Острая ревматическая лихорадка Миокардиты Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Острая ревматическая лихорадка. Миокардиты. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета В. Г. Богатырев

Острая ревматическая лихорадка Определение: ОРЛ - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 15 лет. РПС – наиболее частая причина летальных исходов среди ССЗ в возрасте до 35 лет Основной этиологический фактор - b гемолитический стрептококк группы А.

ОРЛ. Патогенез. Морфология. Патогенез. • Токсическое действие стрептококка на структуры сердца. • Аутоиммунное повреждающее действие на структуры сердца. Морфологические стадии. В основе - дезорганизация соединительной ткани • Мукоидное набухание (отёк, разволокнение соединительной ткани, деполимеризация основного в-ва, накопление кислых мукополисахаридов) • Фибриноидная дегенерация (разрушение и некроз коллагеновых волокон) • Гранулематоз (клеточная реакция макрофагального происхождения) • Склероз.

Классификация ОРЛ (АРР 2003) Клиническ ие варианты Клинические проявления Основные Дополнитель ные Острая ревматичес кая лихорадка Повторная ревматичес кая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевид ная эритема Ревматиче ские узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальн ый синдром Серозиты Исход Стадии НК Стражеск NYHA о ФК Василенко Выздоровл ение Хроническ ая ревматиче ская болезнь сердца: - без порока сердца -с пороком 0 1 2 А 2 Б 3 стадии 0 1 П П 1 1 V степени

Клинические периоды ревматизма • Латентный – первичной сенсибилизации. Предрасполагающие факторы: молодой возраст, наследственность, переохлаждение • Гиперергических реакций – основные признаки ревматизма • Повторная ОРЛ

Основные признаки ОРЛ • Ревматический кардит • Ревматический полиартрит • Кольцевидная (узловатая эритема не относится к основным) • Подкожные ревматические узелки • Хорея Сиденгама

Ревматический полиартрит • • Острое начало Поражение крупных суставов Множественное поражение Симметричность Летучесть болей Обратимость изменений Быстрый ответ на противовоспалительную терапию

ОРЛ. Признаки миокардита. • Субъективные: боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка • Изменения пульса • Изменения границ относительной тупости • Ослабление I и II тонов сердца • На верхушке сердца систолический шум (функциональный) • Ритм галопа • Акцент II тона на a. pulmonalis • Нарушения ритма сердца • На ЭКГ - а/в блокады, нарушения ритма, нарушения процессов реполяризации (смещение интервала S-T и изменение зубца Т) • ФКГ – снижение амплитуды 1 и 2 тонов, систолический шум, патологически усиленные 3 или 4 тоны

Признаки эндокардита, перикардита и ревматического коронарита • Эндокардит протекает параллельно с миокардитом и проявляет себя позже симптомами порока сердца • Сухой перикардит – проявляет болями в сердце, шумом трения перикарда, на ЭКГ смещение сегмента S-T выше изолинии во всех отведениях, позже отрицательный зубец Т • Эксудативный перикардит – нарастающая одышка, отсутствие верхушечного толчка, увеличение границ сердца по типу трапеции, глухость тонов сердца, набухание шейных вен, ЭКГ – снижение вольтажа, рентгенография, Эхо. КГ – наличие жидкости в перикарде • Ревматический коронарит – симптом стенокардии

ОРЛ. Хорея Сиденгама (1686 г. ) Энцефалит с поражением подкорковых узлов • • Позднее проявление ревматизма Латентный период - несколько месяцев Сочетается с симптомами кардита Внезапные, непроизвольные мышечные движения Мышечная слабость Эмоциональная лабильность Средняя продолжительность 2 -3 месяца.

Лабораторная диагностика • Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда анемия • Ревмопробы: С – реактивный белок, диспротеинемия, положительная дифениламиновая проба (н -25 -30 ЕД), увеличение уровня фибриногена (н-4 г/л), увеличение сиаловых кислот (н - до 180 ЕД), повышенные титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы

ОРЛ. Степени активности ревматизма. I степень (минимальная) – температура - N или субфебрильная, СОЭ - до 20 мм/час – ревмопробы - “--” или слабо положительны, – титры антистрептококковых антител - N или слегка повышены

ОРЛ. Степени активности ревматизма. II степень (умеренная) – клинический кардит + подострый полиартрит + другие поражения органов – температура - субфебрильная, лейкоцитоз - 9 -12 х109 г/л , СОЭ - 20 -40 мм/ч – С-реактивный белок - (++) , (+++), титры антистрептококковых антител > в 1, 5 -2 р – ЭКГ и ФКГ указывают на поражение сердца

ОРЛ. Степени активности ревматизма. III степень (выраженная) – кардит + острый полиартрит + другие поражения органов – температура - 38 - 39, лейкоцитоз - >12 х109 г/л , СОЭ >40 мм/ч, нейтрофилёз – С-реактивный белок - (++++), титры антистрептококковых антител > в 3 -5 раз, диспротеинемия (коэффициент А/Г меньше 1) – повышены: фибриноген до 1%, сиаловые кислоты, серомукопротеины – ЭКГ и ФКГ указывают на поражение сердца

ОРЛ. Диагностические критерии Киселя - Джонса - Нестерова Большие признаки (основные) – – – Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Малые признаки (дополнительные) – Клинические: лихорадка, артралгия – Лабораторные: лейкоцитоз, > СОЭ, С-реактивный белок – Инструментальные: удлинение PQ на ЭКГ больше 0, 20*, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер - Эхо. КГ

Критерии Киселя – Джонса при ОРЛ (продолжение) • Данные, подтверждающие А – стрептококковую инфекцию: позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А – стрептококкового антигена. • Повышенные или повышающие титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНКаза В) • Заключение: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию стрептококками группы А верифицируют диагноз ОРЛ с высокой степенью вероятности

Неревматические миокардиты. Определение: воспалительные заболевания миокарда различной этиологии, не связанные с в - гемолитическим стрептококком группы А и системными заболеваниями соединительной ткани Классификация ( по этиологии ) – – – – – Вирусные Бактериальные Протозойные Грибковые Спирохетозные Риккетсиозные Паразитарные Вызванные физическими, химическими и токсическими факторами Аллергические Идиопатические

Миокардиты. Классификация ( продолжение). По распространённости • Очаговый • Диффузный По течению • Острый ( до 3 мес. ) • Подострый ( 3 - 6 мес. ) • Хронический ( более 6 мес. ) По тяжести • Лёгкий • Средней тяжести • Тяжёлый Степень расстройства кровообращения ( СВ: 0, I , III стадии; Nyha - 1, 2, 3, 4 степени)

Миокардиты. Клинические особенности неревматических • Короткий или отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями и инфекцией • Нехарактерно острое начало болезни, чаще постепенное • Преимущественное возникновение заболевания в ср. возрасте • Слабая выраженность лабораторных показателей • Резистентность к противовоспалительным препаратам • Отсутствие артрита • Отсутствие клапанного поражения • Отсутствия высокого титра противострептококковых антител.

Малая хорея (хорея Сиденхема)

Подкожные ревматоидные узелки

Геморрагический васкулит

Узловатая эритема

Общие свойства НПВП Положительные Ü противовоспалительный Ü жаропонижающий Ü анальгетический Отрицательные Þ поражение ЖКТ Þ нарушение функции почек и печени Þ подавление агрегации тромбоцитов Þ повышение давления, периферические отеки Эти эффекты связаны с блокадой ферментов Циклооксигеназ

Кольцевидная эритема

золотая середина. Неселективные ингибиторы ЦОГ 2: индометацин, диклофенак, пироксикам Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: МОВАЛИС Специфические ингибиторы ЦОГ 2, коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1 -2 3/1 200/1 Высокий риск желудочнокишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД) Низкий риск желудочнокишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы) Низкий риск желудочнокишечных и высокий риск тромботических сердечнососудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)

МОВАЛИС – преимущественно ЦОГ 2 селективный НПВП Фосфолипиды мембран клеток Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота ЦОГ-1 ЦОГ-2 Физиологические простагландины Простагландины – индукторы воспалительного процесса Мовалис соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 = 3/1

Успех в терапии Мовалисом (исследование IMPROVE) 80 *p 0, 0005 vs Другие НПВП 70 % пациентов 60 50 40 67%* 30 45% 20 10 0 Мовалис® Другие НПВП пациенты, принимавшие Мовалис® (n=662) пациенты, принимавшие другие НПВП (n=647) Gagnier P. , EULAR 2001

3 -х месячных клинических испытаний в рамках американской программы лечения ОА 29, 7 % 30% % Пациентов 25% 20% 15, 2%* 12, 4 %* 13, 5 %* 15% 10% 5% 0% Плацебо Мовалис Диклофенак 7. 5 мг 100 мг *p<0. 01 по отношению к плацебо Процент пациентов с активной стадией заболевания был значительно ниже после лечения Мовалисом Исследователем проводилась оценка тяжёлой и очень тяжёлой активности болезни через 12 недель Yocum et al. Arthr Rheum 1999; 42 (suppl), S 147

Динамика боли у пациентов с ревматоидным артритом (по ВАШ, мм) Мовалис® Плацебо 7, 5 мг 0 15 мг Диклофенак 22, 5 мг 150 мг -5 -10 -15 -20 -25 -30 * * статистически достоверно * * * D. E. Furst, J. Rheu m, 2002.

В исследовании MELISSA Мовалис значительно реже вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с диклофенаком % пациентов 20 * Диклофенак 10 Мовалис * 0 Всего Диспепсия * Боли в животе # Тошнота и рвота * * = p < 0. 001 # = p < 0. 05 Диарея Hawkey et al. , BJR, 1998: 37

Мовалис® - мета-анализ переносимости В результате мета-анализа у Мовалиса® установлены преимущества в сравнении с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном: – снижение риска желудочнокишечных осложнений ~36% Schoenfeld. Am J Med 1999; 107 (6 A): 48 S-54 S

Мовалис практически не влияет на агрегацию тромбоцитов человека % изменения по сравнению с исходным уровнем 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *p<0. 001 по сравнению с исходным уровнем нд = не достоверно по сравнению с исходным уровнем * Устойчивое состояниние нд Мелоксикам 7. 5 мг 1 нд Мелоксикам Диклофенак Индометацин 15 мг 2 75 мг 3 75 мг 1 et al. J Invest Med; 1997; 45: 44 -49 Meijer et al. Clin Pharm & Ther 1999; 66: 425 -430 3 Tyutyulkova et al. Meth Find Experim Clin Pharmacol 1984; 6: 21 -25 2 de 1 Stichtenoth

Сердечно-сосудистые и нефрологические побочные эффекты (n=27 039) Мовалис НПВП Плацебо 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Инфаркт миокарда Сердечная Периферические Артериальная недостаточность отеки гипертензия Обострение артериальной гипертензии Метаанализ 27039 пациентов, но с иных позиций: Мовалис® не увеличивает риск развития кардио-васкулярных и нефрологических осложнений по сравнению с традиционными НПВП Singh G. , EULAR 2001

НЕФРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МОВАЛИСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И АМИЛОИДОЗОМ ПОЧЕК ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОВАЛИСОМ (n=40) Суточная протеинурия г/сут Антипротеинурический эффект у 60% больных наблюдается уже к 10 -му дню, достигает статистически значимого уровня через 1 месяц Альбумин сыворотки г/дл Исходно 10 дней 20 дней 1 мес. 3 мес. - р<0, 05 Клиника нефрологии им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова

Общий вывод Мовалис, в отличие от неселективных НПВС и специфических ингибиторов ЦОГ 2, не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения Мовалис обеспечивает как противовоспалительную, так и анальгезирующую эффективность при благоприятном профиле переносимости и том числе в отношении желудочно-кишечного тракта

Фармакокинетика Мовалиса l. Всасывание – Максимальная концентрация в плазме ! ! (Cmax) через 5– 6 часов – Выход концентрации на плато через 3 -5 суток ! – Период полувыведения = 20 часов (рекомендован для однократного приема) – Может применяться независимо от приёма пищи Türck et al. , Arzneimittelforschung 1997; 47: 253 -258 Schmid et al. , Drug Metab Dispos. 1995; 23: 1206 -1213

Мовалис полностью соответствует основным требованиям Быстрота врачей Удобство Безопас действия Через 20 – 30 мин после инъекции применения 1 раз/сут Снижение частоты ность Минимальн ый риск развития гастропати йи повышения

Длительное лечение ревматоидного артрита Мовалисом® в дозе 15 мг Боль в суставах в мм (по ВАШ) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 До лечения 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев Huskisson et al. , BJR 1996; 35 (suppl 1): 29 -34