Острое нарушение спинального кровоснабжения Подготовила: Интерн(АМОКБ) Дамазова М. М
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково спинальными артериями. Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей , которые сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга. Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга у задних корешков; каждая артерия состоит из двух ветвей.
• Спинальные артерии, отходящие из позвоночных артерий, кровоснабжают лишь 2 3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешковоспинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково спинальные артерии. Передняя и задняя корешково спинальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних в заднюю спинальную.
• Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5 8). В шейном отделе их в большинстве случаев 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от Th. III до Th. VIII ) питаются 2 3 тонкими передними корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1 3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Начиная с 10 го, а иногда и 6 го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от Th. VIII до LIV, чаще с Th. X, Th. XI или Th. XIIгрудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% справа. • В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с Th. VII, Th. VIII или Th. IX корешком, и артерия, входящая с LV поясничным или SIкрестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это артерия Депрож Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.
Таким образом, существует 3 «критических зоны» кровоснабжения спинного мозга (по протяжению): 1. D II – D III 2. D VIII – D X 3. L V – S I.
Определение: Как и при церебральной сосудистой патологии, к преходящим нарушениям спинномозгового кровообращения (транзиторным миелоишемиям) относят остро возникающие нарушения функций спинного мозга, когда клинические проявления наблюдаются не более 24 часов. Под спинальным ишемическим инсультом понимается быстро развивающееся нарушение функций спинного мозга, длящееся более суток. Транзиторные миелоишемии и инсульты составляют около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения.
Этиология: Основные причины миелоишемий (по Скоромцу А. А. ): 1. Поражения собственно сердечно сосудистой системы: а) атеросклероз и его осложнения (расслаивающая аневризма аорты), артерииты, флебиты; б) врожденные мальформации спинномозговых сосудов: артериальные и артериовенозные аневризмы с последующим тромбированием, коарктация аорты, гипоплазия сосудов, варикоз, болезнь Фуа Алажуанина; в) недостаточность гемоциркуляции из за слабости сердечной деятельности при инфарктах миокарда, мерцательной аритмии, артериальной гипертензии. 2. Процессы, приводящие к сдавлению сосудов извне: а) компрессия аорты и ее ветвей, а также верхней или нижней полой вены опухолями и опухолеподобными образованиями грудной и брюшной полости (увеличенной маткой, пакетами лимфатических узлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, метастазах опухоли и др. ); б) сдавление радикуломедуллярных артерий и корешковых вен грыжей межпозвонкового диска, эпи и субдуральной опухолью, при травмах позвоночника, эпидуральном абсцессе, гормональной спондилопатии, оболочечном спаечном процессе и др. 3. Ятрогенные факторы: а) осложнение хирургических вмешательств на аорте, радикулотомия, операции в паравертебральной области и др. ; б) инъекционные манипуляции (эпидуральные блокады, спинномозговая анестезия и др. ). 4. Коагулопатии (синдром ДВС, полицитемия и др. ), изменение реологических свойств крови. Возможно сочетание различных факторов.
Классификация нарушения спинального кровообращения по течению: • острые — внезапно возникающие: ишемический и геморрагический спинальный инсульт; • преходящие (транзиторные) — внезапные нарушения спинномозгового кровообращения, при которых все симптомы исчезают в течение первых суток от момента их появления, к ним относятся: миелогенная перемежающаяся хромота, каудогенная перемежающаяся хромота; • хронические — длительно протекающие и медленно прогрессирующие: хроническая миелоишемия.
Классификация нарушения спинального кровообращения • По геморрагическому типу: гематомиелия, субарахноидальное спинальное кровоизлияние(гематорахис), эпидуральная гематома. • по ишемическому типу: начальные проявления недостаточности кровообращения, преходящие нарушения, хронические нарушения и инсульт.
По длиннику спинного мозга: Выключение передней спинальной артерии на уровне шейного утолщения (радикуломедуллярной артерии шейного утолщения) проявляется вялой верхней параплегией (парапарезом) и спастической нижней параплегией, сегментарно проводниковой параанестезией и нарушением функции тазовых органов по центральному типу. Следует отметить, что ишемия вентральной части поперечника спинного мозга собственно развивается при закупорке не только самой передней спинальной артерии, но и формирующих ее передних радикуломедуллярных артерий, начиная от их истоков, включая и аорту. При односторонней закупорке артерии ишемия возникает в соответствующей половине (правой или левой) поперечника спинного мозга, развивается ишемический синдром Броун Секара. В отличие от синдрома Броун Секара компрессионного или травматического генеза при ишемическом сосудистом поражении отсутствуют расстройства глубокой чувствительности на стороне паралича, так как задние канатики снабжаются кровью из системы задних радикуломедуллярных артерий.
При поражении задней спинальной артерии инфаркт захватывает задние канатики, верхушки задних рогов, задние отделы боковых канатиков (где находится пирамидный тракт спинного мозга). Клиническая картина складывается из сенситивной атаксии с утратой глубокой чувствительности, умеренного спастического пареза нижних конечностей (синдром Вильямсона). Поражение в бассейне нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии, которая обычно сопровождает корешки LV–SI и подвергается компрессии при грыжах нижнепоясничных межпозвонковых дисков. При этом развивается ишемия как корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, так и пояснично крестцовых сегментов спинного мозга. Клинически это проявляется вялым параличом (парезом) ряда нижнепоясничных миотомов с исчезновением ахиллова рефлекса и рефлекса с сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги, проводниковой парагипестезией с верхней границей на дерматомах LI–LIII или ниже, недержанием мочи и кала, сменяющимся их задержкой. После развития паралича и анестезии корешковая боль, которая предшествовала сосудистым нарушениям, обычно исчезает почти полностью.
При выключении передней спинальной артерии на уровне поясничного утолщения или большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича клиническая картина характеризуется нижней вялой параплегией с арефлексией, сегментарно проводниковой диссоциированной параанестезией, нарушением функции тазовых органов (синдром Станиловского — Танона)
Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии (Депрож. Готтерона) Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешками LV или SI, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстройства синдром так называемого “парализующего ишиаса”.
Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже—тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид “пяточной стопы”. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахиловы рефлексы могут выпадать, либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза в симметричных миотомах (LIV, LV, SI, SII), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей.
1. Синдром конуса: ведущими клиническими проявлениями являются нарушения тазовых органов: недержание кала (перемежается с запорами) и мочи, потеря чувствительности в аногенитальносй области, выпадение анального рефлекса, быстрое развитие пролежней. 2. Синдром эпиконуса: боли в спине и пояснице, задней поверхности бедра и голени, слабость в ногах. Развивается гипотрофия ягодичных и икроножных мышц, парезы стопы, выпадают подошвенные и ахилловы рефлексы. Гипо- или анестезия по задненаружной поверхности стопы и голени.
Диагностика • • Клинико неврологический осмотр Миелография Спондилография КТ МРТ ЭМГ Спинальная ангиография
• На МРТ позвоночника видна острая ишемия спинного мозга в результате компрессионно го перелома со смещением тел позвонков при его выраженном остеопорозе.
Артериовенозные мальформации спинного мозга
На МРТ красной стрелкой обозначена зона сдавления спинного мозга с явлениями миелопатии, желтой стрелкойсформировавшееся киста спинного мозга.
Лечение предусматривает назначение мочегонных средств для снятия отека, ЛС, улучшающих кровообращение(актовегин)и обменных процессов(милдронат)в зоне поражения спинного мозга. Положительный эффект оказывают препараты, способствующие регенерации нервной ткани(церебролизин). Применяют лекарственные средства, улучшающие коллатеральное кровообращение и микроциркуляцию (эуфиллин, кавинтон, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, сермион), антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), ноотропные препараты, витамины С и группы В. Вместе с тем осуществляют мероприятия, направленные на устранение окклюзии. При тромбоэмболии применяют антикоагулянты (гепарин, фибринолизин, стрептокиназу, фенилин). При патологии аорты и ее сегментных ветвей может быть произведено оперативное вмешательство. В случаях компрессионно васкулярной природы заболевания показано возможно раннее оперативное лечение. В периоде восстановления проводят физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи на симпатические узлы), массаж, лечебную гимнастику. Назначают рассасывающие средства (экстракт алоэ, стекловидное тело, лидазу) препараты, стимулирующие проводимость нервных импульсов (прозерин, галантамин и др. ), витамины группы В, никотиновую кислоту.
Способ лечения больных с острой задержкой мочи в раннем периоде спинального инсульта: Причиной острой задержки мочи в раннем периоде спинальных инсультов обычно является арефлексия детрузора и детрузорно сфинктерная диссенергия, вызванные нарушением функции адренорецепторов 1 в фазе спинального шока. В качестве альфа адреноблокирующего средства используют альфузозин. Калимин и альфузозин вводят за 12 24 часа до удаления катетера в дозе 5 10 мг 1 2 раза в день альфузозина и в дозе 60 мг 2 3 раза в день калимина. Продолжают такое введение в течение 3 дней после удаления катетера, а с 4 го дня продолжают лечение, снижая дозу альфузозина в 2 раза. Способ позволяет сократить сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания и повысить эффективность лечения.
спасибо за внимание!!! Движение-жизнь! жизнь
Скачать презентацию Острое нарушение спинального кровоснабжения Подготовила Интерн АМОКБ Дамазова М
Презентация Microsoft Office PowerPoint.ppt