терфенадин обладают кардиотоксичным эффектом и с 2001 года запрещены к применению в России.

Пример назначения Цетиризин применяют в виде таблеток и капель по 10 мг 1 раз в день (1 таблетка или 20 капель) для взрослых и детей старше 6 лет, для детей от 2 до 6 лет — по 5 мг (10 капель) 1 раз в день или 2, 5 мг (5 капель) дважды в сутки (утром и вечером). Действие начинает проявляться через 30— 40 мин, достигает максимума через 4— 6 ч и продолжается в течение 36— 48 ч. Препарат быстро и легко всасывается приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи.

Н 1 гистаминоблокаторы 3 поколения (дезлоратадин, фексофенадин) Не проникают через ГЭБ Действуют длительно (12 -24 ч) Являются метаболитами препаратов II поколения. Не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного, холино- и адренолитического действия ü Не обладают кардиотоксичностью, так как не вызывают изменений функции кальциевых и калиевых каналов. ü Подвергаются метаболизму в печени и выводятся через ЖКТ и почки в неизменном виде, поэтому не требуют коррекции дозы у пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью и у лиц пожилого возраста. ü ü

Способ применения и дозировка противоаллергических ЛС Препарат Разовая доза Дети Эпинефрин (адреналин, 0, 1% р-р, ампулы по 1 мл) Взрослые 0, 1 -0, 5 мл 0, 1% р-ра (или из расчета 0, 01 мг/кг массы тела); при неэффективности – повторная инъекция через 20 мин 0, 3 -0, 5 мл 0, 1% раствора в/м; при неэффективности повторить через 20 мин В/в 1 -2 мг/кг каждые 4 -6 ч Преднизолон гемисукцинат (ампулы по 25 60 – 150 мг в/в струйно -30 мг) Будесонид (пульмикорт) 1/2 небулы (500 – 1000 мкг) через небулайзер в течение 5 -10 мин 1000 -1200 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5 -10 мин Лоратадин (кларитин - таблетки по 10 мг, кларотадин - таблетки по 10 мг, сироп – 0, 1% р-р, флаконы по 100 мл) Детям старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг (1 таблетка или 2 чайные ложки сиропа) внутрь; детям от 2 до 12 лет, при массе тела менее 30 кг – 5 мг (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа) внутрь 1 таблетка (10 мг) внутрь Фексофенадин (телфаст – Детям старше 12 лет – 1 таблетка (120 или 180 мг) 1 раз в сутки внутрь 1 таблетка (30, 120 или 180 мг) 1 раз в сутки внутрь Детям старше 12 лет – 1 таблетка (10 мг) 1 раз в сутки внутрь таблетки по 120 и 180 мг) Цетиризин (аллертек - таблетки по 10 мг)

Гипоаллергенная диета: ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ о ¤ еш ен ¤ ¤ Мясо говяжье отварное Супы крупяные, овощные (на вторичном овощном бульоне, вегетарианские) Картофель отварной. Масло сливочное, оливковое, подсолнечное Каши: гречневые, геркулесовую, рисовую Молочнокислые продукты однодневные (творог, кефир, простокваша) Огурцы свежие, петрушку, укроп Яблоки печеные Компоты из яблок Белый несдобный хлеб Сахар Чай зр ¤ ¤ ¤ ра ¤ ен о ¤ пр ещ ¤ ¤ Алкогольные напитки Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфрукты, и т. д. ) Яйца, майонез Орехи (арахис, фундук, миндаль, и т. д. ) Рыбу и рыбные продукты (свежая, соленая, консервированная; икра) Птицу ( курица, утка, индейка и др. ), а также изделия из птицы Шоколад и шоколадные изделия, конфеты. Кофе, какао Копченные изделия Уксус, горчицу, майонез и прочие специи Хрен, редиску, редьку Томаты, баклажаны Молоко Клубнику, землянику, дыню, ананас, арбуз Сдобное тесто Мед Грибы за ¤ ¤

Показания к госпитализации • Аллергические заболевания средней и тяжелой степени тяжести (анафилактический шок, отек Квинке, генерализованная крапивница) • При нетяжелых аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально

Типичные ошибки применения лекарственных средств на догоспитальном этапе ü Позднее назначение или необоснованное применение малых доз глюкокортикостероидов ü Отказ от использования топических ингаляционных глюкокортикостероидов и b 2 -агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме ü Изолированное назначение Н 1 -гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, приводит к неоправданной потере времени ü Использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии ü Применение таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, не показано, в связи с их неэффективностью и непредсказуемостью влиянием на течение аллергоза ü Серьезной ошибкой является назначение петлевых диуретиков при аллергических отеках

Бронхиальная астма хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами

Механизмы бронхиальной обструкции ¤ спазм гладкой мускулатуры ¤ отек слизистой дыхательных путей ¤ гиперсекреция с образованием слизистых пробок ¤ склероз слизистой бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания (ремоделирование)

Диагноз подтверждается ¤ Спирометрия – повышение ПСВ за 1 сек на 12% (более 200 мл) в ответ на бронходилятатор ¤ Пикфлоуметрия – вариабельность ПСВ более чем на 20% за сутки, также метод контроля ¤ Дополнительные тесты (ответ на холинолитики и др. ЛС, кожные пробы на аллергию)

Классификация бронхиальной астмы Частота приступов Ночные приступы Интермиттирующая реже 1 р/неделю не чаще 2 р/месяц Легкая персистирующая чаще 1 р/неделю, чаще 2 но реже 1 р/день р/месяц, но реже 1 р/неделю ежедневно чаще 1 р/неделю Персистирующая среднетяжелая Тяжелая персистирующая ежедневно

Степень тяжести Легкая Симптомы Средней тяжести Тяжелая Астматическое состояние Ограничена Резко снижена, Вынужденное положение Резко снижена или отсутствует «Дыхательная паника» Спутанность сознания, кома Физическая активность Сохранена Сознание Не изменено, иногда возбуждение Возбуждение Речь Сохранена Ограничена, произносит Речь затруднена отдельные фраз Частота дыхания Выраженная Нормальная или экспир. одышка учащенное до Более 30 -50% от 30% нормы Участие вспомогательных дыхательных мышц Дыхание при аускультации Отсутствует Резко выраженная Экспир. одышка более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Не резко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные дыхание Свистящие хрипы Выраженное свистящее или мозаичное проведение Резко выраженное свистящее или ослабление проведения Отсутствие “немое легкое”

Показания к госпитализации • Тяжелое обострение астмы; • Нет ответа на бронходилатационную терапию; • Больные из группы риска смерти от БА; • Угроза остановки дыхания; • Неблагоприятные бытовые условия.

Лечение обострения астмы (GINA) ¤ Ингаляционные короткие В 2 -агонисты в адекватных дозах (2 -4 паффа каждые 20 минут в течение 1 часа ¤ Пероральные глюкокортикоиды – преднизолон 0. 5 – 1 мг на кг массы тела в сутки + ингаляционные стероиды через небулайзер (среднетяжелый и тяжелый приступ) ¤ Оксигенотерапия (сатурация менее 95%) ¤ Возможно применение комбинации В 2 агонистов и антихолинергических препаратов

Не рекомендуются (GINA) ¤ Метилксантины (эуфиллин) – требуется мониторинг сывороточных концентраций ¤ Седативные ЛС (угнетение ЦНС) ¤ Муколитики ¤ Физиотерапия ¤ Антибиотики ¤ Адреналин (эпинефрин)

Глюкокортикостероиды Системные Преднизолон : в/в 60 -150 мг разовая доза Ингаляционные Будесонид 500 мкг Начальная доза Через небулайзер

В-агонисты, холинолитики, комбинированные препараты Сальбутамол (вентолин) беротек Атровент (ипратропия бромид) Фенотерол + ипратропия бромид

SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) терапия Симбикортом – новый подход к терапии бронхиальной астмы § Ежедневная поддерживающая доза § Применение для купирование симптомов по потребности Формотерол Будесонид (противовоспалитель ное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов) (быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация) Формотерол можно Отдельный ингалятор назначать от 1 до 8 раз в для купирования симптомов день. не требуется