Острое нарушение мезентериального кровообращения Acute Mesenteric Ischemia AMI

Острое нарушение мезентериального кровообращения Acute Mesenteric Ischemia (AMI) Круглов Е. А. Май 2014

Классификация: Этиология

Классификация: Этиология Окклюзионные поражения occlusive mesenteric arterial ischemia (OMAI) • Эмболия брыжеечных артерий acute mesenteric arterial embolism (AMAE) • Тромбоз брыжеечных артерий acute mesenteric arterial thrombosis (AMAT) • Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки) • Сдавление/прорастание сосуда опухолью (mts рака желудка / ПЖ в брыжейку ТНК) • Ущемление в грыжевом мешке • Перевязка брыжеечных сосудов (чаще при операции по поводу травмы: умышленная или случайная)

Классификация: Этиология Неокклюзионные поражения nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) • С неполной окклюзией артерий • Ангиоспастическая • Связанная с централизацией гемодинамики

Классификация: Этиология Тромбоз брыжеечных вен mesenteric venous thrombosis (MVT) • Hypercoagulation: carcinoma, polycythemia, dehydration, coagulopathy • Portal hypertension, Budd-Chiari syndrome • Congestive heart failure, shock

Состояние мезентериального кровотока – Компенсация – Субкомпенсация – Декомпенсация Стадия поражения – Ишемия (вариант – геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе) – Инфаркт кишечника – Перитонит

Анатомические особенности мезентериального Riolan arc SMA кровотока RCA IMA Selective inferior mesenteric artery (IMA) arteriogram shows the arc of Riolan (large white arrow) arising from the IMA (white arrowhead) and coursing medially in the mesentery to anastomose with the right (large black arrow) and left (small black arrow) [doi: 10. 1055/s-0029 -1225663] LCA

Анатомические особенности мезентериального кровотока Selective inferior mesenteric artery (IMA) arteriogram shows the arc of Riolan (large white arrow) arising from the IMA (white arrowhead) and coursing medially in the mesentery to anastomose with the right (large black arrow) and left (small black arrow) [doi: 10. 1055/s-0029 -1225663]

«ЭТАЖИ» кровообращения Чревный ствол Верхняя брыжеечная артерия Нижняя брыжеечная артерия Внутренняя подвздошная артерия

Анатомические особенности мезентериального кровотока

Патогенез Сегменты I II Прогноз Тотальное поражение ТНК + слепая + правая половина ОК Могут сохраниться проксимальный участок ТНК до 15 см + слепая + восходящая ОК Некроз дистальной части ТНК, слепой и проксимальной части восходящей ОК. Из ТНК сохраняется проксимальные 1 -2 м Некроз подвздошной кишки Возможна компенсация артериального кровотока во всей ТНК – тонкая кишка, ОК – ободочная кишка III Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009

Патогенез Fullen’s anatomic classification of superior mesenteric artery injury by zone and by grade Зона Сегмент I Проксимальнее первой крупной ветви (нижняя панкреато-дуоденальная артерия) II Между нижней панкреатодуоденальной и срединной ободочной артерией Степень Категория ишемии Максимальная I Средняя Крупный сегмент тонкой кишки и/или восходящей подвздошной кишки Минимальная Небольшой сегмент тонкой кишки и/или восходящей подвздошной кишки Отсутствует ишемия кишки II III Дистальнее срединной ободочной артерии III IV Сегментарные ветви IV Link //// Пораженные сегменты кишки Тощая, подвздошная, восходящая подвздошная кишка Отсутствие

Патогенез Стадии I. ишемия / геморрагическое пропитывание – – – II. III. образование продуктов анаэробного метаболизма нет транслокации микрофлоры болевой синдром инфаркт кишечника массовая гибель клеток пропотевание крови в просвет кишки и в брюшную полость (если нет полного тромбоза сосудов) – транслокация микрофлоры – деструкция кишечной стенки (слизистая -> серозная оболочки) * частичное сохранение циркуляции не предотвращает инфаркт, но вымывает ишемические и внутриклеточные метаболиты, и бактериальные токсины в системный кровоток. – – перитонит – инфицирование транссудата в брюшную полость (следствие транслокации микрофлоры) – трансмуральная деструкция кишечной стенки

Патогенез Венозный тромбоз • инфаркт через 1 сут – 3 нед • геморрагическое пропитывание + массивный отек кишки • гипоксия кишки слабее • гиповолемия / обезвоживание • перитонит

Клиническая диагностика Внезапные нестерпимые боли (наиболее в первые 6 часов) Ишемическое опорожнение кишечника (спазм кишки) Эмбологенное заболевание (порок, инфаркт, аритмия и др. ) Влажный язык, мягкий и безболезненный при пальпации живот Аускультация – усиленная перистальтика Симптомы перитонита (боль, Ш-Б) Выраженное обезвоживание Задержка стула и газов Ослабление болей Слизь типа «малинового желе» Кровь в рвоте Аускультация – «немая кишка» , только гемодинамические шумы Лейкоцитоз 20 – 40 * 10^9/л

Лабораторная и инструментальная диагностика Гиперлейкоцитоз Гемоконцентрация Ангиография * (OMAI Se 74 -100%, Sp 100%) – AMAE – визуализация дистальных сосудов отсутствует (Se 100% AMAE) – AMAT – визуализируется коническое сужение конрастирования и коллатеральное контрастирование дистальных сосудов – NOMI – визуализация сужений, перемежающихся расширениями Лапароскопия

Следует запомнить Триада симптомов: § интенсивная параумбиликальная боль § рвота и/или диарея ( «очищающая ЖКТ» ) § наличие возможного источника эмболии или эмболия любого бассейна в анамнезе

Следует запомнить Симптом Боль в животе Диарея или рвота Эмболия в анамнезе / источник эмболии Кровь в стуле Повышен лактат плазмы крови Лейкоцитоз Метаболический ацидоз Частота встречаемости 100% 84% 33% 25% 90% 65% 60%

Следует запомнить Развитие Внезапность Медленно Тромбоз Артериальный Венозный

Лечение: по «Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т М. : 2009» Только хирургическое Место терапевтических мероприятий – вспомогательное. СТРАТЕГИЯ ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ § восстановление мезентериального кровотока § удаление нежизнеспособных участков кишки § борьба с перитонитом ОПРЕДЕЛЯЕТ ИСХОД § ранняя диагностика

Лечение - хирургическое 1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентериальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентериального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6. Санация, дренирование брюшной полости

Ревизия магистральных мезентериальных сосудов • Пальпация проксимальной части корня брыжейки • Пальпация краевой (терминальной) артерии – на ТНК и ТЛК – охват кишки I и II пальцами, кончики на брыжеечном крае кишки

Ревизия магистральных мезентериальных сосудов

Восстановление мезентериального кровотока Трансмезентериальный доступ к ВБА передний задний

Восстановление мезентериального кровотока Эмболэктомия – передний доступ – поперечная артериотомия – собственно э. катетером Fogarty – ушивание артериотомии – новокаиновая блокада корня брыжейки

Восстановление мезентериального кровотока Тромбэктомия * неизвестное дистальное состояние * задний доступ – тромбинтимэктомия + заплата – обходное шунтирование – реплантация ВБА в аорту – протезирование ВБА

Восстановление мезентериального кровотока Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены * предупредить тромбоз воротной вены * передний доступ (? )

Лечение - хирургическое 1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентериальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентериального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6. Санация, дренирование брюшной полости

Резекция кишечника § Зона Fullen’s сегмент Самостоятельное значение – эмболия / тромбоз дистальных ветвей – ограниченный венозный тромбоз § После реваскуляризаци I II IV * (необходима эффективная * реваскуляризация до наступления инфаркта кишки) * Проксимальнее первой крупной ветви (нижняя панкреато-дуоденальная артерия) Между нижней панкреатодуоденальной и срединной ободочной артерией Дистальнее срединной ободочной артерии Сегментарные ветви Степень ишемии I II IV Критическая длина оставшегося отрезка – 1 м отступать на 25 см от нежизнеспособного участка кишки в каждую сторону желательно отсрочить анастомозирование на 2 суток

Лечение - хирургическое 1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентериальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентериального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6. Санация, дренирование брюшной полости

Лечение: по «Medscape Reference» Показания Лечение О. мезентериальная артериальная эмболия (AMAE) Папаверин в/в (может предотвратить операцию) Эмболэктомия Тромболизис О. мезентериальный артериальный тромбоз (AMAT) Папаверин в/в (улучшает кровоток) Реконструкция ВБА • Аорто-верхнебрыжеечное артериальное шунтирование имплантом • Реимплантация ВБА в аорту Неоклюзивная мезентериальная ишемия (NOMI) Папаверин в/в (может предотвратить операцию) Мезентериальный венозный тромбоз (MVT) Гепарин / варфарин + Тромбэктомия и/или резекция кишки * Гепаринизация даже при показаниях к операции

Лечение: по «Medscape Reference» Показания Лечение Перитонит при AMI любой этиологии Резекция кишки, санация и дренирование БП Гемодинамическая нестабильность Оперативная реваскуляризация

Лечение: по «Medscape Reference» Первичная реанимация и стабилизация • сатурация кап. крови 96 -99% ( + интубация трахеи при гемодинамической нестабильности) • гемоконцентрация: замещающие растворы (контролировать отток мочи, ЦВД) • лечение кардиологических эмбологенных и венотромбогенных состояний

Лечение: по «Medscape Reference» Комментарии к медикаментам: Папаверин • после ангиографии через катетер прямо в ВБА • несовместим с гепарином • мониторинг АД и ЧСС (риск диспозиции катетера в аорту) Тромболитики (AMAE, MVT) • после ангиографии через катетер прямо в ВБА • при отсутствии с-мов перитонита и до 8 ч от начала симптомов • прекратить при отсутствии улучшений в течении 4 ч