Острая сердечная недостаточность Подготовил доцент кафедры факультетской терапии

Острая сердечная недостаточность Подготовил доцент кафедры факультетской терапии ВГМУ Соболев С. М. (зав каф профессор Козловский В. И. ).

Введение § Комитет по разработке практических рекомендаций (СРG) при Европейском кардиологическом обществе сформировал Специальную комиссию по разработке руководства по диагностике и лечению ОСН. § В эту группу вошли представители Ассоциации по борьбе с сердечной недостаточностью при ЕSС и члены Европейского общества интенсивной терапии (ЕSIСМ). Рекомендации специальной комиссии прошли проверку в группе рецензентов и были утверждены СРG и ЕSIСМ.

Классы рекомендаций

Уровни доказательности

Определение § Под острой сердечной недостаточностью понимается быстрое развитие симптомов, обусловленных нарушением насосной функции сердца. Она может иметь место как на фоне уже имеющейся сердечной патологии, так и без нее. Нарушение насосной функции сердца может быть обусловлено систолической или диастолической дисфункцией, аритмиями или чрезмерной преднагрузкой либо посленафузкой.

Эпидемиология, этиология и клинический контекст § Во многих странах старение населения наряду с уменьшением смертности от инфаркта миокарда привело к быстрому росту числа пациентов, живущих с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), с одновременнным ростом числа госпитализаций по поводу декомпенсированной сердечной недостаточности. У 60 -70% пациентов, особенно у людей старшего возраста, причиной ОСН является ишемическая болезнь сердца. У более молодых пациентов ОСН часто является следствием дилатационной кардиомиопатии, аритмий, врожденных или приобретенных пороков сердца или миокардита.

§ § § § Причины и факторы, способствующие развитию ОСН Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (например, при кардиомиопатии) Острые коронарные синдромы (а) инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия с обширным очагом ишемии и ишемической дисфункцией, (Ь) механическое осложнение инфаркта миокарда, (с) инфаркт правого желудочка Гипертонический криз Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, мерцательная аритмия или трепетание предсердий, иная наджелудочковая тахикардия) Клапанная регургитация (эндокардит, разрыв сухожильных хорд, усугубление имеющейся клапанной регургитации). Тяжелый стеноз аортального клапана Тяжелый острый миокардит Тампонада сердца Расслоение аорты Послеродовая кардиомиопатия Некардиологические факторы несоблюдение предписаний врача, объемная перегрузка, инфекции, особенно пневмония или септицемия, послеоперационный период после обширных операций, почечная недостаточность, бронхиальная астма , злоупотребление лекарственными или наркотическими средствами , злоупотребление алкоголем , феохромоцитома Состояния с высоким сердечным выбросом (а) септицемия, (Ь) тиреотоксический криз, (с) анемия, (d) артериовенозные шунты

Клинические варианты ОСН § Острая декомпенсированная СН с умеренной § § § симптоматикой, не отвечающей критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза. Гипертензивная ОСН: симптомы СН на фоне высокого артериального давления и относительно сохранной функции левого желудочка. Отек легких (подтвержденный рентгенографией грудной клетки), сопровождающийся тяжелым расстройством внешнего дыхания, с влажными хрипами в легких и ортопноэ. Кардиогенный шок проявляется вызванной сердечной недостаточностью гипоперфузией тканей, сохраняющейся после нормализации преднагрузки. СН с высоким сердечным выбросом. Острая правожелудочковая недостаточность.

Кардиогенный шок § Четких критериев, характерных для кардиогенного шока гемодинамических параметров нет; отсюда существенный разброс данных о его распространенности и исходах. § Обычно характеризуется пониженным артериальным давлением (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или падение среднего АД более чем на 30 мм рт. ст. ) и/или снижением диуреза (<0, 5 мл/кг/час), ЧСС выше 60 уд/мин при наличии или отсутствии застойных явлений. § В целом же тяжесть данного клинического варианта ОСН варьирует от умеренно сниженного сердечного выброса до истинного кардиогенного шока.

Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом § Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом характеризуется, как следует из названия, увеличенным сердечным выбросом, обычно с высокой ЧСС (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных или иных воздействий), с теплыми на ощупь конечностями, застоем крови в легких и иногда (в частности, при септическом шоке) с низким АД.

Классификация по Киллипу Эта классификация была разработана для оценки тяжести поражения миокарда при ИМ. § Класс I - Сердечная недостаточность отсутствует. Клинические § § § признаки декомпенсации сердечной деятельности отсутствуют. Класс II - Сердечная недостаточность. Диагностические критерии включают хрипы, III тон сердца и посткапиллярную легочную гипертензию. Застой в легких с влажными хрипами в нижних отделах. Класс III - Тяжелая сердечная недостаточность. Явный отек легких с хрипами по всему легочному полю. Класс IV - Кардиогенный шок. Признаки включают артериальную гипотензию (САД<90 мм рт. ст. ) и такие проявления периферической вазоконстрикции как олигурия, цианоз и профузное потоотделение.

Классификация по клинической тяжести § классификация основана на оценке состояния периферического кровообращения (перфузии тканей) и аускультации легких (застоя в легких). Выделяют: § класс I (группа А) ( «тепло и сухо» ), § класс II (группа В) ( «тепло и влажно» ), § класс III (группа I. ) ( «холодно и сухо» ), § класс IV (группа С) ( «холодно и влажно» ). Эта классификация нашла прогностическое применение при кардиомиопатиях, и поэтому может применяться у больных с ХСН.

Клинический синдром ОСН § ОСН - клинический синдром, включающий пониженный сердечный выброс, гипоперфузию тканей, повышенное давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), периферические отеки. § Причины ОСН могут быть как кардиологическими, так и некардиологическими, а сама она может быть преходящей и обратимой или вызывать стойкое поражение, ведущее к развитию хронической сердечной недостаточности. § Клинически можно различать преимущественно левоили правожелудочковую антероградную сердечную недостаточность, лево- или правожелудочковую ретроградную сердечную недостаточность или их сочетание.

Антероградная ОСН (лево- и правожелудочковая) § Эта форма ОСН варьирует от легкой или умеренной, проявляющейся только утомлением при физической нагрузке, до тяжелой, с проявлениями гипоперфузии тканей в состоянии покоя (слабостью, спутанностью сознания, сонливостью, бледностью, периферическим цианозом, холодным липким потом, низким артериальным давлением, нитевидным пульсом и олигурией), вплоть до развернутой картины кардиогенного шока.

Основные причины § (I) острый коронарный синдром (соответствующие § § факторы риска, предыстория и симптомы); (II) острый миокардит (недавно перенесенная острая вирусная инфекция); (III) острая клапанная дисфункция (врожденный или приобретенный порок сердца, операции на клапанах, перенесенная инфекция с высокой вероятностью развития инфекционного эндокардита, травма грудной клетки); (IV) эмболия легочной артерии (соответствующие анамнез и симптомы); или (V) тампонада сердца.

Принципы лечения § При антероградной ОСН незамедлительные мероприятия должны быть направлены на повышение сердечного выброса и снабжения тканей кислородом. § Для этого применяют вазодилататоры, инфузионную терапию для обеспечения оптимальной преднагрузки, кратковременное введение инотропных средств и (иногда) внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Острая ретроградная левожелудочковая недостаточность § тяжесть варьирует от слабой или умеренной, выражающейся только одышкой при физической нагрузке, до отека легких (сухой кашель, иногда с пенистой мокротой) с одышкой, бледностью или даже цианозом, холодным липким потом и нормальным или повышенным артериальным давлением. Над легкими обычно выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Рентгенография грудной клетки показывает застой в легких или их отек.

Основные причины § В основе этого синдрома может лежать патология левого сердца, например дисфункция миокарда на фоне ряда хронических заболеваний; острая ишемия или инфаркт миокарда; дисфункция аортального или митрального клапана; нарушения ритма сердца; опухоли в левых камерах сердца. § Внесердечные причины могут включать тяжелую артериальную гипертензию, состояния с высоким сердечным выбросом (анемия, тиреотоксикоз) и заболевания ЦНС (опухоли или травмы головного мозга).

Принципы лечения § Лечение при данной форме ОСН заключается в основном в назначении вазодилататоров и, при необходимости, диуретиков, бронходилататоров и наркотических анальгетиков. Могут понадобиться меры по поддержанию дыхания - от дыхания под постоянным положительным давлением до ИВЛ с интубацией трахеи либо без нее.

Острая ретроградная правожелудочковая недостаточность § Острая правожелудочковая недостаточность бывает обусловлена заболеваниями легких и правого сердца, в том числе обострением хронического заболевания легких с легочной гипертензией, острым обширным поражением легких (например, обширной пневмонией или эмболией легочной артерии), инфарктом правого желудочка, дисфункцией трехстворчатого клапана (вследствие травмы или инфекции) и острым или подострым заболеванием перикарда Кроме того, возможно развитие правожелудочковой недостаточности на поздних стадиях заболеваний левых камер сердца или врожденных пороков сердца. Помимо заболеваний сердца и легких, необходимо исключать поражения почек (нефриты, нефрозы) и цирроз печени. Следует также иметь в виду опухоли, секретирующие вазоактивные пептиды.

Клиника § Типичные клинические проявления включают утомляемость, отеки ног, болезненность в верхней части живота (обусловленная застоем в печени), одышку (при плевральном выпоте) и увеличение живота (при асците). Развернутая картина синдрома включает анасарку с дисфункцией печени и олигурией.

Принципы лечения § При ретроградной правожелудочковой недостаточности избыток жидкости в организме устраняют с помощью диуретиков, в том числе спиронолактона, а иногда - короткого курса малых (диуретических) доз дофамина. § Сопутствующее лечение может включать: антибиотики при легочных инфекциях и инфекционном эндокардите; антагонисты кальция, окись азота или простагландины при первичной легочной гипертензии; антикоагулянты, тромболитики или тромбэктомию при острой эмболии легочной артерии.

Патофизиология ОСН Порочный круг при острой сердечной недостаточности. § Основной чертой ОСН является неспособность миокарда поддерживать сердечный выброс на уровне, достаточном для удовлетворения потребностей тканей. § Независимо от причин ОСН, она порождает порочный круг, который в случае неверного лечения ведет к развитию хронической сердечной недостаточности и смерти.

Патофизиология ОСН § Оглушенный миокард Это - дисфункция миокарда, возникающая вследствие длительной ишемии и сохраняющаяся какое-то время после восстановления нормального кровотока. Степень и длительность этого состояния зависит от тяжести и продолжительности ишемии. § Уснувший миокард Под этим состоянием понимается ухудшение функции миокарда вследствие сильного снижения коронарного кровотока, но без гибели клеток миокарда. При улучшении кровотока и оксигенации функция уснувшего миокарда может нормализоваться.

Диагностика ОСН § Диагностика ОСН основана на оценке симптомов и клинических данных, дополненной соответствующими исследованиями ЭКГ, рентгенографией грудной клетки, определением биохимических показателей, допплеровской эхокардиографией. § Необходимо определить тип сердечной недостаточности - с преобладанием систолической или диастолической дисфункции левого желудочка в соответствии с ранее описанными критериями, антероградная либо ретроградная право- либо левожелудочковая.

Клиническая оценка § Большое значение имеет оценка периферического кровоснабжения, венозного наполнения и температуры тела. § Наполнение правого желудочка при декомпенсированной сердечной недостаточности обычно можно определить по центральному венозному давлению. § Давление наполнения левого желудочка оценивается с помощью аускультации грудной клетки: наличие влажных хрипов в легких обычно указывает на то, что это давление повышено. Подтверждение, определение степени тяжести и слежение за динамикой застоя в легких и плеврального выпота осуществляется с помощью рентгенографии органов грудной клетки. Класс рекомендации I, уровень обоснованности С.

Электрокардиограмма (ЭКГ) § Нормальная ЭКГ при острой сердечной недостаточности - явление редкое. По ЭКГ можно проанализировать ритм сердца, предположить этиологию ОСН и оценить нагрузку на сердце. § Она незаменима при оценке острых коронарных синдромов. ЭКГ может выявить признаки острой перегрузки правого или левого желудочков или предсердий, перикардита и указать на наличие таких состояний, как гипертрофия правого либо левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

Рентгенография грудной клетки и другие методы лучевой диагностики § Используются как для подтверждения диагноза, так и для динамического наблюдения за улучшением состояния либо, напротив, выявления неудовлетворительной реакции на лечение. § Рентгенография грудной клетки позволяет дифференцировать левожелудочковую недостаточность от воспалительных или инфекционных заболеваний легких. Для уточнения характера легочной патологии и диагностирования массивной эмболии легочной артерии может использоваться компьютерная томография в том числе с легочной ангиографией и вентиляционно перфузионной сцинтиграфией. При подозрении на расслоение аорты используют КТ или чреспищеводную эхокардиографию.

Лабораторные исследования у пациентов, госпитализированных по поводу ОСН § Общий анализ крови Всегда § Содержание тромбоцитов Всегда § МНО У получающих антикоагулянты или при тяжелой сердечной § § § § § недостаточности С-реактивный белок Всегда D-димер Всегда (возможен ложноположительный результат при повышенном С-реактивном белке или если пациент находится в стационаре длительное время) Мочевина и электролиты Всегда (Nа+, К+, мочевина, креатинин) Уровень глюкозы в крови Всегда Активность МВ-изофермента креатинкиназы, . сердечный Тп. I/Тп. Т Всегда Газы артериальной крови При тяжелой сердечной недостаточности или сахарном диабете Трансаминазы При необходимости Анализ мочи При необходимости Мозговой нагрийуретический пептид или М-концевая фракция мозгового натрийуретического пропептида в плазме. При необходимости

Эхокардиография § Допплеровская Эхокардиография используется для оценки и слежения за локальной и общей функцией обоих желудочков, структурой и функцией клапанов, выявления заболеваний перикарда, механических осложнений инфаркта миокарда и - в редких случаях объемных образований. Сердечный выброс можно оценить с помощью допплеровских измерений скоростей кровотока в аорте или легочной артерии. § Допплеровская Эхокардиография позволяет также определять давление в легочной артерии (по скорости трикуспидальной регургитации); она используется для контроля за преднагрузкой левого желудочка. § Тем не менее, Эхокардиография не смогла стать альтернативой катетеризации правых камер сердца у пациентов с ОСН.

Другие методы исследования § При острой коронарной недостаточности (например, нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда) важную роль играет коронарная ангиография. Показано, что коронарная ангиография с баллонной коронарной ангиопластикой улучшает прогноз у таких больных. Класс рекомендации I, уровень обоснованности В.

Цели лечения при ОСН § Первоочередной задачей является улучшение состояния больного и стабилизация гемодинамики. Улучшение одних лишь гемодинамических параметров может ввести в заблуждение, поэтому обычно важно еще и улучшение показателей общего состояния (уменьшение одышки и/или слабости). § Еще одна цель лечения заключается в уменьшении некоторых объективных проявлений ОСН. Так, при ОСН с отеками и олигурией благоприятным признаком служит снижение массы тела и/или увеличение диуреза. Большое значение имеет также повышение оксигенации крови, улучшение функции почек и печени, нормализация уровней электролитов в сыворотке.

Организация лечения ОСН § Лучший результат достигается тогда, когда пациент с ОСН получает своевременную помощь опытного медицинского персонала в отделении, предназначенном для лечения сердечной недостаточности. Пациентов с ОСН должны лечить опытные кардиологи и/или другой соответственно обученный персонал. § Диагностические службы должны при необходимости обеспечить быстрый доступ к таким диагностическим процедурам как эхокардиография и коронарная ангиография. Класс рекомендации I, уровень обоснованности В.

Неинвазивный мониторинг § У всех тяжелых больных обязательно следят за АД, § § температурой тела, частотой дыхания, ЧСС и ЭКГ. Некоторые лабораторные исследования (например, опредепение уровней электролитов, креатинина и глюкозы в плазме, биохимических показателей инфекции и метаболических нарушений) должны проводиться многократно. Обязателен контроль гипо- и гиперкалиемии. В период острой декомпенсации, особенно если причиной ОСН стала ишемия или аритмия, требуется мониторинг ЭКГ. Класс рекомендации I, уровень обоснованности С. Поддержание нормального АД на начальном этапе терапии имеет критическое значение. Пульсоксиметрия должна проводиться постоянно у любого пациента в нестабильном состоянии, получающего кислород с Ра. О 2 выше, чем в атмосферном воздухе. Сердечный выброс и преднагрузка могут контролироваться неинвазивно с помощью допплеровской эхокардиографии. Класс рекомендации IIb, уровень обоснованности С.

Инвазивный мониторинг § Артериальный катетер. Установка показана при § § § необходимости непрерывной регистрации АД из-за нестабильной гемодинамики Центральный венозный катетер. Обеспечивают доступ к крупным венам, поэтому может применяться для введения жидкостей и лекарственных средств, а также для мониторинга ЦВД и насыщения венозной крови кислородом. Катетеризация легочной артерии (КЛА). Хотя в КЛА для диагностики ОСН обычно нет необходимости, у сложных больных с сочетанной сердечной и легочной патологией она может использоваться для различения кардиогенных и некардиогенных патогенетических факторов. Класс рекомендации IIb, уровень обоснованности С. При кардиогенном шоке и длительно существенно сниженном сердечном выбросе рекомендуется измерять насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови из легочной артерии, с тем, чтобы далее рассчитать экстракцию кислорода тканями (Sа. О 2 -Sv. О 2). У пациентов с ОСH Sv. О 2 следует поддерживать на уровне выше 65%.

Лечение ОСН § Ингаляции кислорода и поддержание дыхания. Ингаляции § § § § кислорода при ОСН с гипоксемией безусловно оправданы. Класс рекомендации IIа, уровень обоснованности С. Назначение кислорода при ОСН без признаков гипоксемии не так однозначно и может принести вред. Медикаментозное лечение. Наркотические анальгетики. Антикоагулянты. Вазодилататоры. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Диуретики. Бета-адреноблокаторы. Инотропные препараты.

Наркотические анальгетики § Морфин показан на ранней стадии лечения пациента, поступившего с тяжелой ОСН, особенно сочетающейся с возбуждением и одышкой. Класс рекомендации IIЬ, уровень обоснованности В. § Морфин вызывает расширение вен и незначительное расширение артерий, снижает ЧСС. В большинстве исследований морфин вводили внутривенно струйно в дозе 3 мг сразу после установки венозного катетера. При необходимости доза может быть повторена.

Антикоагулянты § Давно применяются при остром коронарном синдроме с сердечной недостаточностью или без нее. То же касается мерцательной аритмии. § Для применения нефракционированного гепарина вместо низкомолекулярного гепарина (НМГ) при ОСН оснований меньше. § Тщательный контроль системы свертывания при острой сердечной недостаточности обязателен, поскольку ей часто сопутствует дисфункция печени. § НМГ противопоказан если клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, или должен применяться с крайней осторожностью, с постоянным контролем уровня анти. Ха активности.

Вазодилататоры § Вазодилататоры показаны большинству пациентов с острой сердечной § § недостаточностью как терапия первого ряда, направленная на улучшение микроциркуляции и снижение преднагрузки, если гипоперфузия тканей сочетается с нормальным АД, признаками застоя и низким диурезом. Нитраты устраняют застой в легких, не меняя ударный объем и не увеличивая потребность миокарда в кислороде при острой левожелудочковой недостаточности, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом. Нитропруссид натрия. Этот препарат в дозе 0, 3 мкг/кг/мин с осторожным повышением до 1 мкг/кг/мин вплоть до 5 мкг/кг/мин рекомендуется назначать пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и пациентам с преимущественно повышенной посленагрузкой, например, при гипертензивной сердечной недостаточности или митральной регургитации. Несиритид. Это рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид (натрийуретический пептид В-типа), идентичный эндогенному гормону. Несиритид расширяет системные вены и артерии и коронарные артерии, снижая пред- и посленагрузку, а также повышая сердечный выброс без прямого инотропного действия. Антагонисты кальция. Эти средства не рекомендуются при ОСН. Дилтиазем и верапамид, а также дигидропиридины противопоказаны.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) § Ингибиторы АПФ не показаны на этапе стабилизации состояния при ОСН. Класс рекомендации IIЬ, уровень обоснованности С. § Тем не менее, поскольку такие больные принадлежат к группе высокого риска, ингибиторы АПФ могут использоваться на раннем этапе ведения пациентов с ОСН и ИМ. При этом принципы отбора пациентов и время начала лечения ингибиторами АПФ все еще остаются предметом споров.

Диуретики § Диуретики показаны при острой и декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и при наличии симптомов задержки воды в организме. Класс рекомендации I, уровень обоснованности В. § Благотворный симптоматический эффект диуретиков и их всеобщее клиническое признание помешали проведению объективной оценки этих препаратов в широкомасштабных рандомизированных клинических испытаниях.

Бета-адреноблокаторы § Не существует исследований, в которых изучалась бы возможная роль бета-адреноблокаторов в купировании ОСН. Более того, ОСН считается противопоказанием для такой терапии. § У пациентов с выраженной ОСН, у которых клиническая картина включает не только хрипы в нижних отделах легких, бета-адреноблокаторы должны применяться с осторожностью. При ишемии миокарда или тахикардии таким больным может быть показано внутривенное введение метопролола. Класс рекомендации IIb, уровень обоснованности С. § У пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности применение бета-адреноблокаторов следует начинать после стабилизации состояния (обычно через 4 дня). Класс рекомендации I, уровень обоснованности А.

Инотропные препараты § Инотропные препараты показаны при гипоперфузии тканей (артериальная гипотензия, сниженная функция почек) с периферическими отеками или отеком легких либо без них, не поддающейся лечению диуретиками и вазодилататорамив оптимальных дозах. Класс рекомендации IIа, уровень обоснованности С. § Их применение опасно, поскольку они увеличивают потребность миокарда в кислороде и внутриклеточную концентрацию кальция в кардиомиоцитах. § Положительный эффект от улучшения гемодинамических параметров может быть частично сведен на нет повышенным риском аритмий и в некоторых случаях - ишемии миокарда, а также продолжительным развитием дисфункции миокарда.

Дофамин § В низких дозах (<2 мкг/кг/мин в/в) дофамин действует только на периферические дофаминовые рецепторы и снижает общее сосудистое периферическое сопротивление - как прямо, так и косвенно. Вазодилатация происходит преимущественно в почечном, чревном, коронарном и церебральном бассейнах В такой дозе препарат может повышать у пациентов с почечной гипоперфузией и недостаточностью кровоток в почках, скорость клубочковой фильтрации, диурез и экскрецию натрия, а также реакцию на диуретики. § В более высоких дозах прямо и опосредованно стимулирует бетаадренорецепторы, вследствие чего повышается сократительная способность миокарда и сердечный выброс. § В дозах >5 мкг/кг/мин дофамин воздействует на альфаадренорецепторы и тем самым повышает общее периферическое сосудистое сопротивление Хотя этот эффект и может оказаться полезным при артериальной гипотензии, при ОСН он может быть нежелательным из-за повышения посленагрузки ЛЖ, давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

Добутамин § Препарат оказывает дозозависимое положительное инотропное § § § и хронотропное действие, в основном посредством стимуляции бета 1 - и бета 2 -адренорецепторов. Он вызывает рефлекторное снижение симпатического тонуса и тем самым понижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Низкие дозы добутамина вызывают умеренное расширение артериол, что способствует увеличению ударного объема за счет снижения посленагрузки. В высоких дозах добутамин вызывает вазоконстрикцию. ЧСС увеличивается, как правило, в зависимости от дозы и в меньшей степени, чем под действием других катехоламинов. Артериальное давление обычно слегка повышается но может оставаться неизменным или даже снижаться. Улучшение диуреза, наблюдавшееся во время инфузии добутамина пациентам с сердечной недостаточностью является результатом повышения почечного кровотока в ответ на рост сердечного выброса.

Ингибиторы фосфодиэстеразы § В клинической практике применяются два ингибитора фосфодиэстеразы типа 3 (ИФДЭ): милринон и эноксимон. При ОСН эти препараты оказывают значительное инотропное, лузитропное и сосудорасширяющее действие, повышают сердечный выброс и ударный объем, с одновременным снижением давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии, общего периферического и легочного сосудистого сопротивления. По влиянию на гемодинамику они занимают промежуточное положение между чистыми вазодилататорами типа нитропруссида и инотропными средствами типа добутамина. Поскольку ИФДЭ действуют на этапе внутриклеточной системы передачи сигнала, они продолжают оказывать свои эффекты даже на фоне бетаадреноблокаторов. § ИФДЭ показаны при гипоперфузии тканей с застоем или без него, не поддающейся лечению диуретиками и вазодилататорами в оптимальных дозах, в отсутствие артериальной гипотензии. Класс рекомендации IIb, уровень обоснованности С.

Левосимендан § У левосимендана два основных механизма действия: увеличение чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к внутриклеточной концентрации Са**, обуславливающее положительный инотропный эффект, и открытие К*-каналов в гладких мышцах сосудистой стенки, обеспечивающее периферическую вазодилатацию. § Левосимендан показан пациентам с клинически проявляющейся сердечной недостаточностью с малым выбросом, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка без тяжелой артериальной гипотензии. Класс рекомендации IIа, уровень обоснованности В.

Вазопрессорная терапия при кардиогенном шоке § Адреналин. Это катехоламин с высоким сродством к бета 1 -, бета 2 - и альфа- адренорецепторам. Обычно адреналин вводят путем инфузии со скоростью от 0, 05 до 0, 5 мкг/кг/мин, если имеет место устойчивость к добутамину и артериальное давление остается низким. § Норадреналин. Это катехоламин с высоким сродством к альфаадренорецепторам. Обычно он применяется для повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Частоту сердечных сокращений он увеличивает меньше, чем адреналин. Доза такая же, как у адреналина. § Сердечные гликозиды. Эти препараты ингибируют миокардиальную Nа*, К* -АТФазу, что приводит к торможению Nа*/Са**-обменника, накоплению Са** и положительному инотропному эффекту. При сердечной недостаточности положительный инотропный эффект бетаадреностимуляторов ослаблен, а хроно-инотропная зависимость сглажена. Показания - ОСН, обусловленная тахикардией (например, при мерцательной аритмии), если с помощью других средства, таких как бета-адреноблокаторы, не удается восстановить нормальный ритм. Противопоказания - брадикардия, атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкальциемия.