Острые аллергические заболевания
Острые аллергические заболевания l l l l Аллергический ринит Аллергический конъюнктивит Крапивница Отек Квинке Токсидермия Многоформная экссудативная эритема Синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла Системная анафилаксия, анафилактический шок
Острый аллергический ринит. Клиника l l l Риноррея чихание Заложенность носа зуд носа, твёрдого нёба, глотки, слизистой носа, ушных проходов нарушение сна Вовлечение придаточных пазух носа
Острый аллергический ринит. Клиника.
l У ребенка 11 лет жалобы на постоянную заложенность носа, чихание. На рентгенограмме пристеночное затемнение гайморовых пазух с обеих сторон. Пробное лечение мометазоном с хорошим эффектом- уменьшилась заложенность носа, чихания. Предположительный диагноз
Предположительный диагноз? 1. 2. 3. Двусторонний гнойный гайморит Аденоидит Аллергическая риносинусопатия
Классификация аллергического ринита (ARIA 2008) Интермиттирующие симптомы <4 дней в неделю <4 недель в году Мягкие симптомы: Нормальный сон Нормальная повседневная активность, спорт Нет влияния на работу/ учебу Нет беспокоящих симптомов Персистирующие симптомы >4 дней в неделю >4 недель в году Симптомы средней тяжести или тяжелые (1 или более): Нарушения сна Нарушения повседневной активности, спорта Трудности выполнения действий на работе/ в учебе Беспокоящие симптомы
Диагностика Подтверждение Выявления Исключение Атопии аллергена осложнений - эозинофилия общего Ig. E
Морфологические изменения слизистой при аллергическом рините Вазотоническая стадия Постоянное изменение сосудистого тонуса Непостоянная заложенность носа Стадия вазодилатации Постоянная заложенность носа вследствие расширения сосудов слизистой Стадия хронического отека Слизистая становится синюшной, постоянная заложенность носа Стадия гиперплазии Разрастание слизистой носа, полипы, поражение придаточных пазух, вторичные отиты, вторичная инфекция
Аллергический конъюнктивит l l l l зуд и покраснение век ощущение «песка» в глазах светобоязнь слезотечение блефароспазм. дерматит век Тяжелые поражения: кератит, увеит, хемоз
Симптомокомплекс «красного глаза»
Тяжелые аллергические поражения глаз Аллергический увеит Иридоциклит
Принципы лечения аллергического ринита Ø Ø Ø устранение контакта с аллергеном Диета с исключением перекрестно реагирующих аллергенов обучение пациентов www. allergology. ru медикаментозное лечение специфическая иммунотерапия (АСИТ-подкожная, интраназальная, сублингвальная) хирургическое лечение (может быть показано в качестве дополнительной меры отдельным категориям тщательно отобранных больных)
Задача № 2. l Ребенок 5 лет страдает поллинозом сенсибилизация к пыльце деревьев
Употребление каких перекрестно реагирующих продуктов вызвало крапивницу у этого ребенка в период цветения? 1. 2. 3. 4. Рыба Яйца Киви Дыня
Диета. Перекрестные реакции между пыльцевыми и пищевыми продуктами Вид пыльцы Пищевые продукты Амброзия Дыня, огурец, бананы, продукты из семян подсолнечника Полынь Сельдерей, анис, тмин, морковь, петрушка, кориандр, фенхель Злаки Пшеница, крупы, томаты, дыня, киви, щавель, зерновые крупы Береза Лесной орех, каштан, яблоко, персик, слива, абрикос, груша, вишня, картофель, морковь, киви, специи Подсолнечник Халва, семечки, подсолнечное, масло
Медикаментозное лечение аллергического ринита 1. Антигистаминные средства l 2. Кортикостероиды l l 3. топические – препараты выбора системные – средства «последней надежды» Стабилизаторы тучных клеток l 4. системные 1 - 3 поколений, топические системные – редко, чаще местные Сосудосуживающие препараты деконгестанты – коротким курсом (не > 7 -8 дней при обострении) l комбинированные препараты – сочетание вазоконстрикторного и местного антигистаминного эффекта 5. М-холиноблокаторы (не получили распространения в России т. к. имеется только пероральная форма) l 6. Антилейкотриеновые средства
Ступенчатое лечение аллергического ринита (рекомендации AIRA) Диагноз аллергического ринита (Анамнез ± кожные пробы или специфический Ig. E в плазме) Устранение контакта с аллергенами Интермиттирующие симптомы Мягкие n Н 1 блокаторы внутрь n Н 1 блокаторы интраназально n и/или деконгестанты Персистирующие симптомы Средней тяжести Мягкие Тяжелые n Н 1 блокаторы внутрь n Н 1 блокаторы интраназально n и/или деконгестанты n Интраназальные КС n Средней тяжести/ Тяжелые n Интраназальные КС Повторный осмотр через 2 -4 недели Улучшение: Ступень вниз и продолжать 1 месяц (кромоны) При персистирующем рините повторный осмотр через 2 -4 недели Увеличить дозу КС Успешное лечение продолжить 1 месяц Нет улучшения: Оценить диагноз Оценить комплайенс Инфекция Другие причины + Н 1 блокатор При неуспешном – Ступень вверх Зуд/чихание Ринорея + ипратропия + деконгестант или КС внутрь (короткий срок) хирургия
Терапия обострений аллергического ринита Антигистаминные препараты цетиризин, дезлоратадин – 2 -3 недели l Деконгестанты в комбинации с H 1 антигистаминными препаратами (виброцил)– курс не более 10 дней l топические глюкокортикостероиды Флютиказон (фликсоназе, авамис) Мометазон (назонекс) -курс 2 -4 недели l
К побочным эффектам деконгестантов, ограничивающие их применение у детей 7 -10 днями, относится все, кроме 1. 2. 3. Медикаментоз ный ринит Гипотензия Тремор
Антигистаминные препараты ІІ поколения МНН дозы Лоратадин До 6 лет (менее 30 кг) ½ таб. х 1 р/д, старше 12– 1 таб. 1 р/д (кларитин, лоратадин, ломилан) Цетиризин ( зиртек, зодак, цетрин) 6 мес – 5 капель 1 раз в сутки, с 1 г до 6 лет 10 кап/сутки, с 6 лет( более 30 кг) 1 таб (20 кап) 1 р/сутки Эбастин (кестин) Старше 12 лет 10 мг 1 р/сутки
Антигистаминные препараты II поколения МНН дозы Фексофенадин (телфаст) 6 до 11 лет 30 мг 2 раза/сутки старше 12 лет 120 мг , 180 мг 1 раз/сутки Левоцетиризин ( ксизал) 2– 6 лет — 2, 5 мг (½ таблетки) 1 раз в сутки старше 6 лет 5 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Дезлоратадин (эриус) 12 лет и старше 1 раз/сут в дозе 5 мг (1 таб. или 10 мл сиропа) виде сиропа в возрасте от 1 до 5 лет - в дозе 1. 25 мг (2. 5 мл сиропа); от 6 до 11 лет - в дозе 2. 5 мг (5 мл).
Н 1 антагонисты местного действия МНН Форма выпуска Дозы в педиатрической практике Левокабастин (гистимет) назальный спрей (флак. ), 0, 5 по 1 дозе в обе половины мг/мл, 10 мл носа 2 раза/сут. Глазные капли Азеластин ( аллергодил) 0. 05% спрей назальный, глазные капли С 6 лет – по 1 дозе в обе ноздри 2 р/д
Комбинированные препараты (деконгестанты +Н 1 агонисты) l l l Капли назальные. старше 6 лет назначают по 3 -4 капли в каждый носовой ход 3 -4 раза в сутки. с 1 года до 6 лет назначают только в виде капель в нос (по 1 -2 капли в каждый носовой ход 3 -4 раза в сут). Спрей назальный. Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым назначают по 1 -2 вспрыскивания в каждый носовой ход 3 -4 раза в сутки
Современные топические глюкокортикостероиды для лечения аллергического ринита. Флютиказона пропионат (фликсоназе), фуроат (авамис) Мометазона фуроат (назонекс) препарат Дети до 12 лет Старше 12 лет Фликсоназе 50 мкг (с 4 хлет) 1 впрыск в каждый 2 впрыска 1 раз в носовой ход 1 раз в сутки Авамис 27, 5 мкг (с 2 х лет) 1 впрыск в каждый носовой ход 1 раз в сутки 2 впрыска 1 раз в сутки Назонекс 50 мкг С 2 х лет 1 впрыска 1 раз в сутки 2 впрыска 1 раз в сутки*
Принципы терапии аллергического конъюнктивита l l l Промывание век и конъюнктивы физиологическим раствором Кромоны - лекролин, кромоглин 12 капли 3 раза/сутки топические антигистаминные средства-левокабастин, азеластин 1 -2 капли 3 раза/сутки Топические глюкокортикостероидные препараты –офтан-дексаметазон, 0, 1% дексаметазон 2 капли 3 раза/сутки – не более 5 дней При наслоении инфекции местное назначения антибиотиков – софрадекс 2 капли 3 раза/сутки
Острые аллергические и токсикоаллергические поражения кожи l генерализованная крапивница и ангионевротические отеки (отек Квинке) l острые буллезные дерматозы: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса– Джонсона (ССД) l острый распространенный токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) (синдром Лайелла)
Крапивница. Эпидемиология. l l l хотя бы один раз в жизни у 15 -25% населения. 49% больных - сочетание крапивницы и отека Квинке, 40% - только крапивница, у 11% - изолированный отек Квинке. У 70 -75% пациентов имеет острое течение, у 25 -30% - хроническое.
Крапивница Неаллергическая крапивница Аллергическая крапивница Ig E опосредованная Аллергены : пищевые аллергены и лекарственные аллергены, инъекционные и ингаляционный аллергены Не Ig E опосредованная метаболизм арахидоновой кислоты : НПВС (аспирин), ингибиторы АПФ дегрануляция тучных клеток: лекарства (опиоиды, миорелаксанты, гиперосмолярные р-ры), рентгеноконтрастные вещества Опухоли, эндокринные нарушения Физическая, холодовая крапивница Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (2001)
Крапивница. Клиника.
Основной элемент при крапивнице 1. 2. 3. 4. Булла Уртикария Везикула Папула
Острая крапивница. Клиника l l l у детей чаще Уртикарные элементы, тенденция к слиянию Отек кожи и подкожножирового слоя Системные проявления (лихорадка, зуд) от нескольких часов до суток Zuberbier T, Ifflander J, Semmler C, et. al. Acta Derm Venereol 76: 295 -297, 1996
Крапивница. Клиника
Крапивница. Кожные элементы
Крапивница, вызванная физическими факторами. l l l l Дермографизм Крапивница, вызванная давлением Холинергическая крапивница Холодовая крапивница Солнечная Аквагенная Вибрационная Тепловая крапивница
Физическая крапивница
Аутоиммунная крапивница
Лечение крапивницы А. Обучение больного Информирование пациента Исключить аспирин, кодеин, ингибиторы АПФ, избешание стресса, исключение перегревания, алкоголь l Б. Немедикаментозная терапия Устранение известных причин заболевания Диета с низким содержанием гистаминолибераторов l В. Фармакотерапия l
Фармакотерапия генерализованной крапивницы l l l антигистаминные препараты Димедрол (Дифенгидрамин 5 мг/кг) в сутки в/в, в/м, per os каждые 6 -8 часов Супрастин (хлоропирамина гидрохлорид) 0, 5 -1 мг/кг, суточная доза 2 мг/кг. Глюкокортикостероиды преднизолон в дозе 2 мг/кг в/м или в/в дексаметазон 0, 4 - 0, 6 мг/кг - 4 -8 мг в/м, в/в
ОТЕК КВИНКЕ. l l l четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки В 15— 20% могут наблюдаться отеки Квинке без крапивницы Крапивница, отек Квинке у ребенка после укуса насекомыми
Аллергический отек гортани. l l l клиника стенозирующего ларинготрахеита охриплость голоса "лающий" кашель с инспираторной одышкой стридор Дыхание шумное, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Определите правильный расчет адреналина для небулайзерной терапии при лечении аллергического отека гортани 1. 2. 3. 50 -100 мкг/кг 10 мкг/кг 5 -10 мкг/кг
Терапия отека гортани l l l Кислород 60 -100% Будесонид 2 мг (4 мл) При выраженном отеке адреналин через небулайзер 50 -100 мкг/кг эндотрахеально Глюкокортикостероиды внутривенно преднизолон в дозе 2 мг/кг в/м или в/в дексаметазон 0, 4 - 0, 6 мг/кг - 4 -8 мг в/м, в/в
У пациенки отмечаются повторные отеки лица, интубации по поводу отека гортани. Отеки возникают внезапно, никогда не сопровождаются крапивницей, отеки бледные, плотные, незудящие. Антигистаминные препараты неэффективны.
Предположительный диагноз – ангионевротический отек Квинке. 1. 2. Верно Неверно
Тяжелые формы аллергодерматозов l l Токсидермия Многоформная экссудативная эритема Синдром Стивенса. Джонсона Синдром Лайелла
СИНДРОМ СТИВЕНСАДЖОНСОНА
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайела - токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) l l l токсико-аллергическое поражение кожи и слизистых изменения внутренних органов и нервной системы. Проявление медикаментозной аллергии(сульфаниламиды, антибиотики, бутадион, барбитураты) Некролиз всех слоев эпидермиса Отслоение эпидермиса Летальность -20 -30%
Токсический эпидермальный некролиз
Поражение глаз при синдроме Стивенса -Джонсона, Лайелла
Отслоение эпидемиса при синдроме Лайелла
Отличие синдрома Лайелла от синдрома Стивенса-Джонсона 1. Положительный симптом Никольского 2. Вовлечение внутренних органов 3. Развитие жизнеугрожающих осложнений
Принципы терапии тяжелых аллергодерматозов l l l l l инфузионная терапии кристаллоидами и коллоидами 10 мл/кг препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, агапурин), дезагреганты (тиклид), антикоагулянты (гепарин – 200 -300 ед/кг массы) глюкокортикостероиды системно: преднизолон 5 -10 мг/кг Коррекция метаболического ацидоза обезболивание и седация Вторичное инфицирование кожи- антибактериальная терапия Антигистаминные средства – препараты первого поколения парентерально
Местная терапия аллергодерматозов l l l удаление разрушенного эпидермиса Стерильные условия промывание и обработка раневых поверхностей Применение топических стероидов (адвантан, элоком) кератопластических средств (актовегин, солкосерин Вторичные инфекции –тридерм, целестодерм
Топические глюкокортикостероиды для местной терапии аллергодерматозов должны обладать всеми свойствами, кроме 1. 2. 3. Высокой эффективностью Высокой биодоступностью Минимальным системным эффектом
Основные меры предупреждения повреждения коры надпочечников применении местных кортикостероидов для лечение аллергодерматозов 1. 2. 3. Использование негалогенизированных кортикостероидов Применение курсами по 3 месяца Использование окклюзионных повязок
Классификация потенциальной активности местных глюкокортикостероидов (Miller, Munro). Слабые (класс 1) Fluocinolone acetonide 0, 0025% Hydrocortisone 0, 1 -1, 0% Средние (класс 2) Alclomethasone dipropionate 0, 05% Bethamethasone valerate 0, 025% Prednicarbate Clobetasone butirate 0, 05% Desoxymethasone 0, 05% Fluocinolone acetonide 0, 00625% Fluocortolone (hexanoate 0, 1 -0, 25% + pivalate 0, 10, 25%) Сильные (класс 3) Betamethasone dipropionate 0, 025%, 0, 05% Betamethasone valerate 0, 1% Budesonide 0, 025% Desoxymethasone 0, 25% Diflucortolone valerate 0, 1% Fluocinolone acetonide 0, 025% Flucinonide 0, 05% Hydrocortisone butyrate 0, 1% Methylprednisolone aceponate 0, 1% Momethasone furoate 0, 1% Triamcinolone acetonide 0, 1% Fluticasone propionate 0, 005% Очень сильные (класс 4) Clobethasole propionate Diflucortolone valerate 0, 3% Halcinonide 0, 1%
Анафилаксия. острая, опасная для жизни реакция cенсибилизированного организма реакция на повторный контакт с аллергеном l Возникает в результате высвобождения медиаторов и l Проявляется острой периферической вазодилатацией. Анафилаксия: l анафилактический шок (системная реакция) l крапивница и отек Квинке (местная анафилаксия). l
Статистика смертности в США l l от 400 до 800 смертей в год Анафилактический шок, развившийся после парентерального назначения пенициллинов - от 100 до 500 смертей в год Укусы перепончатокрылых - от 40 до 100 смертей в год Факторы риска : применение βблокаторов, недостаточная эффекивность адреналина
Анафилактический шок Каковы же причины развития анафилактического шока?
Эпидемиологические исследования анафилактических реакций. Австралия 123 случая, 117 детей l Мальчики – 77% l Средний возраст -2, 4 года l Причины : Лекарства -6% (аспирин, амоксиклав, цефалексин) Продукты – 85% (орехи-арахис 18%, кешью 13%, молоко 11% ) Укусы насекомых -3% Время возникновения – 10 минут 1 летальный исход, причина- арахис Большинство реакций – впервые возникшие при впервые возникшей анафилаксии время до назначения терапии было значительно увеличено Анамнез: у 40% -атопический дерматит, 32% -астма , 9% аллергический ринит I. L. de Silva, S. S. Mehr, D. Tey, M. L. K. Tang Department of allergy and Immunology, Royal Childrens Hospital, Melbourne, Vic. , Australia 2008 l
Анализ проводимой терапии
Наиболее частые причины анафилактического шока. Россия Этиологические факторы Число больных % l Лекарственные препараты 40 34 l Яд насекомых 28 24 l Пищевые продукты 22 18 l Физическая нагрузка 10 8 l Латекс 9 8 l АСИТ 1 l Причина неизвестна 8 7 l Всего 118 100 Российский Аллергологический Журнал (Приложение к № 3, 2005) В помощь практическому врачу Проф. А. В. Емельянов АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анализ причин и оценка качества помощи детям с анафилактическим шоком n n 10 пациентов, перенесших анафилактический шок (6 взрослых, 4 детей). 2 летальных случая (1 взрослый +1 ребенок) аллергоцентр детской больницы № 1 Санкт. Петербурга (1996 – 2005)
Причины анафилактического шока лекарственные средства: n местные анестетики -3 Аллергические/ псевдоаллергические n бициллин-3 реакции n реополиглюкин - 1 n 5% раствор глюкозы -1 псевдоаллергические реакции – активация Пищевые продукты системы комплемента n молочная смесь n смесь-гидролизат сыворотки коровьего молока -1 n апельсиновый напиток-1 n Рыба -1 n при обработке ожоговой поверхности сырым яичным белком-1 n ресторанный салат и напиток содержащего настой трав -1 аллергоцентр детской больницы № 1 Санкт-Петербурга (1996 – 2005)
Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций в зависимости от патофизиологии и этиологического фактора (Lieberman P. L. , 1999) Анафилаксия (иммунозависимые реакции) Анафилактоидные реакции (прямое освобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов) Ш пищевые продукты Ш лекарственные препараты (наркотические анальгетики); (арахис, морские моллюски) Ш лекарственные препараты (антибиотики, инсулин Ш укусы насекомых; Ш вирусные заболевания (простуда) Ш действие солнечного света; Ш физическая нагрузка; Ш препараты, влияющие на метаболизм арахидоновой кислоты (аспирин, другие) Ш Нестероидные противовоспалительные средства); Ш плазмозаменители: декстраны, альбумин (возможно); Ш Гаммаглобулин Ш цитотоксические препараты; Ш трансфузионные реакции; Ш неантиген/антитело-зависимая активация комплемента Ш (рентгеноконтрастные вещества, диализные мембраны).
Патогенез развития системной анафилаксии Ig. E-зависимый путь не Ig. E-зависимый путь Дегрануляция тучных клеток - высвобождение медиаторов аллергии Гистамин, серотонин, эозинофильный катионный белок Вазодилатация и увеличение проницаемости капилляров выход жидкости из русла
Патофизиология анафилактического шока Распределительный: Анафилаксия (гистамин)вазодилатация Венозный возврат↓↓↓ ↓преднагрузка ↓ ОЦК ↓постнагрузка (ОПСС) 69 Сердечный выброс ↓ ↓ ↓
↓ Давление крови в капиллярах ↓Осмотическое давление Увеличение тока жидкости из интерстиция в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч) Сердечный выброс ↓ Активация барорецепторов и САС Увеличение выброса в кровь катехоламинов Стимуляция α- и β-адренорецепторов Тахикардия Одышка 70 Бледность кожных покровов Вазоконстрикция
Клинические критерии диагностики анафилаксии 1. Остро возникшее ухудшение самочувствия (от минут до нескольких часов) расстройства дыхания (диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксия) изменения со стороны ССС (гипотензия, коллапс, синкопальное состояние) 2. 2 или более признака, имеющих связь с причинно-значимым аллергеном (возникшее от минут до нескольких часов) Вовлечение кожи и слизистых (крапивница, отек) Гипотензия, коллапс, синкопальные состояния гастроинтестинальные симптомы ( острая боль в животе, рвота) 3. 3. Гипотензия, развившаяся после экспозиции причиннозначимого аллергена для этого пациента (от минут до нескольких часов) низкое систолическое давление или снижение артериального давления более чем на 30%. Second symposium on the definition and managemant of anaphylaxis: summary report – Food allergy and Anaphylaxic Network symposium 2006. J. Allergy Clin Immunology
Клиника анафилактического шока Ш Кожные, респираторные, гастроэзофагеальные, неврологические + Ш артериальная гипотензия – основной симптом
Кожные проявления анафилаксии
Параметры АД (минимальный АД 3° перцентиль ) возраст АД (мм/рт ст. 0 -1 месяц 60 1 месяц -1 год 70 >1 год 70 + (2 x возраст в годах) Диастолическое давление = приблизительно 2/3 от систолического давления Манжетка должна закрыть 2/3 ширины предплечья
Фазы шока 1. Компенсированная стадия Кровоснабжение тканей адекватно, функционирование жизненно важных органов поддерживается АД на нижней границе возрастной нормы 2, декомпенсированная Нарушение микроциркуляции Значимое уменьшенние ОЦК Снижение АД 3. Фаза необратимых изменений
Диагностика анафилактического шока 1. 2. Аллергологический анамнез (отличие от псевдоаллергической реакции) Клиническая картина
Течение анафилактического шока Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного, и требует неотложной терапии !!!
Осложнения 1. Ранние тяжелые осложнения: -коллапс (снижение артериального давления до 30/0 мм рт. ст. ) -отек гортани -отек трахеи и крупных бронхов -выраженные сердечные аритмии -спазм коронарных сосудов с возможностью развития инфаркта миокарда.
Поздние осложнения Аллергический миокардит -гепатит -гломерулонефрит -неврит -диффузное поражение нервной системы -вестибулопатии и др. является пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.
Причины смерти механическая асфиксия (отек гортани) и бронхоспазм с остановкой дыханиея – более 70% v артериальная гипотония v острая левожелудочковая недостаточность - фибрилляция желудочков и следующая за ней асистолия v отёк мозга, вклинение мозжечка v отёк легких v
l У ребенка 14 лет при посещении стоматолога на фоне введения местного анестетика отмечалось затруднение дыхания , свистящее дыхание, потеря сознания, падение артериального давления в течение 5 минут с 80/40 до 60/30
Введение какого препарата противопоказано при таких параметрах 1. 2. 3. Супрастин Адреналин Преднизолон
Алгоритм терапии Быстрая оценка дыхания, кровообращения и состояние ЦНС Начальная фаза шока • Кислородотерапия • Положение тренделенбурга • Венозный доступ • Быстрый анамнез (контакт с аллергеном, прием лекарственных средств, отягощенный аллергоанамнез Базисная противоаллергическая терапия анафилаксии 1. Системные глюкокортикостероиды: • Преднизолон 10 мг/кг • Дексаметазон 0, 3 -0, 6 мг/кг • Метилпреднизолон 2 -3 мг/кг Каждые 4 -6 часов 2. Антагонисты Н 1 рецепторов • Дифенгидрамин 5 мг/кг в сутки в/в, в/м, per os каждые 6 -8 часов • Хлоропирамина гидрохлорид 0, 5 -1 мг/кг, суточная доза 2 мг/кг. • Гидроксизин 2 -4 мг/кг в сутки каждые 6 -8 часов (макс. Суточная доза 300 мг) 3. Антагонисты Н 2 рецепторов
Противошоковая терапия Адреналин 1: 1000 10 мкг/кг в/м, (минимальная доза 100 мкг, максимальная доза 500 мкг) Альтернативное введение эндотрахеально адреналин 1: 10000 0, 1 мг/кг При ухудшении или угрожающей обструкции дыхательных путей Адреналин в/в 10 мкг/кг в течение 2 -5 минут Адреналин в/в инфузия 0, 05 -1 мкг/кг в минуту
Клиника шока: Гипотензия, тахикардия, нарушение сознания Анафилаксия: развитие шока или тяжелая обструкция дыхательных путей Дыхательная недостаточность Инфузионная терапия: Кристаллоиды Na. Cl 0, 9% 20 мл/кг Коллоиды Вазопрессорные препараты: Адреналин 0, 05 -1 мкг/кг/мин Допамин 5 -20 мкг/кг/мин Норадреналин 0, 05 -1 мкг/кг/мин Обструкция верхних дыхательных путей Стридор, дисфония Оротрахеальная интубация Вспомогательная вентиляция Обструкция нижних дыхательных путей бронхоспазм 2 агонисты Сальбутамол 0, 15 -0, 3 мг/кг + 2 -3 мл физиологического раствора Небулайзерная терапия
Адреналин при анафилактическом шоке – препарат выбора!!!! Ампула 0. 1% 1 мл=1 мг р-р 1: 1000 - внутримышечно 10 мкг/кг, максимальная доза у взрослых 500 мкг, у детей -300 мкг l Взрослый в/м по 500 мкг (0. 5 мл) l Ребенок 6 - 12 лет: в/м по 300 мкг (0. 3 мл) l Ребенок младше 6 лет: в/м по 150 мкг (0. 15 мл)
l Определите однократную дозу адреналина для ребенка 5 лет, весящего 20 кг, с клиникой анафилактического шока
Точная доза адреналина в микрограммах для ребенка весом 20 кг при анафилактическом шоке 1. 100 мкг 2. 200 мкг 3. 2 мг 4. 1 мг
Адреналин карманный автоинжектор l l Epi. Pen (0, 15; 0, 3) Аnahelp (0, 15; 0, 3) Аnapen (0, 15; 0, 3; 0, 5) Adrenaclick (0, 15; 0, 3)
Определите дозу и разведение адреналина для внутривенного введения при терапии анафилактического шока для ребенка 5 лет, весящего 20 кг 1. 2. 3. 2 мл 1: 10000 0, 2 мл раствора 1: 10000 2 мл раствора 1: 1000
Адреналин при анафилактическом шоке для внутривенного введения Ампула 0. 1% 1 мл=1 мг Приготовление р-ра 1: 10000 1 мл адреналина+ 9 мл физ р-ра Доза - 10 мкг/кг Адреналин вводится внутривенно медленно в течение 5 минут!!!!!
Допамин. Зависимость эффекта от дозы l l l Низкие дозы – D 1 рецепторы периферических сосудов (почки, мезентериальные, коронарные): l расширение афферентных артериол, l ингибирование высвобождения ренина, l повышение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и натрийуреза. Высокие дозы альфа 1 и альфа 2 адрено- рецепторы на периферии (сосуды) повышение АД, + стимуляция выброса НА из нервных терминалей! Промежуточные дозы – бета 1 адрено-рецепторы миокарда повышение сократимости и ЧСС,
В какой дозе рекомендовано введение допамина с инотропной целью при анафилактическом шоке 1. 2. 3. 5 -10 мкг/кг/мин 10 -15 мкг/кг/минуту 15 -20 мкг/кг/минуту
Инотропные и вазопрессорные средства, применяемые для лечения шока у детей l l Допамин Доза: 5— 10 мкг/кг/мин Действие: бета-адреностимулятор, увеличивает ЧСС и сократимость Прменение: брадикардия, снижение сократимости миокарда Побочные эффекты: желудочковые аритмии 95
Титрование допамина
Профилактика анафилактического шока Аллергообследование l План действий при анафилактическом шоке l Образование l Неотложная помощь l Избегание триггеров l Адреналин l
План действий при анафилаксии http: //www. allergyasthmaclient. com/anaphylaxis_plan. php
Профилактика анафилаксии, вызванной пищевыми аллергенами l l l не рекомендуется употреблять напитки и пищевые продукты неизвестного состава в гостях, предприятиях общественного питания Информировать окружающих Образовательные программы в школах, детских садах
Настороженность в плане развития анафилактического шока при парентеральном введении лекарств. l l наблюдение после введения лекарств 30 минут!!! настороженность в отношении развития анафилаксии как причины внезапного ухудшения состояния больных крове- и плазмозаменители не рекомендуется вводить лицам с аллергическими заболеваниями контролировать качество и сроки годности инфузионных растворов
Профилактика анафилактического шока l Тщательный сбор аллергоанамнеза! !! Стоматология l Косметология l
Как избежать ужаления перепончатокрылых сенсибилизированным пациентам? ? 1. Исключать применение сладкопахнующих мыл и парфюма 2. Одевать плотнооблегающую одежду, не оставляя открытых участков тела 3. Не ходить босиком, в шортах и коротких майках
Как избежать укусов в будущем 4. Цвета одежды, которые не привлекают 4. пчел: белый, красный, серый. Избегать цветочных принтов и коричневых цветов одежды, 5. Не проживать вблизи лугов 6. Не находиться в местах концентрации насекомых- луга, поля клевера, мусорных баков, кондитерских 7. Избегать пикников на природе
Профилактика анафилактического шока Раннее введение адреналина!!!!! l Назначение адреналина в ранние сроки на догоспитальном этапе ассоциировано с меньшей частотой госпитализацией Epinephrine and its Use in Anaphylaxis: Current Issues Keih J. Simons; F. Estelle R. Simons 2010. New York City pediatric emergency department l Позднее введение адреналина ассоциируется с фатальной анафилаксией!!! l Выживаемось у лиц, получивших адреналин, в 6 раз выше!!!!!!! Pumphrey RSH, Gonland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999 -2006. J. Allergy Clin Immunol 2007; 119
Адреналин при анафилактическом шоке спасает жизнь!!!
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Острые аллергические заболевания Острые аллергические заболевания l
Острые аллергические заболевния (ФУВ).ppt