Острая почечная недостаточность Жиляев Е В 2011

Острая почечная недостаточность Жиляев Е. В. , 2011

Терминология n В настоящее время рекомендовано использование термина Acute kidney injury (острое повреждение почек), а термином Acute renal failure (острая почечная недостаточность) обозначать стадию, требующую заместительной терапии

Критерии и классификация n RIFLE: Risk: повышение креатинина сыворотки (КС) 1, 5 от исходного или снижение КФ 25% или продукция мочи < 0, 5 мл/кг не менее 6 часов ¨ Injury: повышение (КС) 2, 0 от исходного или снижение КФ 50% или продукция мочи < 0, 5 мл/кг не менее 12 часов ¨ Failure: повышение (КС) 3, 0 от исходного или снижение КФ 75% или абсолютное значение КС 354 мкмоль/л или продукция мочи < 0, 3 мл/кг не менее 24 часов или анурия не менее 12 часов ¨ n AKIN (Acute Kidney Injury Network) Стадия I: повышение КС 26, 2 мкмоль/л или прирост в 1, 5 -1, 99 раза или продукция мочи < 0, 5 мл/кг не менее 6 часов ¨ Стадия II: повышение КС в 2. 0 -2, 99 раза или продукция мочи < 0, 5 мл/кг не менее 12 часов ¨ Стадия III: повышение КС в 3, 0 или более раз или абсолютное значение КС 354 мкмоль/л с острым приростом не менее 44 мкмоль/л или продукция мочи < 0, 3 мл/кг не менее 24 часов или анурия не менее 12 часов или начатая заместительная терапия ¨

Эпидемиология n 172 случая на 1 млн. взрослого населения в год в т. ч. ¨ ¨ n 17 на 1 млн. в возрасте 16 -50 лет 949 на 1 млн. в возрасте 80 -89 лет Требуют заместительной терапии ¨ ¨ Среди пациентов реанимации – 5 -7% Среди пациентов с сепсисом – 5 -10%

Формы Преренальная – обусловленная нарушениями перфузии почек n Ренальная (intrinsic) – обусловленная повреждением самих почек n Инфраренальная (Post-renal) – обусловленная обструкцией мочевыводящих путей n

Гиповолемия Септический шок Почечная вазоконстрикция Снижение КФ Низкий сердечный выброс ↓ почечного кровотока Лекарства Повреждение эндотелия Тубулогломерулярный рефлекс Медуллярная гипоксия Сосудистый застой Повреждение канальцев Утечка фильтрата Гибель и слущивание эпителия Олигоанурическая ОПН Реноваскулярная болезнь Токсины Канальцевая дисфункция Обструкция канальцев Преципитат в канальцах Неолигурическая ОПН

Причины преренальной ОПН n Гиповолемия + гипотензия Диарея/рвота Неадекватный прием жидкости ¨ Кровопотеря ¨ Потери жидкости в «третье пространство» n ¨ ¨ Снижение эффективного сердечного выброса Сердечная недостаточность ¨ Септический шок ¨ Цирроз печени ¨ n Лекарства ¨ ¨ n ИАПФ НПВП Стеноз почечных артерий

Причины ренальной ОПН n Гломерулярные ¨ Гломерулонефрит (васкулиты): n n n ¨ n Острый нефрит Тубулярные (обструкция и дисфункция) ¨ Ишемический ОТН n n ¨ Шок ДВС Тромботическая микроангиопатия Склеродермический почечный криз Нефротоксический ОТН n n n Микроскоп. полиангиит Болезнь Чарга-Стросс Синдром Гудпасчера Гранулематоз Вегенера СКВ Экзотоксины Эндотоксины Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Острый токсический тубулонекроз n Экзогенные ¨ Лекарства n n n ¨ ¨ Аминогликозиды Ванкомицин Амфотерицин В Полимиксин В Цефалоспорины Ацетаминофен Рентгенконтрасты Тяжелые металлы n n n Ртуть Мышьяк Платина Фторсодержащие анестетики ¨ Этиленгликоль ¨ Органические растворители ¨ Грибы ¨ n Эндогенные ¨ ¨ ¨ Эндотоксин (ЛПА) Миоглобин Гемоглобин Мочевая кислота Парапротеин (легкие цепи иммуноглобулинов)

Острый интерстициальный нефрит n Лекарственные препараты ¨ Антибиотики n n n ¨ НПВП n n ¨ Ибупрофен Напроксен Индометацин Пироксикам Диуретики n n ¨ Пенициллины Цефалоспорины Сульфаниламиды Рифампицин Ципрофлоксацин Ацикловир Фуросемид Тиазиды Препараты разных групп n n n Циметидин Месалазин Аллопуринол Карбамазепин Азатиаприн n Острые инфекционные заболевания ¨ ¨ ¨ Стрептококковая инфекция Лептоспироз Токсоплазмоз Инфекционный мононуклеоз Корь Бруцеллез Сифилис Микоплзмоз Легионеллез Лихорадка скалистых гор ГЛПС

Причины инфраренальной ОПН n n n n Заболевания простаты Рак шейки матки Мочекаменная болезнь Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) Забрюшинные опухоли Гематурия из мочевых путей с обструкцией уретры кровяным сгустком Стриктура уретры Стеноз отверстия мочеиспускательного канала

План действий Является ли почечная недостаточность острой? Анамнез, мед документы УЗИ почек Лечение всех жизнеугрожающих явлений Восполнение объема СДД 65 мм Исключение инфраренальной ОПН Пальпация мочевого пузыря, УЗИ почек Выявление осложнений ОПН: Гиперкалиемия, Ацидоз, Отек легких Na, K, Ca, P, КЩС, рентген ОГК, ЭКГ Подтверждение ренальной ОПН: Клинический анализ крови, мочи, посевы, белок, Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, Фибриноген, Д-димер), Гломерулярная ОПН АНФ, С 3, С 4, АНЦА, АТ к БМК Исключение острых инфекций Серологические тесты Лечение ОПН по общему плану

Специальные вопросы ведения рекомендации ATS/ESR/ESIM/SCCM/SRLF, 2010 n n n При ОПН для восполнения объема следует использовать кристаллоидные или гипоонкотические коллоидные растворы (желатины или 4% альбумин), но не гиперонкотические коллоиды (декстраны, крахмалы, 20 -25% альбумин) Введение растворов поизводится до вополлнения, и далее прекращается, если не восстановлен диурез Вазопрессоры следует использовать для удержания СДД не менее 65 м рт. ст. , искусственный подъем выше этого значения, за исключением целей предоперационной подготовки не рекомендуется Использование диуретиков возможно для проверки эффективности восполнения объема. При отсутствии ответа должно быть прекращено. Должны быть отменены/заменены все нефротоксические препараты, особенно НПВП, аминогликозиды, рентгенконтрасты, ИАПФ

Специальные вопросы ведения рекомендации ATS/ESR/ESIM/SCCM/SRLF, 2010 n Показания к началу заместительной терапии Коррекция метаболических нарушений (гиперкалиемия, ацидоз, гиперазотемия), объемной перегрузки ¨ Обеспечение возможности введения необходимого объема жидкости ¨ Начинать замещение рекомендуется до развития жизнеугрожающих метаболических нарушений ¨ n Проведение гемодиализа и, особенно, плазмафильтрации требует интенсивного возмещения белковых потерь (дополнительные потери 6 -8 г/сут. и 10 -15 г/сут. соответственно). Рекомендуется введение белка до 2 г/кг в день

Ведение ОПН в особых ситуациях рекомендации ATS/ESR/ESIM/SCCM/SRLF, 2010 Гепаторенальный синдром Своевременное применение альбумина и вазопрессоров может развернуть развитие ОПН ¨ Замещение функции почек не показано пациентам, которым не планируется трансплантация печени ¨ n Рабдомиолиз При уровне КФК более 5000 МЕ/л или креатинин 150 мкмоль/л высок риск развития ОПН, Такие больные нуждаются в тщательном мониторинге ¨ Рекомендуется введение изотонического раствора Na. Cl после восстановления нормоволемии для индукции солевого диуреза. Применение бикарбоната натрия не признано необходимым. ¨

Коррекция осложнений ОПН: Гиперкалиемия (K > 6, 5 гиперкалиемия ммоль/л). ЭКГ проявления: n пикообразные Т (> 6, 5 ммоль/л), ¨ уплощение Р, расширение QRS (7 -8 ммоль/л) ¨ Синусоидальные волны (8 -9 ммоль/л) ¨ Желудочковая тахикардия, фибрилляция (> 9 ммоль/л) ¨ n Ведение: Стабилизация миокарда – Са (10 -20 мл 10% глюконата в/в медленно) ¨ Снижение концнтрации К в крови (глюкозо-инсулиновая смесь) ¨ β 2 -адреномиметик ¨ Гемодиализ/ультрадиафиль трация ¨

Коррекция осложнений ОПН: Ацидоз р. Н < 7, 2 n Изотонический раствор бикарбоната натрия, если есть возможность вводить жидкость n Гемодиаиз/ультрадиафильтрация/гемо фильтрация n

Коррекция осложнений ОПН: Отек легких Опиоиды n Нитраты под контролем АД (АДС > 95 мм рт. ст. ) n Фуросемид, если есть диурез n Венесекция (? ) n Заместительная терапия n