Острая почечная недостаточность Дифференциальная диагностика принципы лечения Лекция

Скачать презентацию Острая почечная недостаточность Дифференциальная диагностика принципы лечения Лекция

Острая почечная недостаточность.ppt

Количество слайдов: 86

Острая почечная недостаточность Дифференциальная диагностика, принципы лечения Лекция для студентов 5 курса ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова

Определение Острая почечная недостаточность – синдром, характеризующийся внезапным падением функции почек, которое проявляется резким увеличением уровня азотистых шлаков в крови. У 1/2 - 2/3 больных ОПН сопровождается развитием олигурии (диурез менее 400 мл/сут) или анурии

ОПН как общемедицинская проблема • Высокая распространенность в мире (от 40 до 600 случаев на млн населения) • Рост распространенности за последнее десятилетие в 5 -7 раз • Смертность остается высокой (50 -70%) • Высокая частота необратимой утраты функции • Трудности диф. диагностики

Летальность при ОПН Форма ОПН Летальность, % При множественной травме 50 -70 и послеоперационная Акушерско-гинекологическая 15 -20 Лекарственная 30 -50 При полиорганной недостаточности 85 -95

Механизмы нарушения фильтрационной функции Преренальная ОПН Ренальная ОПН Уменьшение перфузии почек Поражение почечных канальцев и клубочков Обструкция мочевых путей Постренальная ОПН

Постренальная (обструктивная) ОПН • Возникает при анатомическом или функциональном препятствии оттоку мочи • Развивается при поражении обеих почек, либо при обструкции мочевых путей единственной функционирующей почки • Патогенез связан как с нарушением оттока мочи, так и вторичным нарушением почечной гемодинамики (вазоконстрикцией почечных сосудов вследствие активации РАС)

Возможные механизмы нарушения фильтрационной функции Преренальная ОПН Ренальная ОПН Уменьшение перфузии почек Поражение почечных канальцев и клубочков Обструкция мочевых путей Постренальная ОПН

Постренальная (обструктивная) ОПН: причины (1) • Аномалии развития мочевых путей – – Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента Обструкция заднего клапана уретры (у мальчиков) Уретероцеле Дивертикулез мочевого пузыря • Заболевания органов мочевой системы – Мочекаменная болезнь – Некротический папиллит (папиллярный некроз) – Заболевания предстательной железы (простатит, ДГПЖ, рак) • Нейрогенный мочевой пузырь – ОНМК (спастиченский пузырь) – Нарушение двигательных нейронов или периферическая нейропатия (атонический пузырь) • Опухоли и метастазы – Опухоли мочевых путей – Опухоли и метастазы органов забрюшинного пространства и малого таза

Постренальная (обструктивная) ОПН: причины (2) • Травмы и хирургические вмешательства – Обтурация сгустком крови – Ошибочное лигирование мочеточника • Ретроперитонеальный фиброз – Идиопатический – Ассоциированный с аневризмой аорты – Ятрогенный • Инфекции – Туберкулез, шистозоматоз – Актиномикоз, аспергиллез • Стриктура уретры • Закупорка уретрального катетера Группы риска – – – Больные с единственной почкой! Дети Пожилые Больные онкологического, урологического профиля Больные сахарным диабетом

Папиллярный некроз – редкое, но тяжелое осложнение острого пиелонефрита и анальгетической нефропатии

Обструктивные заболевания почек являются причиной: • 5% ОПН • 2% терминальной ХПН

Методы диагностики обструкции мочевых путей • Ультразвуковые – УЗИ – УЗДГ • Реносцинтиграфия – Проба с лазиксом • Рентгеновские – Экскреторная урография – Ретроградная пиелография – КТ • МРТ Опасность рентгеноконтрастных препаратов при выраженном нарушении функции почек!

Ренограмма (ДТПА) при обструкции правого мочеточника (увеличение накопления РФП)

Преренальная ОПН: гемодинамическая, функциональная, но может переходить в ренальную Снижение сердечного выброса • • Кардиогенный шок Инфаркт миокарда Поражение клапанов Тампонада сердца ТЭЛА Тяжелые аритмии ЗСН Перераспределение объемов жидкости в организме • • • Цирроз печени Нефротический синдром Удаление больших объемов жидкости при водянке полостей Кишечная непроходимость Панкреатит Перитонит Падение ОЦК: обезвоживание и потеря натрия • • • Кровопотеря Диарея Обильная рвота Профузный пот Полиурия Злоупотребление диуретиками Падение сосудистого тонуса • • • Анафилаксия Бактериемический шок Передозировка гипотензивных Гипоксия Лечение интерферонами Нарушения внутрипочечной гемодинамики • Сужение прегломерулярных сосудов (гепаторенальный синдром, НПВП и анальгетики) • Дилатация v. efferens (и. АПФ, БРА)

Варианты лекарственной ОПН у больных со стенозом почечной артерии Рентгеноконтрастные НПВП препараты • повышение уровня эндотелина • снижение NO, ПГ • вазоконстрикция • снижение синтеза ПГ • сужение прегломерулярных сосудов ингибиторы АПФ • дилатация v. efferens

рец АТ-II 1 типа рец АТ-II 1 и 2 типа Р в/клуб. N N и. АПФ КФ Реабс. Na+

Виды ренальной ОПН Токсический острый канальцевый некроз Ишемический острый канальцевый некроз ПК ДК Петля Генле

Ренальная ОПН (1) • Острый канальцевый некроз (ОКН) – Ишемия (см. причины преренальной ОПН) – Экзогенные нефротоксины (рентгеноконтрастные средства, обезболивающие, противоопухолевые препараты, соли тяжелых металлов, китайские травы, экстази, радиация) – Внутриканальцевые депозиты (уратный криз (подагра, опухоли, лечение цитостатиками, диуретики) миеломная почка, гиперкальциемия, оксалоз, сульфаниламиды) – Эндогенные нефротоксины • Рабдомиолиз, миоглобинурия (краш-синдром, травмы, дерматополимиозит, кетоацидоз, гипокалиемия, гипер- и гипонатриемия, фибраты, статины, этиленгликоль) • Гемоглобинурия (малярия, гемолиз при гемотрансфузиях, тепловой шок, ожоги, отравление фенолом, бензолом, анилиновыми красителями) • Стадии ОКН: – Начальная – Стадия разгара болезни (олигурическая) – Стадия реконвалесценции (полиурическая)

Острый ишемический канальцевый некроз у больного ЗСН с развитием гипотонии

Острый канальцевый некроз при отравлении этиленгликолем

Ренальная ОПН (2) • Острый тубулоинтерстициальный нефрит – Лекарственный (пенициллины, сульфаниламиды, НПВП и анальгетики, циметидин, аллопуринол) – Аутоиммунный (СКВ, отторжение трансплантата почки) – Инфекционный – Ассоциированный с опухолями (миелома, лимфомы, о. лейкоз) – Идиопатический

ОТИН • Fig 1. In acute interstitial nephritis, there is edema associated with an interstitial lymphoplasmocytic infiltrate. There are numerous causes for acute interstitial nephritis, including toxins, infections (especially viral), and most commonly in renal biopsy practice, drug-induced hypersensitivity reactions. The glomeruli are uninvolved, unless there is an associated minimal change disease-type injury, most often seen with drug-induced acute interstitial nephritis caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. (Jones' silver stain, original magnification X 100).

Лекарственный интерстициальный нефрит

Ренальная ОПН (3) • Окклюзия почечных сосудов – Двусторонний тромбоз/эмболия почечных артерий – Двусторонний тромбоз почечных вен – Поражение сосудов микроциркуляторного русла (АФС, ГУС/ТТП, злокачественная АГ, эклампсия, радиационный нефрит) • ОГН • БПГН – – – идиопатический СКВ АНЦА-ассоциированные васкулиты болезнь Шенлейна-Геноха Синдром Гудпасчера • Кортикальный некроз – – Акушерский (отслойка плаценты) Анафилактический шок Сепсис ДВС-синдром

Кортикальный некроз • Fig 1. Cortical necrosis is distinguished from acute tubular necrosis in that glomeruli as well as tubules show frank necrosis. It most often has a vascular occlusive etiology. Coagulative necrosis is widespread in this transplant biopsy and is manifest by small, pyknotic nuclei and ghost-like outlines of cells, characteristic of coagulative necrosis (periodic acid Schiff, x 400).

ДПВН Fig 3. The segmental necrosis and proliferation with mild increase in extracapillary cells, not reaching the level of a crescent, are illustrated in this case of proliferative lupus nephritis (the process was focal in this biopsy, WHO III, which involves less than 50% of glomeruli). There is surrounding early interstitial fibrosis and lymphoplasmocytic infiltrate with thickening, fibrosis, and rupture of Bowman's capsule in the glomerulus on the right (Jones' silver stain; original magnification x 200).

Анти-БМК-нефрит • Fig 2. Early segmental fibrinoid necrosis with early cellular crescent formation without endocapillary proliferation or evidence of immune complexes in the remaining glomerular tuft. This light microscopic finding is that of a pauci-immune necrotizing glomerulonephritis, with a specific diagnosis of anti-GBM antibody-mediated glomerulonephritis made by immunofluorescence (see Fig 3) (Jones silver stain; original magnification x 400).

Некротизирующий васкулит • Fig 2. Well-developed cellular crescent with collapse of small amount of remaining glomerular tuft with segmental fibrinoid necrosis and extracapillary fibrin and necrosis in pauci-immune crescentic glomerulonephritis, consistent with Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis. Immunofluorescence studies were negative (Jones silver stain; original magnification x 400).

Клинические ситуации, связанные со снижением функции почек • Острая почечная недостаточность (ОПН) – Впезапное падение фильтрационной функции – Повышение азотистых шлаков крови (креатинин, азот мочевины) – 0, 5 мг/дл в день – Олигурия (у 50 -70% больных) • Хроническая почечная недостаточность – Стойкое снижение функции почек • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – Остронефритический синдром – Быстрое (за 2 месяца и менее) удвоение уровня креатинина крови

Данные, имеющие решающее значение для дифференциального диагноза • • • • Размеры почек Уровень креатинина крови до данного ухудшения Динамика уровня креатинина и азота мочевины Наличие признаков обструкции Наличие факторов, ухудшающих перфузию почек Лекарственный анамнез Профессиональный и токсикологический анамнез Аллергологический анамнез Наличие тяжелых хронических заболеваний (диабет, опухоли – в т. ч. гемобластозы, цирроз печени, сердечная недостаточность) Тяжелые инфекции, сепсис Признаки системного заболевания Анализ мочи (удельный вес, протеинурия, мочевой осадок) Биопсия почки

Дифференциальный диагноз ОКН и преренальной ОПН Преренальная ОКН Отн. плотность мочи > 1018 ≈ 1010 Уровень натрия в моче, мэкв/л < 10 > 20 Фракционная экскреция натрия < 1% Осмолярность мочи, м. Осм/кг Н 2 О > 500 ≈ 280 > 2% Осадок мочи Нормальный Эпителий или эритроциты гиал. цилиндры зерн. цилиндры ОПН

Факторы риска ОПН • Снижение массы действующих нефронов (аномалии почек, хронические заболевания, операции, ХПН) • Пожилой возраст • Сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность • Цирроз печени • Опухоли • Сахарный диабет • Тяжелые инфекции, сепсис • Аутоиммунные заболевания • Гиповолемия • Лекарственная терапия, полипрагмазия • Исследования с введением рентгеноконтрастных средств • Вмешательства на сосудах • Контакты с тяжелыми металлами, органическими растворителями

Современные принципы диагностики и стратегии лечения предусматривают максимально ранее (в первые часы) выявление признаков острого повреждения почек ОПП – задолго до повышения азотистых шлаков крови Определен круг биомаркеров ОПП

RIFLE classification Category GFR Criteria UO Criteria Risk (R) Increased creatinine x 1. 5 or GFR by 25% Injury (I) Increased creatinine UO <0. 5 ml/kg per h x x 2 or GFR by 50% 12 h Failure (F) Increased creatinine UO <0. 3 ml/kg per h x x 3 or GFR by 75% 24 h or anuria x 12 or creatinine 350 h µmol/L (rise at least 44 µmol/L) Loss (L) ESRD (E) UO <0. 5 ml/kg per h x 6 h Persistent AKI >4 wk ESRD >3 mo

Цистатин С - новый маркер фильтрационной функции Молекулярная масса 13 k. DA Цистеиновый ингибитор протеаз. Синтезируется всеми ядерными клетками организма. Его продукция не зависит от мышечной массы, возраста, пола и имеет постоянную скорость Выделяется преимущественно клубочками, хотя частично также реабсорбируется и катаболизируется в проксимальных канальцах

Преимущества Цистатина С Отражает фильтрационную функцию независимо от пола Дает более точную оценку СКФ в широкой возрастной категории (от новорожденных до лиц старшего возраста) Позволяет оценить СКФ при нестандартной поверхности тела (ожирение, ампутация конечностей и т. д. ) Не дает погрешности при обследовании пациентов с поражением мышц (миопатии, атрофия, масивные травмы и крашсиндром)

NGAL – ассоциированный с желатиназой нейтрофилов липокалин Представитель семейства липокалинов, 25 k. Da, ковалентно связывается с желатиназой нейтрофилов, его синтез зависит от активации NFκB, в большом количестве синтезируется в поврежденных эпителиальных клеток (в т. ч. в почечных). Отвечает за поддержание эпителиального фенотипа клеток, участвует в процессах пролиферации и дифференциации Полностью фильтруется, значительная его часть локально вырабатывается тубулоцитами

Современные сывороточные и мочевые биомаркеры ОПП (метаанализ 31 исследования) Ранняя диагностика Диф. Оценка диагностика прогноза Сыворотка крови Цистатин С - Моча NGAL IL-18 Глутатион-Sтрнсфераза-π Γ-Глютатион-Sтрнсфераза IL-18 KIM N-ацетил-b-Dглюкозаминидаза (NAG) S. G. Coca, R. Yalavarthy, J. Concato, C. R. Parikh, Kidney International, 2008, 73: 1008 -1016

СТРУКТУРА ПРИЧИН ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ (n=21) эмболия аллергический рентгеноконтрастные кристаллами ХС ТИН вещества 4, 7% тромбоз почечной артерии или брюшной аорты 28, 5% ингибиторы АПФ 57% Alcasar J. M. , Rodicio J. L. Am. J. Kidney Dis. 2000; 36: 883 - 93

Механизмы развития лекарственной ОПН у больных ИБП • Гемодинамический – обратимое падение КФ за счет нарушения внутрипочечной гемодинамики на фоне сниженной перфузии почек • Токсический – развитие острого канальцевого некроза • Иммуно-аллергический – развитие тубулоинтерстициального нефрита

Влияние ингибиторов АПФ на почечную гемодинамику в условиях выраженного (>70%) стеноза почечной артерии • Тонус прегломерулярных сосудов существенно не меняется • Выраженная дилатация выносящих артериол • Резкое падение внутриклубочкового давления • Резкое замедления внутрипочечного кровотока вследствие падения сопротивления сосудов на уровне выносящих артериол • Нарушение микроциркуляции

рец АТ-II 1 типа рец АТ-II 1 и 2 типа Р в/клуб. N N и. АПФ КФ Реабс. Na+

ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ может развиться • При первом назначении ингибитора АПФ • На фоне длительного приема ингибиторов АПФ

Факторы риска ОПН, связанной с применением ингибиторов АПФ • Прогрессирующий стеноз ПА • Гиповолемия / гипонатриемия – злоупотребление мочегонными – тепловые процедуры, жаркая погода – ограничение питья – хирургические операции • Сердечная недостаточность • Сочетание с приемом препаратов, которые могут вызвать снижение перфузии почек (НПВП, рентгеноконтрастные средства)

Применение ингибиторов АПФ у пожилых • Эффективное средство лечения – артериальной гипертонии – сердечной недостаточности – постинфарктного кардиосклероза – нефропатий с протеинурией > 1 г/сут • Обладают доказанным кардио, вазо-, и нефропротективным действием • Существенно снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность больных • Повышенный риск развития – обратимой ОПН – ОПН с исходом в ХПН – гиперкалиемии – тяжелой гипотонии

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом • За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ – отменить НПВП и мочегонные – определить исходный уровень калия и креатинина крови • Начинать с половины минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз • Тщательный мониторинг – АД (через ½, 1, 3, 6 часов от начала приема/увеличения дозы; затем не реже 2 -3 р/сут) – креатинина и калия (через 5, 10 и 14 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в месяц)

Тактика при ОПН, связанной с применением ингибиторов АПФ • Отмена ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов • Инструментальное обследование для верификации ИБП • Динамическая ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ – показание к хирургическому лечению

Причины острого нарушения почечного кровотока, связанные с атеросклерозом Механическое сотрясение, травмы Диагностические и лечебные вмешательства на сосудах Нарушение целостности бляшки: Гиперкоагуляция обнажение нитей коллагена на поверхности Тромбоз Применение антикоагулянтов Артериальная гипертония разрушение ядра бляшки Эмболия кристаллами ХС

Тромбоз почечной артерии

Тромбоз почечной артерии (восстановление кровотока после тромболизиса)

Инфаркт правой почки

Инфаркт н/полюса левой почки

Отсутствие контрастирования правой почки

Клиника тромбоза почечной артерии • Инфаркт почки – – – люмбалгии, «почечная колика» тошнота, рвота макро- и микрогематурия повышение температуры повышение СОЭ, лейкоцитоз повышение ЛДГ в крови и моче • ОПН • Бессимптомная атрофия почки • Роль визуализирующих методов исследования – отсутствие кровотока в почечной артерии – клиновидные изменения паренхимы – уменьшение размеров, неровность контуров

Эмболия кристаллами холестерина дуговой артерии почки F. Scolari et al. , American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6 (December), 2000: pp 1089 -1109

Эмболия кристаллами холестерина междольковой артерии почки PJ Dupont, BMJ 2000; 321: 1065– 7

Эмболия кристаллами холестерина приносящей артериолы F. Scolari et al. , American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6 (December), 2000: pp 1089 -1109

Причины ОПН при эмболии кристаллами холестерина • распространенная окклюзия внутрипочечных сосудов • острый интерстициальный нефрит

Мишени холестериновых эмболов • Почечные сосуды • Артерии нижних конечностей • Ветви чревного ствола и брыжеечных артерий • Сосуды головного мозга и сетчатки глаз

Эмболия кристаллами холестерина артерии дермы F. Scolari et al. , American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6 (December), 2000: pp 1089 -1109

Эмболия кристаллами холестерина артерии слизистой желудка F. Scolari et al. , American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6 (December), 2000: pp 1089 -1109

Эмболия кристаллами холестерина артерий нижних конечностей

Бляшка Холленхорста S Y Lee et al. , Singapore Med J 2000 Vol 41(8) : 401 -404

Почечные проявления эмболии кристаллами холестерина • Острая почечная недостаточность • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность • Выраженное и резистентное к терапии повышение АД • Эозинофилурия

Внепочечные проявления эмболии кристаллами холестерина • Кожные – сетчатое ливедо – трофические язвы – сухая гангрена • Желудочно-кишечные – – абдоминалгии мелена острая кишечная непроходимость гиперамилаземия • Церебральные – ОНМК – преходящая слепота – бляшки Холленхорста на сетчатке • Общие проявления – – субфебрилитет повышение С-реактивного белка повышение СОЭ эозинофилия Диф. диагноз с системным васкулитом

Диагностика эмболии сосудов почек кристаллами холестерина у больных ОПН • Пожилой и старческий возраст • Связь нарушения функции почек с диагностическими и лечебными вмешательствами на сосудах • Наличие распространенного атеросклероза • Внепочечные проявления холестериновой эмболии

Пункционная биопсия почки • Позволяет – верифицировать диагноз холестериновой эмболии сосудов почек – дифференцировать холестериновую эмболию с другими причинами ренальной ОПН (БПГН) • У 25 -50% больных не удается обнаружить холестериновые эмболы, видны только неспецифические признаки поражения интерстиция

Прогноз больных при эмболии кристаллами холестерина • смертность – 73% (Fine MJ et al. , Angiology 1987) • у большинства больных – стойкое нарушение функции • описаны случаи спонтанного восстановления функции Возможные причины: • неполная окклюзия • смешанный генез ОПН • обратимость ТИН и ятрогенных нарушений внутрипочечной гемодинамики

Ультрафильтрация • Движение жидкости сквозь мембрану под действием градиента давления. Процесс удаления жидкости через полупроницаемую мембрану. Обычно выполняется со скоростью ультрафильтрации ниже, чем 8 мл/мин. Процедура проводится без использования замещающей жидкости.

Гемофильтрация • Процедура, предназначенная для удаления продуктов метаболизма из организма пациента посредством конвекционного транспорта и ультрафильтрации через высокопроницаемую мембрану. Объем ультрафильтрации превышает ту потерю жидкости пациентом, которая необходима по расчетам врача. Разница компенсируется вливанием стерильного апирогенного инфузионного раствора.

Гемодиализ • Процедура, при которой кровь пациента и диализный раствор прокачиваются с разных сторон полупроницаемой мембраны навстречу другу. При этом продукты метаболизма проходят сквозь мембрану из крови в раствор и уносятся им. Избыточная жидкость из организма пациента так же проходит сквозь мембрану под действием разности давлений, создаваемой диализным аппаратом, который управляет процедурой и обеспечивает ее безопасность.

Гемодиафильтрация • Процедура, при которой из крови сквозь высокопроницаемую мембрану посредством комбинации диффузии и конвекции удаляются накопленные продукты метаболизма. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.

2 -просветный катетер для временного сосудистого доступа

• Профилактика ОПН – Разумное ограничение рентгеноконтрастных и нефротоксичных пр-тов – Гидратация – Ацтилцистеин • • Ранние маркеры RIFLE • Consensus criteria (RIFLE)[3][4] for the diagnosis of ARF are: • Risk: serum creatinine increased 1. 5 times OR urine production of <0. 5 ml/kg body weight for 6 hours • Injury: creatinine 2. 0 times OR urine production <0. 5 ml/kg for 12 h • Failure: creatinine 3. 0 times OR creatinine >355 μmol/l (with a rise of >44) OR urine output below 0. 3 ml/kg for 24 h • Loss: persistent ARF or complete loss of kidney function for more than four weeks • End-stage Renal Disease: complete loss of kidney function for more than three months • ^ Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004). "Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group". Crit Care 8 (4): R 204– 12. doi: 10. 1186/cc 2872. PMID 15312219. • ^ Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005). "Acute renal failure". Lancet 365 (9457): 417– 30. doi: 10. 1016/S 0140 -6736(05)17831 -3. PMID 15680458. • • Лечение мочегонные ЗПТ