Острая пневмония у детей Определение Острое инфекционное

Острая пневмония у детей

Определение Острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и(или) физикальным данным, а так же инфильтративным изменениям на рентгенограмме

Заболеваемость и смертность • 4 – 17 на 1000 детей с 1 -го месяца до 15 лет • За рубежом 5 - 9, 7 на 1000 детей с рентгенподтверждением • Госпитальные пневмонии - 10% от внутрибольничных ОРВИ • Смертность при внутрибольничных пневмониях 5 – 10% • Конкурирующая причина смерти при сепсисе, врожденных пороках сердца, ЦНС, ИДС • При пневмонии на аутопсии: 9 – 23% - основная причина смерти 24 - 33% - конкурирующая причина 50 – 60% - сопутствующее заболевание, не имеющее значение в танатогенезе

Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми (на 1000 детей) ‰

Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми по районам города (не 1000 детей) ДКБ № 10 Всего ДКБ № 9 Всего ДКБ № 15 № 13 № 20

Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми по районам города 2006 г. (на 100 детей) ‰

Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми по районам города 2007 г. (на 100 детей) ‰

Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми по районам города 2006 – 2007 гг. (на 1000 детей) ‰

Распространенность острой пневмонии в г. Перми в зависимости от возраста (на 1000 детей) 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. Дети до 1 года 22 22 21 10 18 Дети с 1 -14 лет 10 9 12 14 17 Подростки 2, 2 3, 0 15 14 6

Распространенность затяжной пневмонии у детей г. Перми до 18 лет (на 1000 детей)

Распространенность затяжной пневмонии у детей г. Перми до 18 лет (на 1000 детей) 1996 г. ДКБ № 24 1997 г. 1998 г. 19 12 12 1999 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 10 8 0 0 ДБ № 20 ДКБ № 10 Ни одного больного ДКБ № 3 ДКБ № 15 Ни одного больного с 2005 года ДКБ № 9 ДКБ № 13 10

Классификация

Эпидемиологические формы n n Домашние – 72 часа пребывания в стационаре, более 72 часов после выписки из стационара Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в стационаре, до 72 часов после выписки(ИВЛ ассоциированные) Внутриутробные – 72 часа после рождения на фоне ИДС – ВИЧ, ПИДС, гемабластозы, прием цитостатиков

Клинико-рентгенологические формы очаговая n очагово - сливная n крупозная n интерстициальная n сегментарная n

Течение Острое – обратная динамика клиники и рентгенологических данных до 1, 5 месяцев n Затяжное - обратная динамика клиники и рентгенологических данных 1, 5 – 6 месяцев n

Осложнения (проявления) n n неосложненная ДН токсикоз ДВС БОС НК синпневмонический и метапневмонический плеврит абсцесс, булла, пиопневмоторакс ателектаз

Этиология домашних пневмоний До 6 месяцев жизни u. Типичная - выраженная температура, локальные хрипы, инфекционный токсикоз • кишечная палочка, золотистый стафилококк u. Атипичная – температура меньше 38, токсикоза нет, двустороннее поражение, ДН • хламидии, пневмоцисты

6 месяцев – 6 лет u. Типичная • Пневмококк 90%, гемофильная палочка 10% u. Атипичная • Хламидии 3 -5%, микоплазма 10 -15%

7 -18 лет u. Типичная • Пневмококк 40%, гемофильная палочкаредко u. Атипичная • Хламидии 7 -24%, микоплазма 20 -40%

Этиология внутрибольничных пневмоний Зависит от получаемого антибиотика n Зависит от флоры в окружении больного n • • • катетеры бронхоскоп интубационная трубка плевральные дренажы ингаляторы

• • Золотистый стафилококк Кишечная палочка Протей Клебсиелла Синегнойная палочка Серрации Ацинетобактер цитробактер

Этиология пневмоний на фоне ИДС n § § § ВИЧ – пневмоцисты, ЦМВИ, микоплазма, грибы Candida и Aspergillus Клеточные ИДС – пневмоцисты, грибы Гуморальные ИДС – золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка Гемабластозы, прием цитостатиков – золотистый стафилококк, синегнойная палочка, грибы, пневмоцисты, ЦМВИ, ВПГ

Этиология внутриутробных пневмоний Золотистый стафилококк • Кишечная палочка • Протей • Клебсиелла • За рубежом чаще стрептококки гр. В •

Диагностика пневмонии n три дня температура выше 38°С и(или) ДН без БОС ЧД больше 60 в 0 -2 месяцев больше 50 в 2 -12 месяцев больше 40 в 1 - 3 года

n Локальная симптоматика − ослабленное дыхание − жесткое или бронхиальное дыхание − притупление перкуторного звука − мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы n Ассиметрия хрипов влажных

Лабораторно-инструментальная диагностика пневмонии n ОАК лейкоцитоз более 15 х 10 9/л, СОЭ более 20 мм, нейтрофильный сдвиг n Рентгенография грудной клетки инфильтрация

Критерии клиникорентгенологических форм n Особенности клиники рентгенологических данных n Прогноз

Очагово сливная пневмония Возраст до 3 -х лет, домашняя и, особенно, внутрибольничная пневмония, ДН, токсикоз, плеврит n Множественные плотные очаги инфильтрации, склонные к слиянию с участками просветления, угрожающих развитием деструкции n Возможно развитие булл, абсцессов, пневмоторакса n

Сегментарная пневмония n Клиника не отличается от очаговой n Рентгенологически четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в обьеме n Возможно затяжное течение

Крупозная пневмония n Возраст старше 3 -х лет, только домашняя, ДН, токсикоз, ржавая мокрота, плеврит, четкая локальная симптоматика (ослабленное бронхиальное дыхание, крепитация) n Плотная инфильтрация всей доли n Быстрое обратное развитие симптомов приеме пенициллина

Интерстициальная пневмония n Внутриутробная, у лиц с ИДС, при особо опасных вирусах, ДН, двусторонняя симптоматика, отсутствие притупления n Снижение воздушности легких по типу матового стекла n Тяжелый прогноз из-за дискредитации организма

Очаговая пневмония Типичная домашняя пневмония, чаще неосложненная, возможны ДН, токсикоз, синпневмонический плеврит n Типичная инфильтрация n Быстрое обратное развитие симптомов приеме антибиотиков n

Диагностика осложнений

ДН(I, III) n увеличение ЧД и ЧСС n цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании n уменьшение ЧД/ЧСС < 1: 3, n снижение сатурации О 2 < 92% n р. О 2 < 85 мм рт. ст

Токсикоз (I, III) нарушение сознания n подъем температуры до 39, 5°С и выше не поддающийся снижению жаропонижающими n нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, холодные на ощупь конечности) n снижение диуреза n

НК (I, IIa, IIб, III) n n Увеличение ЧД ЧСС Отеки Гепатомегалия

ДВС n Кровоточивость (экхимозы, кровотечения из мест инъекции, полостные кровоизлияния) n Появление в коагулограмме ПДФ n положительный этаноловый тест

БОС Возраст до 3 -х лет • Аспирация • Затруднение выдоха • Бронхитические хрипы • ДН •

Синпневмонический плеврит локальная симптоматика (ослабление дыхания, притупление перкуторного звука) n боли в грудной клетке связанные с дыханием n выпот на рентгенографии грудной клетки n исследования экссудата при пункции грудной клетки (серозный, гнойный) n

Метапневмонический плеврит n. У лиц с гнойными деструктивными осложнениями n На 2 -4 -й недели заболевания n Фебриллитет до 2 -х недель n Интенсивное затемнение связанное с утолщением плевры n Фибринозный характер плеврита

Ателектаз Специфической клиники нет n Развивается из-за локализации пневмонии в средней доле, язычковых сегментах, при инородном теле бронха, пороке ТБД n Рентгенологически четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в обьеме n

Буллы, абсцесс n Специфической n Буллы клиники нет - сухая тонкостенная полость на фоне очагово сливной инфильтрации n Абсцесс- полость с уровнем жидкости, стенками которой является инфильтрированная легочная ткань

Пиопневмоторакс n усиление ДН n смещение органов средостения n ослабление или исчезновение дыхания n повышение резистентности грудной клетки на пораженной стороне

Лечение острой пневмоний

Показания к госпитализации • Дети первого полугодия • Осложнения • Признаки гипоксии • Признаки дегидратации • Тяжелая сопутствующая патология • Отсутствие эффекта через 36 -48 часов от стартовой терапии

Антибиотикотерапия – показания (всем) – путь введения (оральный при отсутствии осложнений детям старше 3 х лет, остальным парентеральный); – критерии отмены (3 дня нормальной температуры, исчезновение инфильтрации)

Антибиотикотерапия домашней пневмонии до 6 месяцев n n Защищенные аминопенициллины амоксиклав аугментин Цефалоспорины-I – II - 50 -100 мг/кг цефазолин кефзол цефомандол зиннат кетоцеф

Антибиотикотерапия домашней пневмонии 6 мес. - 6 лет n Аминопенициллины амоксициллин – 50 -100 мг/кг в/в, в/м; 30 мг/кг per os ампициллин - 50 -100 мг/кг в/в, в/м амоксиклав - 30 мг/кг per os n Азалиды сумамед – 5 мг/кг ровамицин – 1, 5 млн. ЕД/10 кг макропен – 30 – 50 мг/кг рулид - 30 – 50 мг/кг

Антибиотикотерапия домашней пневмонии 7 – 18 лет n Бензилпенициллин – 50 -100 ЕД/кг, в/в, в/м оспен – 50 мг/кг per os n Азалиды сумамед – 5 мг/кг ровамицин – 1, 5 млн. ЕД/10 кг макропен – 30 – 50 мг/кг рулид - 30 – 50 мг/кг

Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний n Цефалоспорины III – IV цефтриаксон цефатаксин - 50 – 100 мг/кг лонгацеф максипим

Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний Аминогликозиды III амикацин – 20 -30 мг/кг сизомицин тобрамицин - 2 – 3 мг/кг нетилмицин n Имипинемы тиенам – 60 мг/кг n Фторхинолоны (старше 14 лет) ципрофлоксацин – 500 мг n

Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС Пневмоцистная – Ко-тримоксазол- 20 мг/кг n Бактериальная флора – как при в/б пневмониях n Грибки - амфотерицин В – 250 мг/кг дифлюкан – 6 мг/кг n ВПГ, ЦМВИ – ацикловир – 50 мг/кг ганцикловир – 5 мг/кг n

Этиотропная терапия внутриутробных пневмоний n ВПГ, ЦМВИ ацикловир – 50 мг/кг ганцикловир – 5 мг/кг n Токсоплазмоз – азалиды n Хламидии – азалиды n Бактериальная флора – как при в/б пневмониях

Патогенетическая терапия осложнений • ДН (кислородотерапия, при ДН II – III ИВЛ); • ТОКСИКОЗ § нейровегетативная блокада – пипольфен, дроперидол, новокаин § восстановление микроциркуляции – поляризующая смесь, папаверин, но-шпа, курантил, трентал, никотиновая кислота § противосудорожные препараты, § купирование гипертермии.

Поляризующая смесь n Глюкоза 10% -10 мл/кг n Инсулин 1 ЕД/5 г сахара n КCl – 7, 5% 4 мл/100 мл глюкозы

● НК (детей с ВПС «бледного» типа – сердечные гликозиды) ● ДВС (гепарин, свежезамороженная плазма, курантил, трентал, гордокс)

• • АБСЦЕСС, ПИОПНЕВМОТОРАКС (хирургическое дренирование полостей; пассивная или активная аспирация) АТЕЛЕКТАЗ (бронхоскопия)

• Синпневмонический плеврит повторная пункция при нарастании выпота, антибиотикотерапия • Метапневмонический плеврит ортофен

Симптоматическое терапия • муколитики амброксол – внутрь 1 -2 года 15 мг 2 раза (лазолван) 2 - 5 лет 15 мг 3 раза 6 -12 лет 30 мг 2 -3 раза ингаляции 1 - 2 мл 2 – 3 раза/сутки ацетилцистеин (АЦЦ) – внутрь 20 мг/кг/сут ингаляционно - 2 – 4 мл 3 раза/сут • физиопроцедуры органный электрофорез, ДМВ, СМТ

Спасибо за внимание!