ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТЫЕ

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ. Подготовила Дубовская Ж. Г. преподаватель высшей квалификационной категории

Согласно международной классификации болезней, острая ревматическая лихорадка — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно - сосудистой системе (кардит, клапанные пороки сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, аннулярная эритема) и неврологического (хорея) синдромов, возникающее у детей 7 -15 лет на фоне иммунного ответа организма на антигены бета-гемолитического стрептококка группы А

Этиология Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) представляет собой грамположительный каталазонегативный кокк. Имеется много факторов патогенности стрептококков: Адгезивные факторы. Стрептококковые суперантигены. М - протеин. Стрептолизин - S. Стрептолизин - О. Стрептогиалуронидаза. Стрептопротеиназа. Гиалуроновая кислота.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острую ревматическую лихорадку встречают во всех странах мира. В 20 -30 годах XX века больничная летальность от острой РЛ с вовлечением сердца составляла до 40 %, частота формирования пороков доходила до 50 -75 %. По данным ВОЗ (1989), распространённость острой ревматической лихорадки среди детей в разных странах мира составляет 0, 3– 18, 6 на 1000 детей школьного возраста. В последние годы частота острой ревматической лихорадки в мире снижается. Однако, несмотря на существенные успехи в лечении и профилактике острой ревматической лихорадки, эта проблема ещё окончательно не решена и сохраняет свою актуальность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Развитию острой ревматической лихорадки предшествует носоглоточная инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую оболочку верхних дыхательных путей и вырабатывают огромное количество ферментов, способствующих повреждению тканей. Инкубационный период - 2– 4 сут Затем начинается— лихорадка, ухудшение самочувствия, головная боль, ангина. После купирования воспаления верхних дыхательных путей у части пациентов развивается острая ревматическая лихорадка.

Значительная роль в патогенезе заболевания принадлежит генетической предрасположенности - после острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции острой ревматической лихорадкой заболевают не более 0, 3% лиц в популяции и до 3% — в закрытых коллективах. Генетические особенности острой ревматической лихорадки клинически подтверждаются его высокой семейной частотой

В ответ на стрептококковую инфекцию в организме развивается устойчивая гипериммунная реакция с продукцией антистрептококковых антител — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и других, принимающих участие в формировании циркулирующих иммунных комплексов. При этом патологическое действие стрептококка может проявляться как прямым повреждающим воздействием самого микроорганизма, так и токсическим влиянием антител, продуцирующихся микроорганизмом и перекрёстно реагирующих с его собственными тканями (молекулярная мимикрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ — РЕВМАТИЗМА (АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ. 2003 Клинические варианты: Острая ревматическая лихорадка. Повторная ревматическая лихорадка. Клинические проявления Основные: Кардит. Артрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Ревматические узелки. г. )

Дополнительные: Лихорадка. Артралгии. Абдоминальный синдром. Серозиты. Исход: Выздоровление. Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца; - порок сердца). Стадия недостаточности кровообращения. По классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко: 0, I, IIa, IIб, III. Функциональный класс по NYHA: 0, I, III, IV.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая ревматическая лихорадка у детей характеризуется многообразием клинической симптоматики и вариабельностью течения. Отмечают возрастную закономерность заболеваемости. Как правило, ОРЛ встречают у детей школьного возраста, дети до 3 лет практически не болеют ревматизмом. В типичном случае клинические проявления ОРЛ возникают через 2– 3 нед после А- стрептококковой инфекции с появления лихорадки, выраженной интоксикации, суставного синдрома, кардита и/или хореи.

Ревматический полиартрит - один из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ с частотой от 60% до 100%. Для него характерны летучесть с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных явлений в течение 2– 3 нед, а под влиянием противовоспалительной терапии — нескольких часов или суток) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остаётся костных деформаций). В настоящее время полиартралгии развиваются у 10– 15% больных. Суставной синдром довольно редко развивается изолированно, чаще он сочетается с поражением сердца или хореей.

Большой диагностический критерий и ведущий синдром острой ревматической лихорадки — ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Поражение сердца при первой атаке встречают у 70 – 85% больных, при повторных атаках частота кардита увеличивается, при этом у 20% он протекает изолированно, а у остальных сочетается с полиартритом и/или хореей.

Ранние объективные признаки ревмокардита — различные нарушения ритма сердца (тахикардия, реже брадикардия), расширение границ сердца (преимущественно влево), приглушенность тонов и появление шумов. Качественная характеристика вновь появившегося сердечного шума и его локализация позволяют определить топику поражения. длительный дующий систолический шум, связанный с I тоном, который занимает большую часть систолы. Лучше всего прослушивают в области верхушки сердца, и он обычно проводится в левую подмышечную область.

частота порока сердца при слабо выраженном кардите частота порока сердца не превышает 5– 7%, при умеренно выраженном кардите — 25– 30%, а при ярко выраженном ревмокардите достигает 55– 60%.

Ревматическое поражение нервной системы — малую хорею — встречают у 12– 17% детей, в основном у девочек в возрасте 6– 15 лет. Заболевание чаще начинается постепенно с появления и прогрессирования признаков астеновегетативного синдрома в виде неустойчивого настроения, плаксивости, повышенной утомляемости. В дальнейшем присоединяются гиперкинезы, нарушение координации движения, выраженная мышечная гипотония, различные психопатологические явления.

При объективном обследовании непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей, гримасничанье, усиливающиеся при волнении, нечёткое выполнение координационных проб, невнятная речь, нарушение почерка, походки. При первичной атаке ревматизма хорея нередко протекает изолированно, при этом при лабораторной диагностике выявляют признаки активности и повышение титров антистрептококковых антител. Иногда она может сочетаться с ревмокардитом.

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина) Диагностическое правило Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма

Дифференциальная диагностика Наиболее часто приходится дифференцировать ОРЛ с: 1) неревматический кардит (на фоне вирусной инфекции, без временного промежутка, без пороков, без поражения суставов, с отрицательными ревмопробами); 2) ревматоидным артритом (поражаются мелкие суставы, стойкий характер поражения, характерна утренняя скованность, узурация на рентгенограмах, деформация, практически не поражается сердце); 3) СКВ (волчаночная бабочка, панцитопения с нейтрофилезом, LE-клетки и АНФ).

Профилактика 1. Первичная: своевременная санация стрептококковых инфекций(ангины, стрептодермии и т. д. ), закаливание и т. д. 2. Вторичная (бициллинопрофилактика): экстенциллин 2, 4 млн. ЕД 1 раз в 3 недели — стандартно — в течение 5 лет; — при манифестации ОРЛ в препубертате/пубертате без порока сердца — до 18 лет; — при манифестации ОРЛ в препубертате/пубертате с пороком сердца — до 25 лет. 3. Текущая: обязательное назначение при интеркурентных заболеваниях пенициллинов и НПВС.

Прогноз При своевременном выявлении и лечении до развития порока — относительно благоприятный; после развития порока — сомнительный.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) - это состояние, которое характеризуется нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т. д. ) В клинической картине у детей с СВД чаще наблюдаются множественные и разнообразные клинические проявления

Изменения всех этих систем носят функциональный, т. е. обратимый характер, а значит, данное состояние не представляет угрозы для жизни ребенка. Этим дистония принципиально отличается от многих других заболеваний. Однако это не дает повода для полного успокоения, так как установлена возможность перехода СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др.

Важное значение в возникновении СВД имеет неблагоприятное течение беременности и родов. Почти 80 -90% детей с СВД рождаются в результате быстрых, стремительных, реже затяжных родов, с применением различных видов родовспоможения.

Причины СВД Повреждения центральной нервной системы Психоэмоциональное напряжение, Психоэмоциональные особенности личности ребенка. Умственное и физическое переутомление Гормональный дисбаланс Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) Неблагоприятные экологические условия

Другие причины СВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз вредные привычки (курение, прием наркотических и токсических веществ) избыточная масса тела, недостаточный уровень физической активности, увлечение телевизором, компьютером и др.

СВД по ваготоническому типу артериальная гипотония, кардиалгии, дискинезия желчевыводящих путей, тяжелое течение с вагоинсулярными пароксизмами. СВД по смешанному типу кардиалгии, легкое течение СВД по симпатикотоническому типу артериальная гипертония, пролапс митрального клапана без регургитации, среднетяжелое течение, без пароксизмов.

Самой распространенной жалобой при СВД является головная боль, которая в ряде случаев может быть единственной. Как правило, цефалгии носят двусторонний характер и локализуются в лобно-височной или лобнотеменной областях, иногда с ощущением давления на глаза. Они могут иметь стягивающий, сжимающий или давящий характер и очень редко колющий.

Более чем у половины таких детей головные боли возникают со средней частотой 1 раз в неделю, при этом большинство определяет свои ощущения как терпимые, и только около 10% пациентов испытывают сильнейшую боль, требующую немедленного приема медикаментов. Боль чаще появляется во второй половине дня, нередко провоцируется переутомлением, переменой погоды. При ваготонии возможна пульсирующая боль в одной половине головы по типу мигрени, сопровождающаяся тошнотой или рвотой.

Абдоминальные боли При СВД, как правило, с преобладанием парасимпатического тонуса, дети нередко предъявляют жалобы на тошноту, разнообразные боли в животе, не связанные с приемом пищи (вплоть до именуемых обычно «кишечной коликой» ), спастические запоры или поносы склонность к метеоризму особенно по вечерам и ночью.

Боль в области сердца (кардиалгии) занимает третье место по распространенности после головных и абдоминальных болей. Кардиалгии - боли с локализацией непосредственно в области сердца (верхушечный толчок и прекардиальная область), возникающие спонтанно или спустя определенное (обычно длительное) время после физического напряжения, или в связи с переутомлением, а также при волнениях и эмоциональных стрессах. Боли имеют ноющий, колющий, щемящий, реже давящий или сжимающий характер.

Нарушение терморегуляции (термоневроз) нередко сопровождает другие симптомы СВД. Одним из частых при СВД являются изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, повышенное или сниженное слюноотделение, функциональные запоры или поносы). С возрастом прослеживается динамика этих изменений: на первом году жизни - это срыгивания и колики, в 1 -3 года – запоры или понос, в 3 -8 лет циклическая рвота, а в 6 -12 лет - симптомы гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей.

обмороки (синкопе): внезапное нарушение сознания вплоть до его утраты на 1 -3 минуты, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Различают несколько вариантов обмороков: Вазовазальные обмороки Обмороки по типу ортостатической гипотензии Обмороки, обусловленные синдромом гиперчувствительности каротидного синуса.

Со стороны органов дыхания при СВД у детей может отмечаться внезапная «одышка» во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха и частое поверхностное дыхание. Учащенное дыхание может встречаться и при других заболеваниях с поражением легких и сердца (воспаление легких, бронхиальная астма, сердечная недостаточность и др. ).

у ряда детей могут возникать вегетативные кризы (пароксизмы или панические атаки). Их развитие является следствием срыва адаптационных процессов, проявлением дизрегуляции. Провоцируются пароксизмы эмоциональными или физическими перегрузками, реже возникают без видимых причин.

Различают симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные пароксизмы: 1. Симпатико-адреналовые пароксизмы чаще встречаются у детей старшего возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головной болью, сухостью во рту.

Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и среднего школьного возраста, характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой обильной потливостью, падением АД вплоть до обмороков брадикардией, чувством нехватки воздуха, иногда аллергической сыпью. В крови отмечается повышение ацетилхолина и гистамина.

Смешанные пароксизмы включают симптомы обоих типов. Чаще характер криза соответствует исходному вегетативному тонусу, однако у ваготоников возможны симпатикоадреналовые кризы, а у симпатикотоников – вагоинсулярные Продолжительность вегетативных пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.

Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатико-адреналовой активностью необходимо умеренно ограничить поваренную соль, чай, кофе. Целесообразно включать в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог. Необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад.

Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох, то есть те продукты, которые могли бы стимулировать активность ВНС и адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2 -3 месяцев, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты). ноотропил (0, 4 -0, 6 мг в сутки), энцефабол (0, 1– 0, 2 мг в сутки), аминолон (0, 5 -1 г в сутки), фенибут (0, 5 -0, 75 в сутки). Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения 10 -15 инъекций. Лечение этими препаратами проводят 2 -3 раза в год.

Растительные психостимуляторы настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, радиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1 -2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1 -2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2 -3 недели.

При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винкапан. Метаболическая коррекция магния – Магнерот, Магне В 6.

Артериальная гипертензия Причины АГ у детей и подростков наследственность неблагоприятные социальные условия, в которых воспитывается подросток; характер питания (избыточное потребление поваренной соли); курение; ожирение; перегрузка при занятиях спортом, особенно силовыми видами; + применение допинга (анаболики) для быстрого наращивания мышечной массы; применение некоторых лекарственных средств, например, психостимуляторов.

Клиническая картина АГ зависит от ее формы. При АГ периода пубертата подростки обычно жалоб не предъявляют. Повышение АД чаще выявляется при профилактических осмотрах, обращениях к врачу по поводу сопутствующего заболевания или при случайном измерении АД - важным моментом является соблюдение правил измерения и его кратность.

При АГ подростки обращаются с жалобами на головные боли, головокружение, кардиалгии. Реже предъявляют жалобы на невротические расстройства (раздражительность, неустойчивость настроения, плохой сон), нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами или «туман» ), ощущение учащенного сердцебиения. Таких подростков отличает снижение умственной и физической работоспособности, низкая успеваемость.

Осложнения. К осложнениям АГ у подростков можно отнести гипертензивные кризы. Согласно патогенетической классификации различают три формы гипертензивных кризов — нейровегетативную, отечную и судорожную У подростков с АГ гипертензивные кризы встречаются редко, в основном, это нейровегетативные кризы, обусловленные активацией симпатико-адреналовой системы. Часто таким кризам предшествует психоэмоциональное и физическое перенапряжение. При измерении АД в момент криза отмечают повышение преимущественно систолического давления.

Больной при нейровегетативном кризе возбужден, испуган, беспокоен. Появляются интенсивные, жгучие, распирающие головные боли, часто сочетающиеся с головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами При наличии аневризм мозговых артерий может развиться геморрагический инсульт Криз сопровождается ощущением сухости во рту, при осмотре отмечается вначале умеренная гиперемия, а затем бледность лица, тремор пальцев рук, тахикардия, пульс напряженный, тоны сердца громкие, усиливается акцент II тона над аортой

Геморрагический васкулит