Острая венозная патология лекция Первичные факторы риска

Острая венозная патология лекция

Первичные факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА n n n n n Дефицит антитромбина Врожденная гиперфибриногенемия Мутация фактора V (Leiden) Гипергомоцистеинемия Антитела к кардиолипину Дефицит протеина С Дефицит протеина S Дефицит фактора XII Мутация 20210 А протромбина Увеличение активности ингибитора активатора плазминогена

Вторичные (приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА n n n n n Возраст старше 40 лет Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе "Большое" хирургическое вмешательство Обширная травма Перелом проксимального отдела бедра Длительная иммобилизация Острое нарушение мозгового кровообращения с параплегией Варикозная болезнь вен Злокачественная опухоль ± химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Прием оральных контрацептивов Беременность/послеродовый период Острый инфаркт миокарда Нефротический синдром Состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия, болезнь Вальденстрема) Наличие протезов из искусственных тканей Наличие вторичного антифосфолипидного синдрома Болезнь Крона Ожирение Путешествия на длительные расстояния

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.

Специфичные симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей n n n симптом Пратта -глянцевая кожа с четко проступающим рисунком подкожных вен симптом Пайра - распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра симптом Хоманса - боль в голени при тыльном сгибании стопы симптом Мозеса – боль в голени при передне-заднем сдавлении икроножных мышц симптом Ловенберга - боль в голени при сдавлении манжетой от аппарата Рива-Роччи при величине давления 80 -100 мм. рт. ст. (150 -180 мм. рт. ст. на здоровой ноге).

Окклюзивный тромб в поверхностной бедренной вене

Окклюзивный тромб в области сафенофеморального соустья

Причиной эмболии легочного ствола и главных его ветвей в 35% случаев является тромбоз, локализующийся в подколенно-бедренном сегменте В. С. Савельев, Флебология, 2001 Частота ТЭЛА при поверхностном тромбофлебите составляет 2 – 13% Флеболимфология, 20/2003

Среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта В России в 2002 г. было зарегистрировано тромбозов глубоких вен - 240 тыс. , легочных тромбоэмболий – 100 тыс. Частота смертельной легочной эмболии в госпиталях широкого профиля составляет 1. 0% и возрастает до 30. 0– 65. 0% у лиц с тяжелыми ожогами, обширными травмами и переломами По материалам патологоанатомических вскрытий в стационарах г. Москвы за 1996 -2000 г. г. в структуре смертности легочная эмболия составила от 4. 0 до 6. 4%. Около 50% тромбозов глубоких вен протекают без выраженных клинических проявлений или ассимптомно В 90% случаев источником ТЭЛА является система нижней полой вены

Диагностические критерии ТЭЛА Жалобы. Остро возникшие сильные боли за грудиной, в большинстве случаев усиливающиеся при дыхании и кашле; одышка, кашель и часто кровохарканье. При закупорке основного или одного из главных стволов лёгочной артерии – картина шока. Анамнез. Очень часто удаётся выявить факторы риска ТЭЛА - тромбоз глубоких вен таза, бедренных вен, операции на органах малого таза урологические операции, длительная неподвижность, беременность. Данные физических методов исследования. Как правило, отмечается одышка, тахикардия, акцент 2 -го тона над лёгочной артерии, иногда хрипы в лёгких на ограниченном участке; шум трения плевры. Данные лабораторных и инструментальных методов. ЭКГ - определяются признаки перегрузки правых отделов сердца - глубокие S 1 и QIII; уширенный и зазубренный PIII, AVF; поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Рентгенография грудной клетки - в случае развития инфаркт-пневмонии определяется треугольная тень в одном из лёгочных полей. Сцинтиграфия – регистрируется "немая" зона соответственно ареалу эмболии. Ангиопульмонография – устанавливается локализация и протяжение закупоренного сосуда.

Эмбологенный тромб в общей бедренной вене

Эмбологенный тромбоз поверхностной бедренной вены

Флотирующий тромб в области сафенофеморального соустья

Ретроградная каваилиография

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография

Сцинтиграфия

Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА Всем больным, перенесшим ТГВ/ТЭЛА показано лечение непрямыми антикоагулянтами: · при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА с установленной причиной продолжительность лечения должна составлять 3 месяца; · при первичном эпизоде идиопатического ТГВ длительность терапии должна составлять от 3 до 6 мес (у больных моложе 50 лет необходимо исключить тромбофилию); · при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лиц с наличием тромбофилии лечение должно проводиться пожизненно; · при повтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за исключением случаев транзиторного существования их явной причины, лечение проводится пожизненно; · терапевтическое значение МНО должно составлять 2, 0 -3, 0.

Лечение ТЕЛА Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется: n соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА; n катетеризация вены для проведения инфузионной терапии; n внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина; n ингаляция кислорода через носовой катетер; n при развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока – назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков. В основе патогенетической терапии ТЭЛА лежит применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов. Выбор метода лечения определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью гемодинамических расстройств.

Хирургическая профилактика ТЭЛА n n n n Восходящий тромбофлебит – кроссэктомия Эмбологенный тромб бедренной вены – тромбэктомия Эмбологенный илиофеморальный флеботромбоз – кавафильтр, тромбэктомия, лигирование, пликация Эмбологенный тромбоз нижней полой вены – кавафильтр Эмбологенный тромбоз нижней полой вены до уровня почечных вен – тромбэктомия с пликацией нижней полой вены Окклюзивный тромбоз любого уровня + ТЭЛА – хирургическая профилактика Окклюзивный тромбоз любого уровня без ТЭЛА – консервативное лечение

Показания для установки кафафильтра противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении; n рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии; n тромбоэмболэктомия из легочной артерии; n протяженный флотирующий тромб в илиокавальном венозном сегменте; n ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией; n высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА; n ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или противопоказаниях к применению антикоагулянтов; n безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА; n тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией; n ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. n

Противопоказания для установки кафа-фильтра тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; n обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется КФ; n септическая эмболизация и септикопиемия. n При септической тромбоэмболии КФ не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Кавафильтр Каваклипса

Временный кавафильтр

Кавафильтр в просвете нижней полой вены

Профилактика послеоперационного венозного тромбоза и ТЭЛА ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, n эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); n прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; n "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц. n В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует упомянуть: n обеспечение адекватной гидратации, n использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27 -29%), n применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, n лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности. Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены: n низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс); n дезагрегантами (в основном аспирин); n обычным нефракционированным гепарином (НФГ); n низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др. ; n непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др. )