Острая почечная недостаточность Почечная ткань Клубочки n

Острая почечная недостаточность

Почечная ткань Клубочки n Канальцы n Интерстиций n Сосуды n

Механизмы повреждения почек n n n Кортикальный некроз (гиповолемический шок, гипоксия, некоторые антибиотики, гемолиз, бактериальные эндотоксины) Медуллярный папиллонекроз (поражение кровотока в мозговом веществе ― несколько десятков причин, в том числе отравления этиленгликолем, ацетилсалициловой кислотой) Гломерулонефрит (узелковый периартериит, некротический ангиит и другие васкулитные коллагенозы, аутоиммунные и септические поражения почек)

Стадии развития ОПН n Период действия агрессивного фактора n Период олигурии или анурии n Период полиурии n Период восстановления

Патофизиологические механизмы периода олигурии и анурии n n n Гипергидратация Гиперкалиемия и гипермагниемия, сочетающиеся с гипокальциемией Метаболический ацидоз Накопление азотистых шлаков Задержка экзогенных токсинов, в частности многих антибиотиков Поражение инкреторных функций почек (нарушения кровообращения и кроветворения, гипокальциемия, гиперинсулинемия)

Критерии ОПН n n n Снижение диуреза менее 0, 5 мл/кг в час Повышение уровня азотистых шлаков (наибольшую информативность имеет сопоставление измеряемых величин в моче и плазме ― клиренс) Снижение осмолярного клиренса

Осмолярный клиренс Осмолярность мочи Осмолярность плазмы В норме ― 2, 7– 4 1, 0 ― несомненный признак ОПН

Осмолярность мочи Последние две цифры уд. веса мочи, умноженные на 40 Пример: уд. вес мочи равен 1018, тогда осмолярность мочи составит 720 мосмоль/л (18 )04٭

Осмолярность плазмы ++Гл+Моч+9 1, 86 ٭ Na (мосмоль/л)

Принципы интенсивной терапии n Профилактика нефронекроза n Коррекция метаболизма n Ликвидация органных расстройств

Профилактика нефронекроза n n Ликвидация агрессивного фактора Предотвращение ишемии почки: нормализация ОЦК, ганглионарная блокада, перидуральная анестезия, Дофамин с малой скоростью введения n Применение диуретических средств

Коррекция метаболизма n n n Борьба с гипергидратацией Коррекция электролитных и кислотно –щелочных нарушений Устранение азотемии

Борьба с гипергидратацией n n n Строгий учет поступающей в организм жидкости (метаболическая вода ― 10 мл на 100 ккал) Повышение потоотделения (настой малины) Дренирование желудка Диарея Диализ

Коррекция электролитных и кислотно–щелочных нарушений n n В стадии олиг- и анурии ― коррекция гиперкалиемии, гипокальциемии и метаболического ацидоза В стадии полиурии ― адекватная инфузионная терапия с дотацией соответствующего количества теряемых электролитов

Коррекция гиперкалиемии, гипермагниемии, гипокальциемии (консервативная) 10% раствор Глюкозы 10% раствор Кальция глюконата 8% раствор Натрия бикарбоната Инсулин 500 мл 40 мл 100 мл 24 ед.

Устранение азотемии n Подавление белкового метаболизма: анаболические гормоны, энтеральное и парентеральное питание n n Подавление воспалительных процессов Удаление азотистых шлаков

Удаление азотистых шлаков n n n Промывание желудка и толстого кишечника Кишечный диализ Гемодиафильтрация Заменная гемофильтрация Перитонеальный диализ

Факторы, ограничивающие применение некоторых методов диализа n n ГД, УФ, ГФ: необходимость применение гепарина, большой объем заполнения магистралей, диализаторов и гемофильтров по отношению к ОЦК у детей и взрослых с нарушениями гемодинамики КД: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта

Перитонеальный диализ

Преимущества перитонеального диализа в сравнении с ГД и ГФ n n n Методика ПД не требует постановки дополнительных внутривенных и артериальных катетеров Методика ПД не требует гепаринизации ПД выполняется в палате ИТ (не требуется транспортировка пациента в специализированное отделение) Дренирование перитонеального транссудата позволяет трансформировать текучесть капилляров из фактора дестабилизации жизненно важных функций в единственное или дополнительное средство внепочечного очищения крови Дренирование перитонеального транссудата позволяет снять ограничения на применение инфузионной терапии, которая необходима для лечения гемодинамических нарушений Дренирование брюшной полости и острый перитонеальный диализ являются эффективными и безопасными методами лечения ОПН

Транспортные процессы при перитонеальном диализе n n n Диффузия (уремические сольвенты и калий диффундируют из крови перитонеальных капилляров, в то время как глюкоза, лактат и в меньшей степени кальций ― в обратном направлении) Ультрафильтрация (гиперосмолярность диализного раствора приводит к ультрафильтрации воды и растворенных сольвентов через мембрану в перитонеальную полость) Абсорбция (абсорбция воды и сольвентов из перитонеальной полости как прямо, так и опосредованно через лимфатическую систему)

Трехпоровая модель перитонального транспорта

Диффузия (влияющие факторы) n n Концентрационный градиент Эффективная площадь перитонеальной поверхности (не только общая площадь брюшины, но и ее васкуляризация) Внутренне сопротивление перитонеальной мембраны (число пор на единицу площади поверхности капилляров, диффузионное расстояние) Молекулярный вес сольвентов

Ультрафильтрация (влияющие факторы) n n n Концентрационный градиент для осмотич. агента (например глюкозы) Эффективная площадь перитон. поверхности Гидравлическая проводимость перитон. мембраны (отражает плотность распределения малых пор и ультрапор в перитонеальных капиллярах) Коэффициент отражения для осмотического агента (характеризует степень диффузии осмотич. агента из диализирующего раствора) Градиент гидростатического давления Градиент онкотического давления

Абсорбция жидкости (влияющие факторы) n n Интраперитонеальное гидростатическое давление Эффективность лимфатического дренажа

Показания к ПД n n Олигоанурия (почасовой диурез менее 0, 5 мл/кг в час в течение 4 -х часов), вне зависимости от причины олигурии (преренальная, обструктивная) Некупирующийся метаболический ацидоз Гиперкалиемия ( K>6, 5 ммолЛ) Септический шок с клиникой полиорганных поражений (после стабилизации системной гемодинамики)

Противопоказания n n n Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости Язвенно-некротический энтероколит Спаечный полости процесс в брюшной

Базовая система ПД

Проведение ПД у новорожденных

Состав диализирующего раствора для острого ПД (I) n n Раствор Na. Cl 0, 9% Раствор Глюкозы 40% n n n Na+ Cl. Глюкоза ― ― 180 мл ― 20 мл 138 ммоль/л 40 г/л (4%)

Состав диализирующего раствора для острого ПД (II) I. Готовится аптекой 1. Na. Cl 2, 2 гр. 2. Mg. SO 4 0, 075 гр. 3. Глюкоза 10 гр. (конечная концентрация глюкозы составит 2, 6%) 4. Дистиллированная вода до 355 мл.

Состав диализирующего раствора для острого ПД (II) II. Добавляется перед использованием 1. Na. HCO 3 5% 22 мл (при р. Н пациента 7, 357, 45) или 40 мл (при р. Н < 7, 3) 2. Лидокаин 1% 0, 8 мл 3. Гепарин 200 ЕД. 4. KCl 7, 5% 1, 6 мл (при К сыв. = 4 ммолЛ)

Гипо– и гперкалиемии При гипокалиемии: сумма молярностей калия пациента и диализирующего раствора должна составлять 8 ммол/л При гиперкалиемии не добавляется калий в ДР

Техника перитонеального диализа n n n n Перед использованием диализный раствор (ДР) должен быть согрет до температуры 38 С Первые 2 сеанса перитонеального диализа (ПД) выполняются с использованием 2, 5% раствора глюкозы в объеме 15 мл/кг. Пробные сеансы перитонеального диализа имеют цель получить подтверждение о надежном функционировании всей системы ПД (наличие полного оттока введенного диализного раствора). Присутствие небольшого окрашивания кровью оттекающего диализата не является потивопоказанием для проведения ПД. Нарушение оттока диализата может быть вызвано: неправильным положением перитонеального дренажа и закупоркой дренажа сальником или сгустком крови Начальная частота проведения сеансов ПД – 24 раза в сутки (до восстановления возрастного почасового диуреза, нормализации мочевины, снижения креатинина, купирования ацидоза и электролитных нарушений). С нормализацией перечисленных показателей частота сеансов ПД урежается до 12, 6 и прекращается. ДР вводится в брюшную полость капельно в течение 10 -15 минут Время экспозиции ДР в брюшной полости должно составлять 15 -20 минут Эвакуация ДР из брюшной полости осуществляется методом пассивного дренажа в стерильную мерную емкость При проведении каждого сеанса ПД должен подсчитываться баланс жидкости

Динамика уровня калия и диуреза (Г. -Ф. )

Динамика уровня калия и диуреза (Ч. -Ф. )

Динамика уровня калия и диуреза (П. -К. )

Динамика уровня калия и диуреза (М. )

Осложнения ПД n Кровотечение n Подтекание диализного раствора из брюшной полости n Нарушение дренажа n Ранение внутренних органов n Перитонит (при микроскопии диализата отмечается увеличение цитоза выше 100 лейкоцитов в 1 мл ) n n Осложнения, связанные с пороками развития брюшной полости (пахомошоночные грыжи, диафрагмальная грыжа и др. ) Метаболические расстройства

Благодарю за внимание