Острая пневмония Пневмония это инфекционное поражение

Скачать презентацию Острая пневмония Пневмония это инфекционное поражение

Пневмония.ppt

Количество слайдов: 46

Острая пневмония

Пневмония – это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, в ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта.

Факторы риска развития брохно-легочных заболеваний: • - возраст (дети и пожилые люди); • - курение; • - хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочнокишечного тракта; • - иммунодефицитные состояния; • - контакт с птицами, грызунами и другими животными; • - путешествия (поезда, самолеты, вокзалы, гостиницы); • - климатические условия (охлаждение, загрязнение воздуха); • - профессиональные факторы (шахтеры); • - эмоциональный стресс; • - генетический фактор.

• Курение стимулирует протеазную активность нейтрофилов и макрофагов и ингибирует альфа 1 -антитрипсиновую активность, что ведет к развитию эмфиземы легких. А если еще этот курящий с наследственной формой дефицита альфа 1 -антитрипсина!!! • Этот же механизм свойствен пыли и многим другим ирритантам, а также частым обострениям воспалительного процесса.

Статистика • Пневмония – наиболее распространенное инфекционное заболевание человека • Заболеваемость в России 2 -15‰, у пожилых – 25 -44‰, в домах престарелых – 68 -114‰ • Тяжелое течение пневмонии – 10%больных, смертность от тяжелой пневмонии 1 -5% у амбулаторных больных, до 54% - в ОРИТ • За последние годы – рост смертности от пневмоний

Классификация пневмоний 1. По этиологии (бактериальные, вирусные и т. д). 2. По морфологии (очаговые, крупозные) 3. По локализации ( односторонние, двусторонние с указанием протяженности) 4. По тяжести ( крайне тяжелые, средней тяжести, легкие) 5. По течению ( острые и затяжные) Н. С. Молчанов 1962 г.

Классификация пневмоний I. Внебольнично приобретенная пневмония. II. Внутрибольнично приобретенная пневмония (госпитальная, нозокомиальная). III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях. IV. Аспирационные пневмонии. Европейское респираторное общество 1993 год

Этиология внебольничных пневмоний

Структура этиологии внебольничных пневмоний

Этиологический фактор при госпитальных пневмониях • • Пневмококк – 20 -34% Микоплазма (Pnevmonia) – 18% Вирус – 7% Гемофильная палочка – 6% Легионелла – 2% Грамотрицательные энтеробактерии – 30% Стафилококк - 1 -5% Синегнойная палочка – 1 -5%

Балльная система оценки факторов риска при внебольничной пневмонии (Fine, 1997) Характеристика Баллы Демографические факторы Возраст мужчины Возраст женщины Пребывание в домах ухода = возраст (лет) = возраст +-10 +10 Сопутствующие заболевания Опухоли Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек +30 +20 + 10 +10 Физикальные признаки Нарушение сознания Частота дыхания >30 в мин Систолическое АД <90 мм рт. ст, Температура <35 °С или >40 °С Пульс >125/мин +20 +20 +15 +10 Лабораторные и рентгенологические данные р. Н артериальной крови <7. 35 Мочевина крови > 10. 7 ммоль/л Натрий крови < 130 ммоль/л Глюкоза крови > 14 ммоль/л Гематокрит <30% Плевральный выпот Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. +30 +20 +10 +10

Клинико-анамнестические и рентгенологические признаки пневмонии Оценка прогноза и выбор места лечения (по шкале M. J. Fine et al. , 1997) Прогностически благоприятная пневмония (или пневмония легкого, среднетяжелого течения) -< 90 баллов по шкале M. J. Fine Прогностически неблагоприятная пневмония (или пневмония среднетяжелого течения) >90 баллов по шкале M. J. Fine. Учет социальных и медицинских проблем и сопутствующих заболеваний. Бактериоскопия мокроты, посев крови и мокроты Лечение в домашних условиях Лечение в условиях стационара Монотерапия респираторными фторхинолонами или комбинированная терапия β-лактамами и макролидами парентерально. Переход на прием антибиотиков внутрь

Правосторонняя верхнедолевая пневмония Двусторонняя пневмония

Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии Возбудитель Антибиотик 1 ряда Альтернативный антибиотик Пневмококк Пенициллин, Макролиды Цефалоспорины II-III генерации Гемофильные пал. АМП/СБ, АМО/КК, Фторхинолоны Левомицетин, Цефалоспорины IIIII генерации Микоплазма, Хламидия Макролиды Фторхинолоны, Доксициклин Легионелла Макролиды Фторхинолоны, Рифампицин Стафилококки Оксациллин, АМП/СБ, АМО/КК Фторхинолоны, Цефалоспорины II-III генерации, Карбапенемы Клебсиелла, Энтеробактерии, Ацинетобактерии Аминогликозиды, Фторхинолоны Цефалоспорины II-III генерации, Карбапенемы

Патогенетическая и симптоматическая терапия: • Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, р-р глюкозы 5%, солевые растворы – Рингера, физраствор) • Бронхолитики • Отхаркивающие препараты • Кислородотерапия • Коррекция микроциркуляции (гепарин, антиагреганты, реополиглюкин, свежезамороженная плазма) • Иммуномодуляция – внутривенное введение иммуноглобулина (пентаглобина) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора • Бронхоскопические санации с целенаправленным введением лекарств (при затяжном течении)

Возбудители тяжелых пневмоний • • • Пневмококк Стафилококк Грамотрицательная флора Легионелла Синегнойная палочка Анаэробы

Балльная оценка степени тяжести по шкале РОRТ (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) Параметры количество баллов • • • • • Возраст м-=возраст 10 Пребывание в доме престарелых 10 Злокачественные опухоли 30 Заболевания печени 20 ЗСН 10 Цереброваскулярные заболевания 10 Заболевания почек 10 Общемозговые симпт 30 ЧСС более 125/мин 10 ЧД более 30 20 САД менее 90 20 Температура менее 35 или более 40 15 Гематокрит менее 30% 30 РН менее 7, 35 30 Мочевина более 10, 7 ммоль/л 20 Глюкоза сыв-ки более 13, 9 20 Парциальное давление О 2 менее 60 мм рт ст 10 ж-=возраст -

Интерпретация полученных результатов Класс • • II IV V Число баллов < 70 71 - 90 91 - 130 > 130 Летальность, % 0, 1 -0, 4 0, 6 -0, 7 0, 9 -2, 8 8, 5 -9, 3 27 -31, 1 I – III классы – летальность 1 -5%, лечение амбулаторное IV класс – летальность около 9%, показана госпитализация в отделение общего профиля, антибиотики вводятся парентерально V класс – летальность 27 -31%, показана госпитализация в ОРИТ

Правило Британского общества • д. АД менее 60 мм рт ст, • ЧД более 30 • мочевина более 20 мг/дл при наличии 2 -х из 3 -х перечисленных признаков риск летального исхода увеличивается в 21 раз.

Критерии тяжести пневмонии • 1. ДН: ЧД более 30 мин, насыщение О 2 менее 90%, парциальное давление О 2 – менее 60 мм рт ст • 2. Гипотензия: с. АД менее 90, д. АД менее 60 мм рт ст. • 3. Билатеральное или многодолевое поражение • 4. Нарушения сознания • 5. Острая почечная недостаточность • 6. Тяжелая сопутствующая патология (ЗСН, декомпенсированный СД, ХПН. • 7. Внелегочный очаг (менингит, перикардит) • 8. Лейкопения (менее 4) или лейкоцитоз больше 25 • 9. Гемоглобин менее 100 г/л, гематокрит менее 30%. Для установления диагноза тяжелой пневмонии достаточно одного критерия

Критерии перевода в ОРИТ 1 Малые критерии. ДН: ЧД более 30 мин, • Большие критерии 1. необходимость ИВЛ, насыщение О 2 менее 90%, 2. быстрое прогрессирование парциальное давление О 2 – менее очагово-инфильтративных 60 мм рт ст изменений за 2 -е суток 2. Гипотензия: с. АД менее 90, (увеличение инфильтрации д. АД менее 60 мм рт ст 3. Билатеральное или многодолевое более чем на 50%) поражение 3. септический шок 4. Нарушения сознания 4. острая почечная недостаточность При наличии 2 -х малых и 1 -го большого признака показана госпитализация в ОРИТ.

Принципы антибактериальной терапии тяжелых пневмоний • Эмпирический подбор препаратов с охватом наиболее вероятных возбудителей • Начало лечения с комбинации антибиотиков • Введение препаратов парентерально, предпочтительно - внутривенно • Максимально раннее начало терапии • Ступенчатость терапии

Схемы начальной терапии 1)цефалоспорин 3 поколения или цефепим + макролид 2) защищенные аминопеницилины +макролид 3) монотерапия новыми фторхинолонами. 4) комбинация ранних фторхинолонов и цефалоспоринов 3 поколения 5) риск инфицирования синегнойной палочкой: имипенем, меропенем, цефепим, цефтазидим, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин в комбинации с амикацином или гентамицином. Продолжительность лечения - не менее 7 -10 дней. Лечение прекращают на 3 -4 сутки нормальной температуры. При предполагаемом наличии синегнойной палочки – лечение продлевается до 10 -14 дней.

Критерии перехода на пероральный прием антибиотика l 1. снижение температуры при 2 -х кратном измерении в течение 16 ч l 2. нормализация уровня лейкоцитов или тенденция к нормализации, l 3. субъективное улучшение (снижение кашля, одышки), l 4. стабилизация дыхания ( ЧД менее 20, отсутствие гипоксемии), l 5. стабилизация гемодинамики (отсутствие гипотензии, ps менее 100/мин) l 6. отсутствие признаков мальабсорбции, l 7. хорошая гидратация, способность приема жидкости перорально l 8. отсутствие бактериемии l 9. отсутствие микробиологических данных за легионеллу, золотистый стафилококк, грамотрицательную флору.

• • • • • • • • • • КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЛ ТЕРАПИЯ - нативная и/или свежезамороженная плазма 400 мл за 3 суток - в/в иммуноглобулин 6 -10 г/сут однократно КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕШЙ - гепарин 20000 ед/сут - реополиглюкин 400 мл/сут КОРРЕКЦИЯ ДИСПРОТЕИНЕМИИ - альбумин 10%100 -200 мл/сут (в зависимости от показателей крови) - ретаболил 1 мл в 3 суток N 3 ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - солевые растворы(физиологичесхий, Рингера и т. д. ) 1000 -3000 мл - глюкоза 5% -400 -800 мл/сут - гемодез 400 мл/сут Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ - В/в преднизолон - 60 -90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, ннфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д. ) АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ -Аскорбиновая кислота-2 г/сут per os -рутин- 2 г/сут per os АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ - контрикал и др. 100000 ед/сут на 1 -3 суток при угрозе абсцедирования БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - эуфиллин 2, 4%-5 -10 мл 1 раза сут. в/в капельно - атровент 2 -4 вдоха 4 раза в сутки - беродуал 2 вдоха 4 раза в. сутки - кортихостероиды - см. кортихостероиды - отхаркивающие (лазолаан -100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут) Отхаркивающие и бронхолитикн при интенсивней терапии, вводятся через смеситель при кислородотерапии. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ -для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток) -для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 1 -4 суток - для пневмонии, вызванной стафилококками - 1 сутки - для пневмонии, вызванной пневмоцистами -14 -21 сутки - для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки - для пневмонии, осложненной абсцедированием - 42 - 56 суток

• Вентиляционная пневмония – особый тип нозокомиальной пневмонии. Этиология зависит от длительности вентиляции. • Ранняя вентиляционная пневмони (в первые 4 дня ИВЛ): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Staphylococcus aureus и другие представители нормальной флоры полости рта – амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины II-III поколений. • Поздняя вентиляционная пневмония (спустя 4 и более дней ИВЛ): Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, семейство enterobacteriaceae и реже MRSA – цефепим, цефтазидим или цефоперазон, аминогликозид, фторхинолоны.

• данные, полученные в одном из исследований, подтверждают, что применение неинвазивной методики вентиляции с отрицательным давлением при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ не уступает по снижению смертности стандартной (с интубацией трахеи) методике ИВЛ. Пребывание больных ХОБЛ с ОДН в палатах интенсивной терапии пульмонологических отделений также эффективно, как и лечение в отделении реанимации, но дешевле, что немаловажно в условиях ограниченного финансирования.

Аппарат «железные легкие» для неинвазивной вентиляции с отрицательным давлением

Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии Особенности нозологической формы Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому Основные возбудители S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Препараты выбора Альтернативные препараты Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефуроксим аксетил, амоксициллин/клавул анат + макролид, доксицикли н или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения(левофлокс ацин, моксифлоксацин) Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др. ). Лечение на дому Амоксициллин Современные макролиды Цефтриаксон в/м Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae Legionella spp. C. pneumoniae Бензилпенициллин, ампициллин + макролид Цефалоспорины II-III поколения + макролид Амоксициллин/клавул анат, ампициллин/сульбакта м + макролид Левофлоксацин Моксифлоксацин Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ S. pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae S. aureus C. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбакта м + макролид Цефалоспорины III-IV поколения + макролид Левофлоксацин + цефотаксим или Фторхинолоны (в/в) Карбапенемы

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители S. pneumoniae Enterobacteriaceae H. influenzae Реже: Pseudomonas spp. , S. aureus Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбакт ам Цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска* Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. S. aureus (включая MRSA) Препараты выбора Альтернативные препараты Фторхинолоны Цефепим Цефоперазон/сульбак там Цефепим Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид Имипенем + аминогликозид Фторхинолоны Цефоперазон/сульбак там, тикарциллин/клавулан ат или пиперациллин/тазобак там + аминогликозид Ванкомицин