Острая почечная недостаточность ОПН — внезапное нарушение

Острая почечная недостаточность

ОПН - внезапное нарушение функции почек по поддержанию гомеостаза, характеризующееся • олигоанурией (снижением диуреза) • быстро нарастающей гиперазотемией • нарушением водно-элетролитного балланса • нарушением кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз)

Формы ОПН : • Преренальная • Ренальная • Постренальная

Частота причинных факторов в разных возрастных группах Причинные факторы Частота в возрастных группах, % Новорожденные и дети раннего возраста Дети дошкольного и школьного возраста взрослые 1 Преренальные 60 20 30 2. Ренальные 30 70 60 3. Постренальн ые 10 10 10

Преренальная ОПН В основе почечная гипоперфузия Причины: 1. дегидратация (рвота, диарея и др. ) 2. кровопотеря 3. потери в третье пространство (ожоги, кишечная непроходимость, отеки при потерях белка, заболеваниях печени, сочетанном заболевании печени и почек) 4. шок любой этиологии

Преренальная ОПН 5. изолированная ишемия почек: а)внутрипочечное перераспределение кровотока (стресс, наркоз, хирургическое вмешательство) б)снижение притока крови к почкам (травмы, двусторонний тромбоз почечных артерий при катетеризации пупочных артерий или почечных вен ) 6. снижение сердечного выброса не связанное с гиповолемией (миокардиальная СН, застойная СН, эмболия легочной артерии, тампонада) 7. смешанные причины

Ренальная ОПН в основе повреждение структуры почек (нарушение функции канальцев) 1. ишемическое повреждение почки (неликвидированные преренальные причины) 2. заболевания паренхимы почек: а) иммунные гломерулярные болезни (ГН, волчаночный нефрит, синдром Гудпасчера) б) интерстициальные нефриты (лекарственные, инфекционные, опухоли ) 3. сосудистые васкулиты (СКВ, болезнь Хашимото и др. ) 4. микроангиопатии (ГУС, ДВС )

Ренальная ОПН 5. Нефротоксины, вызывающие первичные тубулярные поражения: а) эндогенные ( миоглобин, гемоглобин, мочевая кислота, кальций, оксалаты, фосфаты и др. ) б) экзогенные (анестетики, тяжелые металлы, антибиотики, рентгеноконтрастные вещества) 6. смешанные причины

Постренальная ОПН в основе нарушение оттока мочи 1. уретральные (клапаны и стриктуры уретры, фимоз) 2. пузырные (нейрогенный мочевой пузырь, закупорка сгустками крови) 3. мочеточниковые : а)внутренние (сужения, стриктуры, закупорка ) б)внешние (опухоли, хирургические) У детей чаще аномалии развития мочевыводящих путей

Патогенез преренальной ОПН Кровопотеря, дегидратация и др. причины Снижение ОЦК Снижение сердечного выброса Снижение перфузии почек и др. органов Симпатическая активация, активация РААС, вазоконстрикция олигурия

Патогенез ренальной ОПН Ишемия нефротоксины Тубулоинтерстициальные повреждения Снижение Клубочковой Фильтрации обтурация канальцев клеточным детритом И кристаллами Повышение давления в канальцах Отек интерстиция с повышением интерстициального давления в почке

Стадии ОПН • Преанурическая (начальных проявлений) • Анурическая • Полиурическая • восстановительная

Преанурическая стадия Клиника основного заболевания, которое вызвало ОПН Существует несколько типов: 1. острейшее начало (типично для шока). Уменьшается диурез. Плотность мочи увеличивается, появляется протеинурия, цилиндр-, эритроцит- и лейкоцитурия, кристаллы мочевой кислоты и мочекислого аммония. 2. при инфекционных заболеваниях олигурия выявляется не сразу из-за постепенного начала. 3. развивается исподволь, в течении нескольких суток. Этот тип характерен для нарастающего первичного тубулоинтерстициального поражения почек.

Олигоанурическая стадия ( 8 -10 дней) • • Снижение диуреза менее 0, 5 мл/кг/час Уремическая интоксикация Гипергидратация Дисэлектрлитные нарушения(гипер К емия, гипер Р емия, гипер. Mg емия, гипо Са емия, гипо Na емия) Ацидоз анемия Снижение концентрационной функции почек Нередко присоединение инфекционных осложнений

Полиурическая стадия ( восстановления диуреза) • постепенное восстановление диуреза • астения • гипотония мышц • парезы и параличи конечностей • возможно развитие дегидратации • удельный вес мочи низкий • выражена калий- и натриурия • сохраняется нарушение азотовыделительной функции почек

Стадия выздоровления (исход) Диагностируется от момента нормализации азотемии. У детей эта стадия характеризуется медленным восстановлением утраченных функций и продолжается от 6 до 24 мес. Длительное время сохраняется низкая относительная плотность мочи(1002 -1006), никтурия. Длительно сохраняется слабость и быстрая утомляемость. Непосредственного перехода ОПН в ХПН нет, но если это ренальная почечная недостаточность с хроническим характером то исход ХПН.

Диагностика ОПН ОАК Анемия; Тромбоцитопения; Снижение гематокрита; Гемолиз (при ГУС); Нейтрофилез со сдвигом влево; Лимфопения; Моноцитопения; Эозинопения.

Диагностика ОПН Биохомический анализ крови Рост концентрации мочевины крови (норма до 8, 55 ммоль/л); Рост содержания креатинина крови (быстрее, чем мочевины) (норма до 0, 088 ммоль/л); Рост уровня К крови (норма 3, 7 – 5, 2 ммоль/л) ≈ 60% больных, ацидоз усиливает гиперкалиемию, алкалоз уменьшает; Рост содержания Мg (норма 0, 78 – 0, 99 ммоль/л); Рост концентрации Р (норма 0, 65 – 1, 62 ммоль/л); Снижение уровня Са (норма 2, 5 - 2, 87 ммоль/л); Снижение содержания Cl (норма 96 – 107 ммоль/л); Умеренное снижение концентрации Na (135 – 145 ммоль/л);

Диагностика ОПН Коагулограмма Повышенное ускорение времени свертывания; Рост концентрации фибриногена; Увеличение продуктов деградации фибрина; Снижение фибринолитической активности.

Диагностика ОПН Кислотно-основное состояние Метаболический ацидоз; Респираторный алкалоз (ацидоз он, как правило не компенсирует).

Диагностика ОПН Дополнительные обследования в зависимости от основного заболевания: • Почасовой диурез; • инструментальное обследование (УЗИ почек и мочевого пузыря, органов брюшной полости; рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ) По показаниям : почечная ангиография Нефробиопсия Эхо КГ исследование глазного дна.

Лечение Общие принципы терапии: • Лечение основного заболевания • восстановление ОЦК • Диуретики • профилактика и лечение гиперкалиемии • коррекция ацидоза • коррекция фосфорно-кальциевого обмена • коррекция натриевого гомеостаза • гипотензивная терапия • коррекция анемии • проведение диализа • антибактериальные препараты

Лечение Неотложная помощь Обеспечение эффективного почечного кровотока; Устранение анемии, электролитных нарушений, ацидоза, уремии; Восстановление ОЦК (ЦВД – 60 ÷ 80 мм Н 2 О); Стимуляция собственного диуреза (быть осторожными с салуретиками!); Профилактика инфекционных осложнений (дозы антибактериальных и противогрибковых средств – 30 -50% возрастных); Симптоматические средства: Ø Ø Ø гипотензивные; антипиретики; противосудорожные; ферменты; эубиотики.

Показания к диализу при ОПН Клинические признаки уремии: • анурия • олигурия 24 ч 6 -48 ч • мочевина сыворотки крови 30 ммоль/л • креатинин сыворотки крови 350 мкмоль/л • гиперкатаболическая ОПН • с повышением уровня мочевины 10 ммоль/л/сут

Показания к диализу при ОПН Не поддающиеся консерватиной терапии • гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипер- тензия, перикардит) • неврологические нарушения, связанные с уремией или электролитным дисбалансом • гиперкалиемия 6 ммоль/л • метаболический ацидоз с р. Н 7, 2 ммоль/л • или бикарбонатом 10 ммоль/л • гипонатриемия 125 ммоль/л • гипернатриемия 160 ммоль/л • дисбаланс кальция и фосфора:

Гемодиализ

Перитонеальный диализ

Спасибо за внимание!