ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Подготовка слайдов

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Развивается всегда при двухстороннем поражении почек или при поражении единственной почки. Причины острого нарушения функций почек: 1. ОПН при множественной травме и после операций на сердце и крупных сосудах (50%). 2. ОПН госпитальная (30%): - лекарственная; - водно – электролитные и гемодинамические нарушения; - нетраматический рабдомиолиз; 3. ОПН акушерско – гинекологическая (20%)

ОПН – это внезапно развившееся прекращение всех функций почек, которое проявляется следующими признаками: олигурия или анурия, гипергидратация, дисэлектролитэмия (наиболее важна гиперкалиемия – причина смерти больных ОПН (остановка сердца) в фазе олигоанурии), развитие метаболического ацидоза (накопление кислых продуктов), гиперазотемия (мочевина, креатинин и другие продукты азотистого обмена) и уремическая интоксикация с поражением ЦНС, легких, желудочно – кишечного тракта. В случае отсутствия лечения у пациентов развиваются тяжелые, несовместимые с жизнью нарушения гомеостаза.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН

ФОРМЫ ОПН: - преренальная (гемодинамическая при остром нарушении кровоснабжения почки → секреторная анурия); - ренальная (паренхиматозная – при поражении почечной паренхимы → секреторная анурия); - постренальная (обструктивная – при остром нарушении оттока мочи из почек → экскреторная анурия).

ПРИЧИНЫ преренальной ОПН – внезапное ↓АД: - интраоперационные и послеродовые кровотечения; - неадекватное операции обезболивание; - обезвожживание организма и потеря электролитов вследствие рвоты, диареи; - постабортный сепсис и септический шок. Пусковые механизмы: 1 - ↓ сердечного выброса, 2 - острая сосудистая недостаточность и 3 - резкое ↓ОЦК. Нарушение системной гемодинамики и кровоснабжения почек вызывает спазм внутрипочечных сосудов с перераспределением кровотока, ишемией коркового вещества и ↓КФ с развитием олигурии.

ПРИЧИНЫ РЕНАЛЬНОЙ ОПН: - 1. (75%) острый ишемический канальцевый некроз развивается в результате прекращения кровотока по капиллярам, оплетающим канальцы нефронов из-за кардиогенного, гиповолемического, анафилактического и септического шока, тяжелой дегидратации, коматозных состояний, операции на сердце и сосудах; - ишемически – токсический некроз грам- эндотоксин основная причина распространенного острого повреждения эпителия канальцев при тяжелых формах ренальной ОПН и полиорганной недостаточности; - токсический некроз часто вызывается солями тяжелых металлов, ядами грибов, метил. спиртом, этиленгликолем, уксусной к-той - лекарственный (токсический) некроз (сульфаниламиды, аминогликозиды, НПВС, цитостатики, рентгеноконтрастные вещества; - 2. внутриканальцевая обструкция (пигменты, пат. цилиндры, кристаллы); - 3. острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный); - 4. острый пиелонефрит (двухсторонний или единственной почки); - 5. некротический папиллит; - 6. кортикальный некроз (акушерский, при анафилактическом или септическом шоке); - 7. гломерулонефриты (острый диффузный, обострение хронического); - 8. поражение почечных сосудов.

ПРИЧИНЫ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН: Обструкция мочеточников быть вызвана: МКБ, травма (перевызка) мочеточника/ов, сдавление мочеточников опухолью мочевого пузыря и простаты, лучевая терапия опухолей таза, удаление единственной или единственно функц. почки) ПАТОГЕНЕЗ: Имеет значение ↑ внутрилоха-ночного давления с развитием лоханочно – почечных рефлюксов и нарушения внутрипочечной и центральной гемодинамики. Развивающийся пиелонефрит значительно утяжеляет ОПН. Подразделение анурий на секреторные и экскреторные имеет чрезвычайно важное клиническое значение в связи с принципиально разной лечебной тактикой!

Многообразие причин ОПН дает основание считать данное патологическое состояние полиэтиологичным с разными патогенетическими механизмами его развития

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОПН I ст. – начальная, совпадает с временем действия повреждающего фактора (травма, шок, отравление). Клиника зависит от особенностей повр. фактора; II ст. – олигоанурическая (чем длительнее – тем тяжелее поражение почек); III ст. – полиурическая (восстановление диуреза); IV ст. – восстановление функции почек (выздоровление длится 6 -12 месяцев). Особенности течения стадий ОПН и их длительность зависят от силы повреждающего агента. Легкая ОПН I ст. - несколько часов - до 2 суток, II ст. – 4 -5 дней, III ст. – 2 -3 недели; Средняя ОПН II ст. 2 -3 недели, III ст. – 2 -3 месяца; Тяжелая ОПН – гибель почечной паренхимы и восстановления функции почек не происходит.

КЛИНИКА ОПН В ОЛИГОАНУРИЧЕСКОЙ СТАДИИ – «ВЫПАДЕНИЕ» ГОМЕОСТАТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ (см. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПН)

ОЛИГУРИЯ - <500 мл. /сут. у большинства больных, АНУРИЯ - в 3 -10% случаев вообще нет мочи как следствие - ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ – перифирические и полостные отёки, отёк лёгких, отёк мозга. изменения ОАМ - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия. АЗОТЕМИЯ – её степень отражает тяжесть ОПН. Для правильной трактовки азотемии (исключение экстраренальной азотемии) исследуют уровни креатинина и мочевины в крови и в моче. Гиперкатаболическая ОПН (сепсис, полиорганная недостаточность): 1. Скорость белк. кб 1, 5 -2, 0 г белка/кг массы/сут. ; 2. Прирост уровня мочевины крови >30 мг%/сут. ; 3. Прирост уровня креатинина крови >0, 5 мг%/сут. ; 4. Прирост уровня мочевой кислоты >1, 0 мг%/сут. ; 5. ↓уровня бикарбоната крови >2, 0 мэкв/л/сут; 6. Прирост уровня калия крови >0, 5 мэкв/л/сут

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ – большое «шумное» дыхание, признаки поражения ЦНС. Ацидоз ↑ при гиповентиляции, вызванной тяжелой ↑калиемией, респираторным дистресс – синдромом, уремией. Лабораторно - ↓бикарбонатов крови до 13 -15 ммоль/л. АНЕМИЯ – её степень ↑ по мере прогрессирования ОПН, что связано с кровопотерей (геморрагический диатез с тромбоцитопенией), сокращением сроков жизни и гемолизом эритроцитов, ↓продукции эритропоэтина почками, у 10 -30% - острая постгеморрагическая анемия за счёт желудочно – кишечных кровотечений вследствие ишемии слизистой и нарушений коагуляции. ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ И ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ – типичные изменения иммунограммы, на этом фоне ухудшают прогноз ОПН пневмония, абсцессы, стоматит, инфекции мочевых путей, нагноение п/о ран, бактериэмия →септицемия, бак. эндокардит…

ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ – при тяжелой гипергидратации развивается отёк лёгких, проявляющийся острой дыхательной недостаточностью. Рентгенологическое исследование: множественные «облаковидные» инфильтраты в лёгких ( «водяное лёгкое» ). Респираторный дистресс-синдром взрослых также проявляется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением легочного газоообмена и диффузными изменениями в лёгких (интерстициальный отёк, множественные ателектазы), признаками острой легочной гипертензии и последующим присоединением бактериальной пневмонии. При респираторном дистресс-синдроме взрослых отмечается очень высокая летальность. Это частое осложнение гиперкатаболической ОПН при септическом шоке и позднем токсикозе беременных.

ДИАГНОСТИКА Характерные признаки: - общее тяжелое состояние; - значительное ↓диуреза (Д/Д с ОЗМ – катетер в МП!) - гипостенурия на фоне азотемии (↑мочевины >10 мммоль/л, ↑креатинина >0, 17 ммоль/л); - гиперкалиемия; - метаболический ацидоз; - протеинурия, клетки почечного эпителия в ОАМ, лейкоцитурия и бактериурия при пиелонефрите; - РРГ - удлинение, отсутствие секреторных сегментов и афункциональный тип кривой – секреторная ОПН (пре- и ренальная) , при нарушении экскреции – постренальная ОПН; - УЗИ - утолщение паренхимы, ↑плотности - «белая почка» , расширение ЧЛС – обструкция.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН В АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИЧИНЫ: 1. Перевязка обоих мочеточников; 2. Сдавление мочеточников при распространении рака шейки матки, рака тела матки или яичников; ПРИЗНАКИ: анурия, боли в поясничной области; ДИАГНОСТИКА: - УЗИ почек: увеличение почек и расширение ЧЛС; - УЗИ МП: осмотр области шейки и н/3 мочеточников; - Бимануальное вагинальное и ректальное исследование →прорастание опухоли; - Цистоскопия →осмотр слизистой (вторичные изменения? ), осмотр устьев; - Катетеризация и ретроградная урография →уровень обструкции. Д/Д с разрывом мочевого пузыря – травма в анамнезе, типичная клиника, катетер в МП → цистография, УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ: 1)этиология (см. выше); 2)форма (ренальная, пре - или постренальная); 3)стадия ОПН (4 ст. ). Тщательный контроль: масса тела, суточный диурез, температура тела, АД, Hb и Ht, ЦВД, степень гидратации, мочевина, креатинин, калий и натрий сыворотки, КОС. - Суточное количество вводимой жидкости > на 400 мл. потери с мочой, рвотой, диареей. Д/Д катаболической (↑↑↑ шлаков и расщепление собственных белков) и некатаболической ОПН! - для ↓ катаболизма – >100 мг. АНАБОЛИКОВ в сутки - ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ;

- ДИЕТА витамины В, С, Р, D; безбелковая, низкокалиевая, высококалорийная (не менее 2000 ккал/сут. ). Часто аппетита нет вообще, +имеется уремическое поражение ЖКТ или есть неукротимая рвота! Важное значение имеет: - ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ – (1) для сокращения эндогенного катаболизма и (2) анаболического эффекта (↓ признаков уремии, синтез белка) используются аминокислоты (20% растворы заменимых и 8 незаменимых аминокислот), жиры (интралипид), концентрированные 40% р-ры глюкозы с инсулином, минералы и Vit (3000 -4000 ккал/сут).

- КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ при ОПН первостепенное значение - удаление гематом, некротизированных тканей – выскабливание, гистерэктомия, дренирование гнойных полостей, устранение гемолиза, препараты кальция в/в – антагонисты до исчезновения изменений на ЭКГ, коррекция ацидоза, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, лазикс или маннитол, сорбенты, слабительные, ионообменные смолы; - КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА (в/в 200 -300 мл. /ч р-ры натрия гидрокарбоната натрия лактата, трисамин - расчёт V по формулам);

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН 1. Катетеризация мочеточников; 2. Нефростомия (при неудаче катетеризации) открытым способом или ЧПНС; 3. Операция для устранения препятствия – снятие лигатуры с мочеточников, УНЦА при пересечении мочеточника. Характер операции зависит: 1. Общее состояние больного; 2. Причины обструкции мочеточников; 3. Квалификация оперирующего хирурга; 4. Техническая оснащенность лечебного учреждения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН 1. Восстановление ОЦК: - Коррекция дегидратации и дефицита натрия (0, 9%Na. Cl, 5% глюк. - по формуле); - Коррекция гиповолемии (гормоны, трансфузия); 2. Коррекция сердечно - сосудистой недост-ти: - Противошоковая терапия, выведение из комы; - Увеличение сердечного выброса; 3. Увеличение почечного кровотока: - Устранение почечной вазоконстрикции; - Нормализация функции РАА системы. ПРАВИЛО: Только после стабилизации АД – введение мочегонных препаратов! Тест с маннитолом → нет ответа → острый

ЛЕЧЕНИЕ РЕНАЛЬНОЙ ОПН I. ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ: 1. Антибактериальная, противовирусная терапия: при ОПН на фоне сепсиса, острого пиелонефрита; 2. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция) для экзо- и эндотоксинов, лекарств, свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты и др…; II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ: гипотензивная терапия (при злокачественной артериальной гипертензии); устранение массивной внутриканальцевой обструкции - интенсивная ощелачивающая терапия с форсированным диурезом, коррекция гипергидратации и гиперкатаболизма. III. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ: терапия инфекционных и геморрагических осложнений.

При ренальной ОПН в первые сутки ОПН при отсутствии анурии и гиперкатаболизма попытка консервативной терапии (фуросемид, допамин) приводит к восстановлению диуреза в 25 -30% случаев Об эффективности терапии свидетельствует ↑диуреза со ↓массы тела на 0, 25 -0, 5 кг. ежедневно. Быстрое ↓массы тела (>0, 8 кг/сут. ) + гиперкалиемия - - гиперкатаболизм! Потеря массы <0, 2 кг/сут. и гипонатриемия – гипергидратация!

ДИАЛИЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПОКАЗАНИЯ К ДИАЛИЗУ: 1. Ренальная ОПН с гиперкатаболизмом, необратимым течением (немедленно); 2. Преренальная ОПН, ренальная некатаболическая ОПН (после попытки консервативной терапии); 3. Постренальная ОПН, при неэффективности консервативной терапии в течение 2 -3 суток: - продолжающаяся анурия; - мочевина >35 -40 ммоль/л; - креатинин >0, 9 ммоль/л; - калий >6, 5 ммоль/л; - декомпенсированный метаболический ацидоз; - гипергидратация с угрожающим отёком лёгких и мозга. N. B. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть различной при разных формах ОПН. Особое значение имеет этиология, темпы прогрессирования вышеуказанных признаков, обратимость на фоне консервативного и диализного лечения.

ТАКТИКА ПРИ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН Показания к диализу позднее и реже! 1. Срочное восстановление пассажа мочи из почек с помощью эндоскопических или хирургических методов → ОПН ликвидируется; 2. Если несмотря на восстановленный отток мочи сохраняется анурия и нарастает гиперкалиемия (обычно бывает при осложнениях постренальной ОПН: апостематозный нефрит, уросепсис); 3. При невозможности устранения обструкции МВС хирургическим методом из-за тяжести состояния больного.

ОПН В III и IV СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В стадии восстановления диуреза важно следить за потерями жидкости и электролитов и своевременно их восполнять! Если через 1, 5 -2 мес. лечения гемодиализом функция почек не восстанавливается, это говорит о гибели почечной паренхимы → систематический гемодиализ и трансплантация почки. Выздоровление длится до года (в тяжелых случаях), больше ОПН→ХПН.

ПРОФИЛАКТИКА ОПН Профилактика ОПН после септического аборта: 1. Стабилизация АД, так как гемодинамические расстройства приводят к нарушению кровообращения в почках и ишемии их коркового слоя →ОПН; 2. Срочное очищение полости матки от остатков плодного яйца – источника сепсиса и интоксикации (после стабилизации АД); 3. При перфорации матки, метроэндометрите и тазовом перитоните показано удаление матки и дренирование брюшной полости.

ПРИНЦИПЫ ДИАЛИЗА

ДИАЛИЗ – обмен веществ между кровью пациента с почечной недостаточностью и диализирующим раствором, проходящий через полупроницаемую мембрану. Гемодиализ (ГД) – очищение крови происходит через полупроницаемые мембраны (капилляры), заключенные в пластиковую емкость (диализатор). При стандартном ГД шлаки и электролиты удаляются диффузией, избыток воды ультрафильтрацией. При перитонеальном диализе (ПД) роль полупроницаемой мембраны играет брюшина (диффузия + осмос для воды).

ДИФФУЗИЯ происходит через мембрану по градиенту концентрации из большей концентрации в меньшую. Скорость диффузии зависит от градиента концентрации, площади и сопротивления мембраны. Различные вещества диффундируют с различной скоростью, что зависит от молекулярной массы и градиента концентрации. Специальный состав диализата позволяет удалять из крови шлаки (мочевина, креатинин) и избыток электролитов (K+ и Na+), и наоборот ↓ацидоз крови (ощелачивание).

УЛЬРАФИЛЬТРАЦИЯ происходит через мембрану по градиенту гидростатического давления из области более высокого в область более низкого давления (нагнетание крови + разрежение со стороны диализирующего раствора). Скорость ультрафильтрации для веществ разной молекулярной массы (вода с растворенными веществами) одинакова. Путем ультрафильтрации из крови удаляется избыток воды.

ОСМОС – перенос воды через мембрану по градиенту концентрации растворенных веществ. Устранение гипергидратации при лечении ОПН перитонеальным диализом требует поддержания градиента концентрации осмотически активных веществ между кровью и диализирующим раствором, введенным в брюшную полость.

Диффузия, ультрафильтрация и осмос позволяют удалять ненужные вещества из крови и вносить в кровь недостающие, что реализовано в «искусственной почке» . Диализ не восстанавливает утраченные функции почки и не излечивает больных. Хронический ГД способен на много лет продлить жизнь пациентов за счет замедления прогрессирования уремического поражения внутренних органов, подготовить больного к трансплантации почки.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

ПЛАЗМАФЕРЕЗ – метод детоксикации, основанный на разделении крови на форменные элементы и плазму под общей гепаринизацией. Этот процесс проводится экстракорпорально с помощью центрифугирования или за счёт фильтрации крови через специальный фильтр с последующим возвращением в организм форменных элементов. Полученная плазма (1, 8 -2, 5 литра) с токсинами удаляется (детоксикация) а в кровь вводятся плазмозамещающие р-ры (коллоиды (альбумин) до 60%) + кристаллоиды + Са. Cl + панангин (К+). Плазмаферез лучше для детоксикации в 3 -6 раз (занимает 1 -2 часа), чем инфузия жидкости, антидотов и мочегонных.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА: 1. Ведение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу гнойно – септических состояний (пельвиоперитонит, гнойные поражения матки, гнойный пиелонефрит и паранефрит), сепсис; 2. ОПН и ХПН совместно с гемодиализом; 3. Острая кишечная непроходимость; 3. Острая печеночная недостаточность; 4. Предоперационная подготовка больных с явлениями тяжелого эндо- и экзотоксикоза; 5. Удаление иммунопатогенов, иммунных комплексов; 6. Гемолиз и ДВС – синдром, болезни крови.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЛАЗМАФЕРЕЗА 1. Не повреждаются форменные элементы крови; 2. Нет специальных сорбентов; 3. Высокая степень детоксикации; 4. Отсутствует вероятность микроэмболии частичками угольного сорбента; 5. Расход гепарина меньше; 6. Нет риска кровотечения из послеоперационной раны.

ГЕМОСОРБЦИЯ – метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на сорбировании токсических веществ крови сорбентами. Сорбент – чаще всего активированный уголь различных марок или сорбент-гель. ГД более эффективен по интенсивности выведения шлаков, фенолов, гуанидина. К+, Na+, Cl-, H+ на угле не сорбируются. ПОКАЗАНИЯ (в сочетании с ГД): 1. Острая печеночно – почечная недостаточность (мучительный зуд, уремические полинейропатия и перикардит, сепсис) ; 2. ОПН на почве лекарственных интоксикаций; 3. Желтухи различного генеза.