Острая почечная недостаточность у детей Суханов Ю В

Острая почечная недостаточность у детей Суханов Ю. В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ

Функции почек • Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма • Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма • Регуляция p. H крови • Экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных белков

Анатомо-физиологические особенности почек • Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых: • 3 мес - 25 млмин; • взрослый -120 -130 млмин. • Высокая экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов • Интенсивная реабсорбция Na у доношенных новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза

Острая почечная недостаточность (ОПН) N 17 Внезапное снижение функции почек, связанное с водноэлектролитным дисбалансом, приводящее к накоплению метаболитов азота

Острая почечная недостаточность (ОПН) Олигурия не обязательный признак ОПН Интерстициальный нефрит, отравление нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков

Олигурия • <1 мл/кг/час у грудных детей • <0, 5 мл/кг/час у старших детей • <400 мл/сут у взрослых

Этиологическая структура ОПН Период новорожденности: • Гипоксия при асфиксии новорожденных • Генерализованная интра- и постнатальная инфекция • ВУИ (микоплазма) • Тромбоз почечных сосудов

Этиологическая структура ОПН 1 месяц - 3 года: • ГУС – 76% • Тяжелый сепсис, септический шок • Гиповолемический шок различного генеза • Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз)

Этиологическая структура ОПН • 3 – 7 лет: • Вирусные и бактериальные поражения почек • Лекарственный интерстициальный нефрит • Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)

Этиологическая структура ОПН • • 7 – 17 лет: Системные васкулиты (СКВ) Гломерулонефрит Шок

Частота Взрослые • 1% при поступлении • 2 -5% в ходе госпитализации • 4 -15% после ИК Дети • 10% новорожденные ОРИТ • 2 -3% в педиатрическом ОРИТ • 8% после ИК

Летальность • При олигурической внебольничной ОПН 5% • 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью Причины смертельных исходов • Сепсис • ССН, легочные осложнения

Арне Сёренсен Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.

Петр I Умер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита? , отравления

Преренальная ОПН Причины • Чрезмерные потери – гастроэнтериты – кровотечение – ожоги – непроходимость кишечника – диабет • Сниженный сердечный выброс – ВПС, шок (септический, анафилактический) • • Асфиксия Гемолиз Полицитемия Нефротоксичные препараты

Патогенез преренальной ОПН Снижение ОЦК Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы ↑Норадреналин ↑Ангиотензин 2 ↑АДГ Почечная вазоконстрикция ↓Гломерулярной фильтрации

Компенсаторные механизмы восстановления почечного кровотока Снижение почечной перфузии Миогенная ауторегуляция Афферентная вазодилатация ↑ПГ вазодилатация Поддержание гломерулярной фильтрации ↑Ангиотензина 2 Эфферентная вазоконстрикция

• Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС) • Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК • Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)

Ятрогенное повреждение • Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН • Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н 2 рецепторов,

Ренальная ОПН Причины • Сосудистые – Гемолитико-уремический синдром (80 -90 г. ) – тромбоз почечной вены – артериальная окклюзия – васкулиты • Клубочковые – Острый гломерулонефрит • Канальцевые – Острый тубулярный некроз (ишемия, медикаменты, токсины) – острый интерстициальный нефрит – миоглобинурия – гемоглобинурия – кристалурическая нефропатия – Транзиторная почечная дисфункция новорожденных

Наиболее частые причины ОПН • ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга Bunchman 226 пациентов • Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами 248 пациентов

Патогенез ренальной (врожденной) ОПН Нарушение внутрипочечной гемодинамики Повреждение канальцев ↑Эндотелина; ↓Оксида азота TG обратная связь Вазоконстрикция Застой крови в мозговом веществе Гипоксия мозгового вещества ↓Гломерулярной фильтрации Метаболический, Воспалительный, клеточный ответ Тубулярная Обструкция Утечка Фильтрата в кровь

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз

• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н 2 рецепторов • Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)

Причины Постренальная – Клапан задней уретры – Обструкция пиело-уретерального соединения (гидронефроз) – Обструкция пузырномочеточникового соединения (мегауретер) – Нефролитиаз – Нейрогенный мочевой пузырь

Клиника • Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы

Клинические симптомы Симптомы обезвоживания • Тахикардия • Ортостатическая гипотензия • Снижение тургора тканей • Сухость слизистых

Клинические симптомы Симптомы ОПН • Отеки, анемия • Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких) • Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов) • Энцефалопатия

Клинические симптомы • Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ • Сыпь на ягодицах и разгибательных поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха • Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит • Разнообразная сыпь • Олигурия, пальпация увеличенной почки гидронефроз

Клинические симптомы Постренальная ОПН • Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря • Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры • Гематурия

Стадии ОПН

Стадии ОПН Преданурическая • Клиника заболевания вызывающего ОПН. • 1 тип – острейшее начало – шок любой этиологии • 2 тип – продрома в виде инфекции, олигурия возникает незаметно – ГУС • 3 тип – диурез снижается постепенно на фоне основного заболевания

Стадии ОПН Олигурическая • Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза • Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия

Стадии ОПН Полиурическая • Восстановление выделительной функции, низкая концентрационная способность • Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса) • Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия) • Присоединение инфекции

Биохимические показатели при почечной недостаточности Преренальная Ренальная Осмоляльность мочи (м. Осмоль/л) > 500 < 350 Натрий мочи (ммоль/л) < 20 > 40 Креатинин мочи/плазмы > 40 < 20 Мочевина мочи/плазмы > 15 <5 ЭФр. Na+ = Ur. Na x Plcr x 100 Ulcr x Pl. Na < 1% > 2% Осмолярность мочи/плазмы >1, 5 <1, 1

ОПН - Исследования • • • Анализ мочи (микроскопия + посев) Электролиты мочи Клинический анализ крови Натрий (чаще гипонатриемия) Калий Бикарбонаты и/или кислотноосновное состояние

Калий • Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция) • Снижение р. Н на 0, 1 сопровождается повышением уровня К на 0, 3 ммоль/л • Миолиз, гемолиз, некроз опухоли • Угроза нарушения ритма • Вялость, тошнота, мышечная слабость • ЭКГ заостренный Т, расширение QRS

Гиперкалиемия ЭКГ • Расширение QRS пи плазменном уровне К˃7, 8 ммоль/л

Гиперкалиемия • Высокий зубец Т

Кальций, Фосфор • Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии • Фосфат кальция откладывается в разных тканях • Недостаточное усвоение кальция из кишечника (↓вит. Д) • Ацидоз увеличивает Ca++ • Избыток соды снижает Ca++ • Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца

КЩС • Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу • Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания. • р. Н 7, 25; р. СО 225; ВЕ - 12

ОАК • Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз • Тромбоцитопения (ГУС, СКВ) • Эозинофилия (интерстициальный нефрит)

Серологические тесты • Снижение комплемента (С 3, С 4) – гломерулонефрит, СКВ • АСЛО • Антинуклеарные антитела – СКВ • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела васкулит

ОПН - Исследования • Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока • Рентгенография грудной клетки – отек легких • Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН • ЭКГ – высокий Т

Лечение • Устранить причины, приведшие к ОПН • Предупреждение вторичного повреждения • Коррекция имеющихся нарушений • Заместительная терапия

Терапия • • Жидкостная терапия Коррекция гиперкалиемии Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС Коррекция артериальной гипертензии Эфферентная терапия Хирургическое вмешательство Диета

Жидкостная терапия • Цель – поддержание нормоволемии • При гиповолемии - экстренное возмещение раствором Рингера. Лактата 20 мл/кг за 30 минут • Контроль массы тела (± 0, 5 -1%/сутки) • Предупреждение перегрузки жидкостью • Стабильность уровня натрия • Использование фуросемида при олигурии с гиперволемией

Инфузионная терапия • 1/3 ФП или 1, 5 -1 -0, 5 мл/кг/сут • Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза) • Как можно меньше лекарственных препаратов • Контроль веса через 12 часов (± 1%)

Стимуляция диуреза • Дофамин 1 -5 мкг/кг/мин • Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг) • Манитол (0, 2 г/кг)

Коррекция гиперкалиемии • Коррекция требуется при уровне К выше 5, 5 -6, 5 ммоль/л • Экстренная коррекция при К+>6, 5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т

ОПН - Гиперкалиемия • Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат (Kayexalate) Calcium resonium 1 г/кг орально или ректально). Запоры, ↑Na+ • 10% глюконат кальция 0. 5 мл/кг за 5 -10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард • 8. 4% натрия бикарбонат 1 -2 ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию, имеющуюся в ацидозе • Глюкоза 0. 5 г/кг/час с инсулином 0. 1 ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом • Сальбутамол (стимулятор β-2 адренорецепторов) внутривенно (4 мкг/кг в 10 мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2. 5 мг < 25 кг или 5 мг > 25 кг). Тахикардия! • Диализ

Коррекция ВЭБ • Предупреждение гипо. Na+емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л • Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция • Гипокальциемия – кальция глюконат • Метаболический ацидоз – оральный прием бикарбоната или цитрата натрия. При р. Н<7, 2 внутривенно сода, THAM (трометамин)

Гипертензия • Легкая – ограничение жидкости и соли • Средняя - блокаторы кальциевых каналов (напр. нифедипином), βблокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин • Тяжелая - внутривенные инфузии лабетолол 1 -3 мг/кг/час или Нитропруссид 0. 5 -0. 8 мкг/кг/мин • Ингибиторы АПФ ?

Артериальная гипертензия • Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча • Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95‰ интервала

Антибактериальная терапия • Исключение нефротоксичных препаратов • Уменьшение суточной дозы до ½-2/3 • Уменьшение кратности введения препаратов

Диета • • Стол 7 Ограничение белка до 1— 2 г/кг/сут Нейтральный азотистый баланс Рутинное ограничение калия, фосфатов и натрия • Среднецепочечные триглицериды

Эфферентная терапия Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек • Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Продленный венозный диализ

Эфферентная терапия

Эфферентная терапия Общие показания к диализу • Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5 -7%/сутки • Отсутствие ответа на диуретики • Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС • Гиперкалиемия • Стойкая артериальная гипертензия • Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом

Лабораторные показания к ГД • Мочевина более 24 ммоль/л • Креатинин выше 500 мкмоль/л • Прирост мочевины более 21, 4 -28, 5 ммоль/л/сут • Прирост креатинина более 180 -440 мкмоль/л/сут • Гиперкалиемия выше 7, 5 ммоль/л • Ацидоз с р. Н≤ 7, 2 и ВЕ˃-12 • Анурия более суток

Продленный венозный гемодиализ • Возможно использование у нестабильных пациентов • Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией • PRISMA

Перитонеальный диализ

Исследования • Предсердный натрий-уретический пептид – улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол • В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН

Исследования • Изучение роли фактора роста; • Ингибиторов оксида азота; • Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей

Хирургические вмешательства • Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь • Цистоскопия с удалением конкрементов • Цистостомия • Нефростомия

Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!