ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Профессор Нелли Ивановна Артишевская

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Профессор Нелли Ивановна Артишевская

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ) – СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПРОЦЕССА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ, РАЗВИВАЮЩЕЕСЯ В СВЯЗИ С ОСТРОЙ А-СТРЕПТОКОККОВОЙ НОСОГЛЛОТОЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ К НЕМУ ЛИЦ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ В ВОЗРАСТЕ 7 -15 ЛЕТ

В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10, ОРЛ ОТНЕСЕНА К БОЛЕЗНЯМ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОД ШИФРАМИ: • 1 ОО – РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА БЕЗ УПОМИНАНИЯ О ВОВЛЕЧЕНИИ СЕРДЦА • 1 О 1 – РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ СЕРДЦА • 1 О 2 – РЕВМАТИЧЕСКАЯ ХОРЕЯ

Немного истории …. . • Ревматизм известен с V в. до нашей эры. «При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела и эти боли, то более резкие, то более слабые, поражают то один сустав, то другой сустав» Гиппократ

• В древности считали, что воспаление суставов вызывается какой-то ядовитой жидкостью, растекающейся по организму. Отсюда название болезни – « ревматизм» /ОТ ГРЕЧ. «РЕВМА» ТЕЧЕНИЕ/. • Поражение сердечно-сосудистой системы РАССМАТРИВАЛИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СУСТАВНОГО СИНДРОМА. • После опубликования работ французского врача Буйо /1836/ и русского врача И. Г. Сокольского /1838/ ревматизм выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

Распространенность Данные ВОЗ: высокая /20 – 50%/ распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А среди школьников.

Этиология и патогенез ОРЛ - Острая ревматическая лихорадка вызывается β– гемолитическим стрептококком группы А. ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ высокие титры антител к стрептококку группы А, заболеванию предшествует острая стрептококковая инфекция ( ОРВИ, скарлатина), эффективность профилактики ( первичной, вторичной), выделение из крови L – форм стрептококка ОДНАКО ОРЛ НЕ развивается после стрептококковой инфекции других локализаций, например, кожных поражений, раневой инфекции, родового сепсиса или пневмонии.

В 1935 г. установлено, что стрептококки группы А различаются по своей ревматогенности Ревматогенные А-стрептококковые штамы обладают свойствами: • тропность к носоглотке, • индукция типоспецифических антител, • высокая контагиозность, • характерная генетическая структура М-протеина, • наличие перекрестнореагирующих эпитопов, • крупные молекулы М-протеина и др.

Главным фактором вирулентности стрептококка группы А является М-протеин Роль М-протеина клеточной стенки стрептококка • Известно более 80 разновидностей М-протеина, ревматогенными считают М-5, М-6, М-18, М-24. • Именно ревматогенные штаммы М-протеина обладают свойствами перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма ( хозяина) : миозином сердца синовией суставов тканями центральной нервной системы и др

Концепция «молекулярной мимикрии» как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции при ревмокардите: образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела перекрестно реагируют с аутоантигенами хозяина

• В 2000 -2002 г. г. Европейское общество кардиологов опубликовало данные о возможной триггерной роли вирусов, стресс-белков теплового шока в формировании рецидивов ревматической лихорадки и ревмокардита. • В ряде работ доказано кардиотоксическое действие стрептолизина О, М-протеина, группового полисахарида А, протеиназ и ДНК-азы В. • Показано участие антител к стрептолизину О в формировании циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых коррелирует с поражениями сердца. Однако, ОРЛ развиваются лишь у небольшого числа пациентов, перенесших инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А. • Роль генетической предрасположенности реализуется с помощью β-клеточного аллоантигена лимфоцитов, определяемого моноклональными антителами D 8/17 ( данные Рокфеллеровского университета).

Таким образом, в развитии ОРЛ признается этиологическая роль гемолитического стрептококка группы А и наследственная предрасположенность к заболеванию, которая реализуется при аномальном иммунном ответе организма.

Патоморфология ОРЛ Структурную основу РЛ составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Стадии морфологических изменений: • мукоидное набухание ( основное вещество соединительной ткани) • фибриноидные изменения ( разрушение волокнистых структур – коллагеновых волокон) • гранулематозный процесс – гранулемы Ашофф-Талалаева являются маркером ревматического процесса и обычно локализуются в миокарде, эндокарде, периваскулярно в соединительной ткани сердца; не обнаруживаются в других органах и тканях, • склероз. Неспецифические изменения: • васкулиты с локализацией в микроциркуляторном русле (артериолы, капилляры) • инфильтраты в органах из различных клеток.

Диагностика острой ревматической лихорадки Клинические синдромы 1. Поражение всех слоев сердца – кардит – ревмокардит. • Миокардит: узелковый , диффузный. Диффузный миокардит: - одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма, - смещение границ сердца вправо - влево, - ослабление первого тона на верхушке, - нежный систолический шум на верхушке или над всей областью сердца, - ЭКГ – снижение вольтажа, AV блокада 1 степени, диффузные изменения миокарда (сглаженность, инверсия зубца Т в грудных отведениях и др. )

Эндокардит (вальвулит) • Развитие вальвулита приводит к утолщению и деформации створок клапанов, укорочению хорд, сращению комиссур, что ведет к формированию клапанных пороков. • По частоте поражения: митральный клапан, аортальный клапан, трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии. Сроки формирования пороков – до 6 месяцев.

ЭХО-кардиографические критерии эндокардита: • • митрального клапана: булавовидное краевое утолщение митральной створки; гипокинезия задней митральной створки; митральная регургитация; преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки.

ЭХО-кардиографические критерии эндокардита аортального клапана: • краевое утолщение створок клапана, • преходящий пролапс створок, • аортальная регургитация.

Перикардит: • болевой синдром в области сердца, • аускультация сердца : глухость тонов, шум трения перикарда (? ) • ЭКГ - куполообразный интервал SТ, отрицательный зубец Т, • ЭХО-кардиографические признаки.

Перикардит Эндокардит Миокардит

Воспаление коронарных артерий – коронариит: • болевой синдром в области сердца, • изменения на ЭКГ ишемического характера.

Международные критерии кардита (ВОЗ): 1. Органический шум ( шумы) , ранее не выслушивавшиеся или динамика ранее существовавших шумов: интенсивный систолический шум над верхушкой, считаюшийся проявлением вальвулита митрального клапана; мезодиастолический шум над верхушкой , формирующийся в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки по время диастолы; базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана; 2. Увеличение сердца ( кардиомегалия); 3. Застойная сердечная недостаточность у молодых; 4. Шум трения перикарда или выпот в полость перикарда.

Суставной синдром – полиартрит/ полиартралгия: • острое начало, • вовлечение крупных или средних суставов (коленные !, голеностопные, локтевые), • летучесть поражений, • быстрое обратное развитие процесса.

Малая хорея • • встречается в 15% случаев, преимущественно в раннем пубертатном возрасте и у девочек: гиперкинезы, гипер- или гипорефлексия, мышечная гипотония, изменение психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства.

Кольцевидная (аннулярная) эритема (сыпь) • бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка в области груди, живота, • не возвышается над поверхностью кожи, • не исчезает при надавливании

Подкожные ревматические узелки: • округлые, плотные, безболезненные малоподвижные образования с локализацией в области крупных суставов • сохраняются от нескольких дней до 1 -2 месяцев В настоящее время встречаются редко.

Лабораторные показатели у больных ОРЛ отражают признаки: стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций, иммунопатологический процесс не являются патогномоничными Общий анализ крови: • умеренный лейкоцитоз, • ускорение СОЭ. Биохимические показатели: • диспротеинемия – повышение содержания α 2 - и γ-глобулинов, • увеличение белков острой фазы:

СРБ получил название в связи со способностью взаимодействовать с полисахаридом С клеточной стенки пневмококка. • Основная функция – модуляция воспаления: - взаимодействует с антигенами ядер клеток, т. е. предотвращает аутоиммунные реакции; - привлекает в очаг воспаления моноциты; - проявляет прокоагулянтную активность; - участвует в апсонизации антигенов и бактерий; - активирует комплемент. • К белкам острой фазы также относятся церулоплазмин, фибриноген и др.

Серологические показатели: • повышение титров АСЛ-О, АСГ – свидетельство перенесенной стрептококковой инфекции; • увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G и др.

Диагностические критерии ОРЛ • Основные клинические синдромы, впервые описанные в 1940 г. педиатром А. А. Киселем в качестве патогномоничных для ОРЛ – полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки – спустя 4 года были отнесены америкарским кардиологом Джонсом в разряд больших диагностических критериев и дополнены малыми клиническими и лабораторными показателями – артралгия, лихорадка, ревматизм в анамнезе и др. – критерии Киселя-Джонса.

Диагностические критерии ОРЛ (ревматизма), модифицированные американской ассоциацией кардиологов, одобренные комитетом экспертов ВОЗ в настоящее время используются в качестве международных.

ОСНОВНЫЕ: • • • Кардит Полиартрит Хорея Подкожные узлы Кольцевидная эритема Ревматический анамнез (или порок сердца)

МАЛЫЕ: • • повышение температуры артралгии, ревматизм в анамнезе, удлинение РQ (AV блокада I степени), увеличение СОЭ, наличие СРБ , эффективность лечения антиревматическими препаратами в течение 3 -5 дней.

13 критериев : 2 основных, или 1 основной + 2 малых вероятность ревматизма в случае предшествующей стрептококковой инфекции (скарлатина, высев стрептококка группы А, высокие титры антител).

Классификация острой ревматической лихорадки, принятая в РБ (2003) Клинические варианты: Клинические проявления: Острая ревматическая лихорадка, Повторная острая ревматическая лихорадка. ОСНОВНЫЕ кардит , артрит, хорея , кольцевидная эритема, ревматические узелки. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: лихорадка, артралгии, серозиты, абдоминальный синдром. РS: Серозиты – перикардит, плеврит, - абдоминальный синдром обусловлен васкулитом мезентериальных артерий за счет АФЛ- синдрома.

Степень активности: 1 – минимальная, 2 – умеренная, 3 – высокая. РS. Определяется с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений: тяжесть кардита, полиартрита, цифры ускорения СОЭ и др.

Исход: выздоровление , хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца* - порок сердца * по данным ЭХО-кардиографии наличие поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов без патологической регургитации. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHА: 0 -1 -2 -3 -4

Дифференциальный диагноз Проводится с группами заболеваний: • протекающих с суставным синдромом ( реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит , лаймская болезнь и др. ), • воспалительными заболеваниями сердца (неревматический миокардит , инфекционный эндокардит), • врожденными дисплазиями соединительной ткани сердца (пролабирование митрального клапана , аномалии его развития и др. ). Диагноз малой хореи предполагает осмотр совместно с невропатологом.

Лечение острой ревматической лихорадки Стационар поликлиника ( диспансерное наблюдение ревматолога).

Этиотропное лечение 1. Бета-лактамы: бензилпенициллин – 3 -4 млн МЕ в сутки внутримышечно до 10 дней. 2. Макролиды: Эритромицин 1, 0 в сутки до 10 дней, Азитромицин 0, 5 в сутки 3 дня , Кларитромицин 0, 5 в сутки в 2 приема до 10 дней. 3. Линкозамины: линкомицин 1 , 5 в сутки в 3 приема до 10 дней, клиндамицин 0, 6 в 4 приема до 10 дней.

Патогенетическое лечение. 1. Нестероидные противовоспалительные препараты. • Механизм действия НПВС связан с подавлением синтеза ЦОГ – фермента, обеспечивающего метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов – важнейших медиаторов воспаления. • В начале 90 -х годов обнаружено существование изоформ ЦОГ , играющих разную роль в норме и при патологии: - ЦОГ-1 регулирует продукцию ПГ , участвующих в обеспечении нормальной ( физиологической) функциональной активности клеток ( почки, слизистая оболочка бронхов и желудка, сосудистая стенка, кровь). - ЦОГ-2 регулирует синтез простагландинов, индуцирующих развитие воспаления, боли и лихорадки.

Основные группы НПВС 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Ацетилсалициловая кислота ( аспирин) - низкие дозы 2. Неселективные обратимые (конкурентные) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ 2: А. Производные салициловой кислоты ( кроме аспирина): Бенорилат, Дифлюнисан, Салицилат натрия Б. Производные антраниловой кислоты: Флуфенамовая кислота, Мефенамовая кислота В. Арилалкановые кислоты: Диклофенак ( вольтарен), Алкфенак Ибупрофен, Фенопрофен , Напроксен , Индометацин ( метиндол) и др. Г. Производные эноликовой кислоты: Фенилбутазон ( бутадион) Анальгин и др. 3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам ( мовалис) и др. 4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: Виокс Целекоксиб (целебрекс)

• • • Подавление синтеза ПГ на фоне приема НПВС может приводить к появлению различных фармакологических эффектов, в том числе связанных с изменением функции нейтрофилов, Ти В-лимфоцитов, синтезом лейкотриенов или развитием основных ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ: Пептические язвы, Нарушение функции тромбоцитов Бронхоспазм Нарушение клубочковой фильтрации Задержка жидкости Цитопения и др. Продолжительность приема НПВС – до 2 месяцев. Препаратом выбора в настоящее время является ДИКЛОФЕНАК.

2. Глюкокортикостероидные препараты • Показания: ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ • Неэффективность лечения НПВС, • тяжелое течение ревмокардита. Преднизолон в малых дозах (30 -40 мг в сутки) в течение 2 недель с последующим постепенным снижением дозы.

Симптоматическая терапия : • препараты метаболического действия, • антиаритмические средства и др.

Профилактика острой ревматической лихорадки • первичная – рациональная терапия острой • стрептококковой инфекции, повышение иммунитета. вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных эпизодов ОРЛ и начинается сразу после окончания 10 - дневного курса введения антибиотиков в стационаре. Классический парентеральный режим: бензатинпенициллин G (другие пенициллины пролонгированного действия) 1 раз в 4 -5 недель в течение 5 лет. При достижении 18 -летнего возраста вторичная профилактика проводится в течение 3 лет после перенесенной повторной ОРЛ.

Диспансерное наблюдение больных с ревматическими пороками сердца • осуществляется ревматологом ( участковым терапевтом) постоянно и включает: - осмотры 2 раза в год ( при изменении состояния больных по мере необходимости чаще) , - лабораторный и ЭКГ- контроль, - консультации стоматолога, - при наличии очаговой носоглоточной инфекции – ЛОР- врача с выполнением санации очагов инфекции.

Профилактика вторичного инфекционного эндокардита при: - стоматологических процедурах , - операциях на ЛОР- органах (тонзиллэктомия, аденоидэктомия), - процедурах на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия слизистой), - операциях на брюшной полости, мочеполовом тракте, в гинекологической сфере.

ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ