Острая сердечная недостаточность КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ОТЕК ЛЕГКИХ Доцент

Острая сердечная недостаточность КАРДИОГЕННЫЙ ШОК, ОТЕК ЛЕГКИХ Доцент Хлевчук Т. В. 2013 г.

ОСН n 1 -2% от всей медицинской помощи n У 60 -70% пациентов причиной ОСН является ИБС n У 5 -15% пациентов с ИМ развивается истинный КШ n Смертность при ОЛ в стационаре 15%

ЭТИОЛОГИЯ ОСН Декомпенсация ХСН ИБС n Острый коронарный синдром n Механические осложнения ОИМ n ИМ правого желудочка

ЭТИОЛОГИЯ ОСН ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ q Стеноз клапанов q Клапанная регургитация q Эндокардит q Расслаивающаяся аневризма аорты

ЭТИОЛОГИЯ ОСН Тяжелый острый миокардит Остро возникшая аритмии Гипертонический криз Тампонада сердца

ЭТИОЛОГИЯ ОСН с высоким сердечным выбросом § § § Септицемия Тиреотоксикоз Анемия

ЭТИОЛОГИЯ ОСН(несердечные факторы) Перегрузка объемом Инфекции, пневмонии Инсульты Оперативные вмешательства Дисфункция почек Бронхиальная астма, ХОБЛ Алкоголизм Наркомания Передозировка лекарственных средств

Причины ОСН по стремительности развития n 1. стремительное развитие ОСН- тахиаритмия или тяжелая брадикардия; ОКС; механические повреждения при ОКС ( разрыв МЖП, отрыв хорды створки МК, ИМ правого желудочка); ТЭЛА, гипертонический криз; тампонада сердца; расслоение аорты; хирургические и периоперационные проблемы, перипартальная кардиомиопатия.

Причины ОСН по стремительности развития n 2. менее стремительное развитие ОСНинфекции ( вкл. инфекционный эндокардит); обострение ХОБЛ, астма; анемия; ХПН; голодание/лекарственная терапия; передозировка лекарств ( НПВС, кортикостероиды) аритмии, брадикардии , возникшие не внезапно и с выраженными изменениями ЧСС; неконтролируемая АГ; гипотиреоз и тиреотоксикоз; алкоголь и лекарственная зависимость ( ESC 2012)

Эпидемиология острой сердечной недостаточности 56 ИБС Дилатационная кардиомиопатия 28 24, 9 Клапанные пороки сердца 21, 7 Гипертонический криз Гипертрофическая кардиомиопатия Правожелудочковая недостаточность 8, 4 4, 9 Исследование EFICA

Частота развития разных вариантов ОСН Острая декомпенсация ХСН- 66% n Отек легких16, 6% n Гипертензивная ОСН 10, 4% n Кардиогенный шок 4, 2% n Правожелудочковая ОСН 2, 8% n n ESC 2005

Определение ОСН – клинический синдром с быстрым возникновением с-в, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (снижение СВ, гипоперфузия тканей, повышение давления легочных капилляров и застой

Клинические варианты ОСН Впервые возникшая ОСН (de novo) n Острая декомпенсация ХСН n

Патофизиология ОСН Острое нарушение функции миокарда ЛЖ n Неспособность поддерживать СВ для обеспечения потребностей периферической циркуляции n Компенсаторные механизмы не успевают уменьшить последствия ОСН n

Порочный круг развития ОСН Гипоксия, работа дыхательных мышц Давление в легочной артерии КДО Дисфункция миокарда Сократимость Сердечный выброс Желудочковая релаксация САС ОПСС Активность РААС Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

Патогенез ОСН n Увеличение постнагрузки (артериальная гипертензия, легочная гипертензия) Увеличение сердечного выброса ( инфекция, анемия, тиреотоксикоз) n Увеличение преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости) n n Снижение сердечного выброса ( ИМ)

Клинические варианты ОСН 1. 2. 3. 4. 5. 6. Декомпенсация уже имеющейся–ХСН мало выраженные симптомы ОСН. Не достигает стадии стади КШ или ОЛ Гипертоническая ОСН относительно сохранной при функции ЛЖ (рентгенологически в легких венозн застой или ОЛ). Отек легких Кардиогенный шок Изолированная острая правожелудочковая ОСН свысоким СВ (теплые кожные покровы, тахикардия)

ОТЕК ЛЕГКИХ n Вариант ОСН, сопровождающийс тяжелой дыхательной недостаточностью , снижением насыщения артериальной крови кислородом менее 90%, хрипами в легких, ортопноэ

Патофизиология отека легких Гидростатичекий- кардиогенный отек легких (дисфункция сердца, легочная эмболия, обструкция воздухоносных путей, обструкция лимфатических сосудов) n Мембраногенный отек легких( респираторный дистресс-синдром, аспирационный, ингаляционный, интоксикационный) n

НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ А) ИНФЕКЦИИ (бактериальные, вирусные, паразитарные ) Б) Ингаляции токсинов (фосген, озон, хлор, дым) В) Аспирации кислого желудочного содержимого Г) ДВС Д) Иммунные гиперчувствительные пневмонии Е) Шоковое легкое внелегочной травме при Ж) Острый геморрагический панкреатит

Патофизиология ОСН (отек легких) Ведущий патогенетический механизм -повышение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения

Патофизиология ОСН Критическая недостаточность сократительной функции ЛЖ Увеличение диастолического объема и давления ЛЖ Увеличение давления в ЛП и сосудах малого круга (28 -30 мм Проникновение плазмы в интерстиций легких, альвеолы Отек легких

КЛИНИКА ОТЕКА ЛЕГКИХ Интерстициальный ОЛ (сердечная астма) Одышка (учащение ЧДД до 30 и более в мин), положение ортопноэ , цианоз легких сухие. В , иногда скудные мелкопузырчатые хрипы. Альвеолярный ОЛ Одышка, клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой розовой мокротой. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы.

ш. ОК ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, характеризующееся острой гипоперфузие ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ИХ ФУНКЦИИ И КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА, СНИЖЕНИЕМ АД

ШОК Клинико-патофизиологическая классификация 1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЕ 2. СОСУДИСТЫЕ 3. КАРДИОГЕННЫЕ

ШОК Клинико-патофизиологическая классификация й 1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИ (уменьшение объема циркулирующей крови из-за кровопотери, обезвоживания, избыточного депонирования)

ШОК Клинико-патофизиологическая классификация й 2. СОСУДИСТЫ гипоперфузия вследствие нарушения кровотока на уровне микроциркуляции из-за отечности, обтурации тромботическими массами , иммунными комплексами сосудов при анафилаксии, ДВС, включении артерио-венозн шунтов при сепсисе

ШОК Клинико-патофизиологическая классификация й 3. КАРДИОГЕННЫ само сердце не способно обеспечить выброс адеква поступающей к нему крови Дефекты самой мышцы - инфаркты, миокардиты, кардиопатии, Нарушения ритма , блокады Обтурации путей оттока- тромбы ЛА, стеноз аорты Нарушения внутрисердечных структур – разрывы папиллярных мышц, перегородок, дефекты клапанов, миксома Поражения околосердечных структур – перикардиты, медиастиниты, опухоли средостения

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КШ 1. СНИЖЕНИЕ АД систол. 90 (80) мм. рт. ст. в течение ниже 30 мин и более 2. Гипоперфузия органов и тканей бледность, похолодание кожи, акроцианоз, профузный пот ОЛИГУРИЯ(АНУРИЯ) - менее 30 мл/час Нарушение или спутанность сознания 3. Снижение СИ менее 2, 2 л/мин на м 2 4. Повышение ДЗЛА более 18 -20 мм рт. ст.

ТЕРМИНЫ- «КАРДИОГЕННЫЙ ШОК» и шок при инфаркте миокарда- НЕ СИНОНИМЫ!!!

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КАРДИОГЕННОГО ШОКА 1. Рефлекторный 2. Аритмогенный 3. Истинный кардиогенный - 80% 4. Смешанный

Истинный кардиогенный шок n Состояние, при котором нарушения сократительной функции сердца достигают критической величины и имеющийся уровень кровотока не спосо адекватно поддерживать перфузию жиз важных органов и тканей n Летальность 60 -90%

Классификация ОСН по Killip n n I – нет признаков ОСН II – отек легких (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких III – явный отек легких (хрипы более, чем в нижней половине легочных полей) IV – кардиогенный шок

Классификация ОСН по Killip (1967 г. ) при ИМ Класс n III n IV n Частота 33% 38% 10 % 19% Летальность 6% 17% 38% 90%

Диагностика ОСН Мониторирование температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД Оценка газового состава артериальной , венозной крови ЛА пульсовая оксиметрия - ЭКГ, рентгенография легких, КТ - ЭХОКГс допплером - - Катетеризация легочной артерии ( катетер Сван-Ганс ) - КВГ - анализ кровитромбоцитами, миоглобин с , Мв-КФК , Тропонини Т I • D-димер • В-тип натрийуретического пептида BNP • Na+, K + , креатинин, мочевина, глюкоза -

Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в левом предсердии СТАДИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ДАВЛЕНИЕ в ЛП, мм рт ст ПРЕДОТЕК Усиление рисунка в верхних долях легких, линии Керли 12 - 15 Увеличение кровотока в сосудах, расширение лимфатических сосудов ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК Жидкость в периальвеолярных пространствах АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК Жидкость в альвеолах Жидкость в интерстиции, 15 - 25 перибронхиальное утолщение, очаговые тени, увеличение корней Усиление теней в корнях легких по типу «крылья бабочки» , плевральный выпот >25 Davies C. BMJ 2001

Инвазивное исследование параметров гемодинамики (при гемодинамической нестабильности) Катетеризация артерии ( ВАКП) Катетеризация центральной вены (ЦВД) Катетеризация ЛА Катетер Сван-Ганца КДД ЛЖ = ДЗЛА СВ СИ ПСС

ВАРИАНТЫ ГЕМОДИНАМИКИ 1. Эукинетический СИ более 2, 2 лм 2 , КДДЛЖменее 15 мм. рт. ст. 2. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ СИ менее 2, 2 лм 2 , КДДЛЖ менее 15 мм. рт. ст гипоперфузия 3. ЗАСТОЙНЫЙ СИ более 2, 2 лм 2, КДДЛЖ более 15 мм. рт. ст застой 4. ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ СИ менее 2, 2 лм 2 , КДДЛЖ более 15 мм. рт. ст гипоперфузия + застой

Основные задачи неотложной терапии Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких Устранение перегрузки жидкостью Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда дыхательная поддержка вазодилятаторы морфин мочегонные кардиотоники

Респираторная поддержка Оксигенотерапия с повышенным содержание содержани кислорода n Неинвазивная вентиляция с положительным давлением через лицевую маску n ИВЛ: 1. с регуляцией по объему n 2. с положительным давлением в конце выдоха 3. вспомогательная

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии цель – насыщение артериальной крови кислородом 95 -98% Проходимые дыхательные пути + Fi. O 2 Неинвазивная вентиляция легких CPAP • NIPPV • Bi. PAP (NIPPV+PEEP) • Достоверно необходимость в ИВЛ с интубацией Класс IIа, В Класс IIа, А Интубация + ИВЛ • работы дыхания предупреждение аспирации • устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии • • отсутствие сознания необходимость санации бронхов •

ЛЕЧЕНИЕ ОСН Морфина сульфат 1%-1, 0 Анальгезирующий, седативный эффект, уменьшение чсс. СЧИТАТЬ ЧАСТОТУ ДЫХАНИя!!! При угнетении дыхания - налоксон

Вазодилататоры Нитраты: НГ – спрей, таблетки, инфузии (10 -20 мкг/мин с увеличением на 5 -10 мкг/кг каждые 5 -10 мин). Под контролем АД (до 90 мм рт. ст. ) Нитропруссид натрия У пациентов с митральной и аортальной регургитацией, гипертоническом кризе. Не применять при ОКС (синдром «обкрадывания» )

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ n Незиритид (рекомбинантный BNP) венозный, артериальный, коронарный вазодилататор, уменьшает пред- и постнагрузку, повышает СВ. Вызывает более выраженное клиническое, гемодинамическое улучшение, чем НГ n Меньшая частота побочных явлений n

Вазодилататоры АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Не рекомендуются в лечении ОСН Дилтиазем, верапамил, дигидропиридины противопоказаны при ОСН

ИАПФ n Не показаны в ранних стадиях ОСН. n Могут применяться у пациентов с ОИМ n Внутривенно избегать n Перорально назначать только после стабилизации состояния, через 48 часов, под контролем АД и функции почек

ДИУРЕТИКИ (при задержке жидкости) ФУРОСЕМИД, ТОРАСЕМИД БУМЕТАНИД n Комбинация с тиазидными диуретиками и спиронолактоном. n Комбинация петлевых диуретиков с НГ, добутамином. n Для предотвращения резистентности к диуретикам фуросемид вводить внутривенно капельно. n

В-адреноблокаторы n n n Противопоказаны при ОСН Бисопролол, карведилол, метопролол. Назначаются больным с ОИМ не имеющим , тяжелой ОСН и гипотензии, при продолжающейся ишемии и тахиаритмии. (эсмолол, метопролол-тартрат) У пациентов с декомпенсированной ХСН назначают в среднем через 4 дня после стабилизации состояния. Не отменять эти препараты пациентам, получавшим их ранее.

Показания к применению инотропных средств Наличие сократительной дисфункции левого желудочка + Артериальная гипотония, независимо от наличия отека легких Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, введения жидкости, в /в вазодилятаторы, в /в мочегонные) Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанном с гиповолемией

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ АГЕНТЫ Цель- ↑ СВ > 2 л/мин/м , снижение ДЗЛА, 2 повышение АДс, увеличение диуреза, ЧСС 100 в/мин.

Положительные инотропные препараты n n n При наличии признаков периферической гипоперфузии(артериальная гипотония, ухудшение ф-ции почек) Назначаются временно для увеличения сократимости миокарда (повышают потребность миокарда в кислороде) Улучшают гемодинамику, но могут быть опасными у больных с ОСН Тахикардия, аритмия, ишемия миокарда, тошнота, рвота ( калий>4 ммольл, магний >1 ммольл) Являются основными в лечении КШ

ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСН Препараты Болюс Инфузия Добутамин Нет 2 -20 мкг/кг/мин Допамин Нет <3 мкг/кг/мин: почечный 3 -5 мкг/кг/мин: инотропный >5 мкг/кг/мин: вазопрессорный Левосимендан 12 мкг/кг/мин 10 мин 0, 1 мкг/кг/мин возможно уменьшение до 0, 05 мкг/кг/мин или увеличение до 2 мкг/кг/мин Норадреналин Нет 0. 2– 1. 0 мкг/кг/мин Адреналин 1 мг с последующим 0. 05– 0. 5 мкг/кг/мин повторным введением через 3– 5 мин Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ АГЕНТЫ Ингибиторы фосфодиэстеразы : n Милринон, амринон, эноксимон n Применяются у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию n Милринон в/в болюсом в дозе 35 мкг/кг в течение 10 -20 мин n ДИГОКСИН n

Левосимендан Увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию n Положительное инотропное действие не сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде n Положительный гемодинамический эффект в течение 24 часов n Применяется при систолической ОСН n

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК Гиповолемия Восполнение объема САД<70 mm. Hg, шок Норадреналин 0, 5 -30μg/min или допамин 5 -20μg/kg/min Снижение СВ Нарушение ритма Коррекция Какое АД? САД - 70 -100 mm. Hg, шок Допамин 2, 5 -20μg/kg/min возможно доб норадреналина САД - 70 -100, нет шока Добутамин 2, 5 -20μg/kg/min САД >100 m. Hg Нитроглицерин 10 -20μg/min или Нитропруссид 0, 1 -5, 0μg/kg/min Левосимендан в/в 0, 05 -0, 2 мкг/кг в мин

Принципы лечения больных отеком легких - УСАДИТЬ - больного в кровати со СПУЩЕННЫМИ НОГАМИ! Наладить ингаляцию кислорода(лучше через спирт) Обеспечить внутривенное введение препаратов(лучше-с двух Внутривенно болюсно морфин или другое наркотическое вещ При САД выше 100 мм рт. ст. НГ под язык (по 1 табл. каждые -10 мин или аэрозоли Внутривенно болюсно мочегонное(фуросемид) ИВЛ при падении напряжения кислорода в артериальной кр 60 мм рт. ст.

Принципы лечения отека легких Второй этап n n n Вазодилатация с помощью нитратов или нитропруссида до оптимального гемодинамического эффекта (АД не менее 90 мм. рт. ст. Положительные инотропные препараты Повторить мочегонные препараты ВАБП При бронхоспазме – эуфиллин Назначение б-блокаторов не ранее, чем будут купированы все проявления ОСН

ЛЕЧЕНИЕ КШ n n n Кислородотерапия Наркотические анальгетики Плазмозамещающие растворы (200 -500 мл изотонич. р -р натрия хлорида, глюкозы, реополиглюкина) Положительные инотропные препараты ВАКП Реваскуляризация При тяжелой правожелудочковой недостаточности вследствие ИМ или массивной ТЭ применение вазодилататоров (ИАПФ, нитратов) и мочегонных следует исключить

Лечение ОСН в зависимости от показателей центральной гемодинамики СИ ДЗЛК низкий низкое АДс (мм рт. ст. ) Терапия введение жидкости низкий высокое или высокое нормальное > 85 Вазодилятаторы <85 инотропные агенты (добутамин, допамин), в/в диуретики низкий высокое >85 Вазодилататоры, в/в диуретики и инотропные агенты (добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы норма высокое в/в диуретики, если АДс низкое вазоконстрикторные инотропы

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСН при ОКС 1. КУПИРОВАНИЕ БОЛИ 2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА (тромболизис, ангиопластика) 3. Предупреждение аритмий 4. Ограничение зоны некроза

Лечение ОСН при ОКС Аспирин, если не получил ранее. Коронарография При ОКСП – реваскуляризация ST (чрескожная ангиопластика, стентирование, АКШ, тромболитик) При ОКСБП – реваскуляризация, активн ST противотромботическое лечение: НФГв/в под контролем АЧТВ или. НМГ п/к, аспирин, клопидогрель, блокаторы гликопротеидовы комплексов IIb|IIIa симптоматическая антиишемичес , терапия –β-блокаторывв инфузия , НГ.

АРИТМИИ и ОСН Желудочковая тахикардия ЭИТ , амиодарон, лидокаин Для предупреждения рецидивов – амиодарон, блокаторы b- Суправентрикулярная тахикардия аденозин, b-блокаторы (метопролол, эсмолол, лабетолол) Мерцание- трепетание предсердий ЭИТ (гепарин + варфарин) амиодарон мг/кг в течение 30 мин, затем 1, 2 -1, 8 г/сут 5 -7 инфузионно до общей дозы 10 г, затем 200 -400 мг/сут внутрь + гепарин Верапамил, дилтиазем противопоказаны

Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности Метод выбора – ЭИТ и ЭКС Амиодарон при сохраняющихся МА, ТП • увеличение эффекта ЭИТ и профилактика возобновления аритмий Класс I, А Бетаадреноблокаторы Сердечные гликозиды контроль ЧСС • контроль ЧСС при сохраняющихся при сохраняющейся МА, ТП МА или ТП • профилактика возобновления аритмий • Класс I, А

Аритмии и ОСН БРАДИАРИТМИЯ ЧСС менее 50 -60 уд. в мин. Атропин сульфат-0, 1 % до 3, 0 мл Изопротеренол-2, 0 -20, 0 мкгмин (при атриовентрикулярной диссоциации) Электрокардиостимуляция

ОСН при других состояниях При артериальной гипертензии быстро снизить АД на 30 мм рт. ст. n (диуретики-фуросемид, НГ, нитропруссид натрия, антагонисты кальция, капотен ), затем – постепенное снижение в течение нескольких часов

ОСН и нарушения функции почек Усугубляют друга n Коррекция анемии, электролитного баланса, метаболического ацидоза q Наличие ПН затрудняет лечение дигоксином, ИАПФ, АРА, спиронолактоном q ИАПФ опасны при уровне креатинина более 260 мкмоль/л n

ОСН и бронхообструкция n n Бронходилататоры Сальбутамол 2, 5 мг

Хирургическое вмешательство при ОСН n n Пороки сердца тромбоз протезированных клапанов Расслоение аорты ОСН, связанная с осложнениями ОИМ: Разрыв свободной стенки желудочка сердца (у 0, 8 -6, 2% пациентов с ИМ ) Разрыв межжелудочковой перегородки (у 1 -2% пациентов с ИМ) Острая митральная регургитация

Механическая поддержка при ОСН q Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАКП) Противопоказана при аортальной регургитации расслоении аорты, тяжелом периферическом атеросклерозе, необратимой СН. q Приборы поддержки желудочков – аппараты искусственного сердца q Трансплантация сердца

Нелекарственные методы лечения кардиогенного шока G a) b) c) G a) b) G G Внутриаортальная балонная контрпульсация – вспомогатель кровообращение → увеличению СВ на 10 -20% КШ, рефрактерный к лекарственной терапии острая митральная регургитация, разрыв МЖП Ишемия миокарда Реваскуляризация миокарда больные моложе 75 лет в течение 18 часов с момента развития шока. Обходной левый желудочек вспомогательного (аппарат кровообращения) Трансплантация сердца

Показания к механическим устройствам поддержке ЛЖ ИМ n Шок после операции на сердце n Острый миокардит n Острая дисфункция клапана сердца ( без ХСН) n Ожидание трансплантации сердца n

Показания к трансплантации сердца Острый миокардит n Послеродовая кардиомиопатия n ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации n

Основные принципы в лечении ОСН • • • Респираторная поддержка (р. О 2 артер. крови 94 -96% Вазодилататоры Диуретики – фуросемид, торасемид Морфин приодышке – В/в жидкость Устранение нарушений, приведших к ОСН Катетеризация сердца при ОКС Положительные инотропные препараты, диализ, ВАКП, ИВЛ, механические способы поддержки кровообращения

n СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ( по Э. Тополь, 1997) Встречается в 45% -67% случаев 2 -3 стадия по Киллип - 38 -10% 4 стадия по Киллип - 19%

Патофизиология ОСН n «Оглушенный» миокард – дисфункция миокарда, возникающая вследствие ишемии, сохраняющаяся некоторое время после восстановления кровотока. n Гибернациянарушение функции миокарда вследствие ишемии с быстрым восстановлением функции после возобновления кровотока

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСН ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ( Т. Killip, J. Kimball. 1967) 1 стадия- отсутствие признаков СН. Частота 33 2 стадия- СН. Застойные хрипы менее чем легких, 3 -й тон. над 50% Летальность– 8% 3 стадия -Тяжелая СН. Явный отек легких. Застойные хрипы чем над 50% более легких. Летальность-44% 4 стадия- Кардиогенный (САД 90 , периф. шок < Вазоконстрикция)

Клиническая оценка больного с острой сердечной недостаточностью §Физикальное обследование §Ro грудной клетки §ЭКГ §Лабораторные показатели - общий анализ крови - тромбоциты - К, Na, креатинин, мочевина - глюкоза в крови - МВ КФК, сердечный тропонин - газы артериальной крови (у тяжелых) - BNP Эхокардиография Коронарная ангиография при обострении КБС § §

Рентгенологическое исследование легких Венозный застой Интерстициальный ОЛ: 1. Перегородочные линии Керли, 2. Усиление легочного рисунка. Потеря легкими своей структуры. Понижение прозрачности легочных полей Альвеолярный ОЛ: 1. Сплошной массивный ОЛ. Тотальное затемнение легочных полей. 2. Инфильтративноподобный ОЛ. Интенсивные сливные тени в прикорневых и базальных отделах. 3. Ацинозно-дольковый ОЛ. Мелкие очаговые тени

Клинические синдромы ОСН n Передняя (левая или правая) ОСН n Задняя левожелудочковая ОСН n Задняя правожелудочковая ОСН

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии цель – насыщение артериальной крови кислородом 95 -98% Проходимые дыхательные пути + Fi. O 2 Неинвазивная вентиляция легких CPAP • NIPPV • Bi. PAP (NIPPV+PEEP) • Достоверно необходимость в ИВЛ с интубацией Класс IIа, В Класс IIа, А Интубация + ИВЛ • работы дыхания предупреждение аспирации • устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии • • отсутствие сознания необходимость санации бронхов •

Основные принципы в лечении ОСН • • • Респираторная поддержка (р. О 2 артер. крови 94 -96% Вазодилататоры Диуретики – фуросемид, торасемид Морфин приодышке – В/в жидкость Устранение нарушений, приведших к ОСН Катетеризация сердца при ОКС Положительные инотропные препараты, диализ, ВБК, ИВЛ, механические способы поддержки кровообращения

НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ А) ИНФЕКЦИИ (бактериальные, вирусные, паразитарные ) Б) Ингаляции токсинов (фосген, озон, хлор, дым) В) Аспирации кислого желудочного содержимого Г) ДВС Д) Иммунные гиперчувствительные пневмонии Е) Шоковое легкое внелегочной травме при Ж) Острый геморрагический панкреатит

АРИТМИИ и ОСН Желудочковая тахикардия ЭИТ , амиодарон, лидокаин Для предупреждения рецидивов – амиодарон, блокаторы b- Суправентрикулярная тахикардия аденозин, b-блокаторы (метопролол, эсмолол, лабетолол) Мерцание- трепетание предсердий ЭИТ (гепарин + варфарин) амиодарон мг/кг в течение 30 мин, затем 1, 2 -1, 8 г/сут 5 -7 инфузионно до общей дозы 10 г, затем 200 -400 мг/сут внутрь + гепарин Верапамил, дилтиазем противопоказаны

ЭТИОЛОГИЯ ОСН 1. Декомпенсация имевшейся ХСН 2. ОКС: ОИМ, НС, механические осложнения ОИМ 3. Гипертонический криз 4. Остро возникшие аритмии 5. Токсическое воздействие на миокард 6. Тяжелая патология клапанов сердца 7. Тяжелый острый миокардит 8. Расслоение аорты 9. Тампонада сердца 10. Дилатационная кардиомиопатия 11. Повышение давления в малом круге (ТЭЛА)

ОСН Несердечные причины - - Недостаточная приверженность лечению Перегрузка объемом Инфекции (пневмонии) Тяжелый инсульт Тяжелое оперативное вмешательство Почечная недостаточность Передозировка наркотиков Алкоголизм Эклампсия Посткардиоверсионный Тяжелая травма головы

ОСН Внесердечные причины - Анестезии - Феохромоцитома СИНДРОМЫ ВЫСОКОГО ВЫБРОСА - Анемии - Тиреотоксический криз - Септицемия

Killip класс ОСН Класс Class III Class IV Клиника Летальность (%) Без симптомов ЛЖ дисфункции, тахикардия Наличие 3 тона с или хрипов в н/3 легких 6 Отек легких 40 Кардиогенный шок 30 80 -90