Острая мезентериальная непроходимость Введение n n Одно

Острая мезентериальная непроходимость

Введение. n n Одно из наиболее грозных заболеваний; Летальность – 80 – 100%; 0, 5% от всех хирургических заболеваний; Трудности диагностики;

Определение. n Острая мезентериальная непроходимость – это непроходимость брыжеечных сосудов, конечным результатом чего является развитие инфаркта кишечника.

Кровоснабжение кишечника. n n n Осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты: верхней и нижней брыжеечными артериями. ВБА: от брюшной аорты на уровне от Th. XI до LIII и делится на три отдела: от аорты до отхождения a. colica media; от a. colica media до отхождения a. ileocolica; от a. ileocolica.

Кровоснабжение кишечника. n n Левая половина толстой кишки получает кровь из нижней брыжеечной артерии, имеющей богатые коллатеральные связи с ВБА по анастомозам между левой ободочной и средней ободочной артериями (Риоланова дуга) и с внутренней подвздошной артерией по анастомозам между верхними, средними и нижними ректальными артериями. Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам и впадают в воротную вену.

Классификация. Окклюзионные: Виды нарушений: Неокклюзионные: 1. Эмболия 1. С неполной окклюзией 2. Тромбоз артерий 3. Тромбоз вен 2. Ангиоспастическая 4. Прикрытие устий артерий со стороны 3. Связанная с централиаорты вследствие атеросклероза зацией гемодинамики и тромбоза её 5. Окклюзия артерий в результате расслоения её стенок 6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями 7. Перевязка сосудов

Классификация. Стадии болезни: n n Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе) – первые 6 часов; стадия инфаркта кишечника – от 6 до 12 (до 24 часов) часов: n n анемический; геморрагический; смешанный; Стадия перитонита – больше 12 (24) часов;

Классификация. 1. 2. 3. Течение: С компенсацией мезентериального кровотока; С субкомпенсацией мезентериального кровотока; С декомпенсацией мезентериального кровотока (быстро прогрессирующее течение, медленно прогрессирующее течение).

Виды острых нарушений МК. n Эмболия – самая частая причина нарушения брыжеечного кровотока и встречается в 45% случаев. Основным источником эмболий брыжеечных артерий является левая половина сердца. Причины: n n Инфаркт миокарда; Кардиосклероз; Ревматизм; И др.

Факторами риска для отрыва внутрисердечного тромба являются: n n n 1. 2. 3. Аритмии – в 75%; Физическое перенапряжение; Эмоциональные стрессы. Эмболы локализуются преимущественно в бассейне верхней брыжеечной артерии. Большая частота эмболии верхней брыжеечной артерии по сравнению с нижней объясняется: более высоким расположением сосуда; острым углом отхождения от аорты; большим диаметром просвета (В. А. Герке, 1950; Г. К. Дмитриева 1960; Morse et al. , 1957).

По некоторым данным, эмболия нижней брыжеечной артерии возникает в 40 раз реже, чем верхней (В. С. Савельев, 1979). Инфаркт кишечника в бассейне нижней брыжеечной артерии наблюдается реже за счет лучше развитой коллатеральной сети данного сосуда – «Риолонова дуга» (Ш. С. Тоизиде, 1940; Wilson и Block 1956; и др. ).

Виды острых нарушений МК. 2. Тромбоз артерий – по частоте занимает второе место после эмболий. Основной причиной тромбозов артерий является атеросклероз (75%). Реже тромбоз возникает при: n эндартериите; n узелковом периартериите; n неспецифическом и специфическом аортоартериите; n аневризмах аорты; n лейкозах; n экстравазальной компрессии (парааортальными лимфоузлами при лимфадените, рубцами, спайками, опухолями); n и др.

Виды острых нарушений МК. 3. Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения. При этом виде расстройства мезентерильного кровотока артерии и вены брыжейки остаются проходимы. Отмечается расстройство микроциркуляции на уровне артериол, посткапилляров и мелких венул. 4. Тромбоз брыжеечных вен. Встречается довольно редко – 10, 1% больных (В. С. Савельев, 1979).

Морфологические изменения. Виды инфарктов кишечника. n n n Анемический – при этом виде инфаркта кишки выглядят серыми, истонченными, выпота в брюшной полости мало и он как правило серозный. Развивается при высоких окклюзиях артериального русла, осложненных блокадой коллатералей вследствие атеросклероза. Геморрагический – кишечник характеризуется интенсивным пропитыванием стенки и брыжейки кишки, наличием геморрагического выпота в брюшной полости. Наиболее характерен для венозных тромбозов. Смешанный – характеризуется чередованием участков анемического и геморрагического поражения и наблюдается в основном при неокклюзионных видах нарушения кровообращения.

n Некротические поражения начинаются с поверхностных слоев слизистой оболочки, охватывая в дальнейшем все слои кишечной стенки.

Клиника

Течение заболевания. n Выделяют несколько форм клинического течения острой мезентериальной непроходимости: 1. 2. 3. 4. 5. 6. форма, проявляющаяся в основном симптомом диареи – больные ошибочно госпитализируются в инфекционный стационар; форма, которая протекает в виде кишечной непроходимости; форма, симулирующая острый аппендицит - при поражении 3 отдела ВБА; токсико-инфекционная форма; форма по типу гастро-дуоденальных кровотечений – желудочное кровотечение – основной симптом. Общность кровоснабжение – отторжение слизистой – кровотечение. атипичная форма.

Диагностика. n n Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения должна основываться в первую очередь на клинической картине заболевания и правильной оценке анамнеза. Пребывание больного в приемном покое должно составлять не более 2 часов. Очередь № 1. Оптимальным сроком госпитализации для большинства больных с нарушением мезентериального кровообращения должен быть срок значительно меньший 6 часов – 1 – 3 часа от начала заболевания.

Диагностика. n 1. 2. В основу организационных диагностических мероприятий используется два правила: при подозрении на возникновение острого нарушения мезентериального кровообращения больной подлежит немедленной госпитализации; необходимо при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения в максимально короткие сроки необходимо подтвердить диагноз или полностью его опровергнуть.

Лабораторная диагностика. n n 1. 2. Играет вспомогательную роль; Особое значение придают исследованию числа лейкоцитов: Высокий лейкоцитоз дажена ранних стадиях заболевания; Сдвиг лекоформулы влево – встадию инфаркта и перитонита.

Специальные методы исследования. n 1. 2. 3. 4. 5. не должны превышать 1 – 1, 5 часов. рентгенодиагностика; ангиография; лапароскопия; люминисцентная лапароскопия; лапаротомия.

Рентгенодиагностика.

Ангиография.

Эмболия 1 сегмента ВБА

Диагностическая лапароскопия.

Люминисцентная лапароскопия

Венозный инфаркт

Лечение. n Оперативный метод лечения является основным в лечении больных с острой мезентериальной непроходимостью. Консервативные методы лечения должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не подменяя их.

Лечение. n 1. 2. 3. n Оперативное лечение преследует следующие цели: коррекция мезентериального кровотока; удаление подвергшихся деструкции участков кишечника; борьба с перитонитом. Все виды оперативных вмешательств можно свести к 3 методам: сосудистые операции: передний и задний доступы, прямая и непрямая тромбэктомия; резекция кишечника; комбинация сосудистых операций с резекцией кишечника. Возможна контрольная релапароскопия, ангиография.

n. Практическая часть

n n n За период с 01. 06 по 31. 12. 06 в экстренное хирургическое отделение МУ ГКБ № 14 поступило 19 пациентов с диагнозом ОМН, из которых: 14 (73, 6%) женщин; 5 (26, 4%) мужчин. Возраст больных колебался от 54 до 95 лет. Сроки от начала заболевания до поступления составили от 2 часов до 7 суток; Среднее время до поступления в стационар составило 33, 6 часа; Большинство больных поступили в первые 20 часов от заболевания.

Диагноз СМП

n 1. 2. 3. 4. 5. 6. В ПДО все больные были доставлены в тяжелом состоянии, которое было обусловлено основной и сопутствующей патологией. Жалобы на: интенсивные боли в животе предъявляли 19 (100%) больных; Тошнота беспокоила 10 (53%) больных; Рвота наблюдалась в 7 (36, 8%) случаях; Диарея – в 7 (36, 8%) случаев; Стул типа «малинового желе» - в 3 (15, 7%); Интенсивные боли в окологрудинной

Объективное обследование. n 1. 2. 3. 4. 5. 6. При объективном обследовании отмечено наличие: Положительного симптома Щеткина – Блюмберга у 5 (23, 6%) пациентов; Отсутствие перистальтики у 2 (10, 5%) пациентов; Мерцательной аритмии у 12 (63, 5%) больных; Тахикардии свыше 100 в минуту в 14 (76, 7%) случаях; Гипертонической болезни у 18 (94, 7%) больных. По данным ЭКГ острый инфаркт миокарда диагностирован у 2 (10, 5%) пациентов.

n 1. 2. 3. 4. 5. В ПДО всем больным выполнялись следующие исследования: ОАК; Осадок мочи; Билирубин, амилаза, сахар крови, мочевина, электролиты; Рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости. Время пребывания в приемном покое составило в среднем 1, 3 часа.

Во время обследования выявлено. лейкоцитоз, который был отмечен у 15 (78, 9%) больных и колебался от 10, 0 до 26, 2*109/л. n Амилаземия выявлена у 2 (10. 5%) больных. n При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии выявлено не было. При рентгеноскопии органов брюшной полости: n у 1 (5, 2%) пациента были найдены признаки тонкокишечной непроходимости; n у 1 (5. 2%) пациента – толстокишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости: n 1 (5. 2%) пациенту даны признаки ЖКБ. Обтурационного калькулезного холецистита. n

Диагноз приемного отделения.

дальнейшая диагностика и лечебная тактика. 19 пациентов 16 ч – лапароскопия 3 – динамич. набл. 9 – тотал. гангрена 4 – сегм. гангрена 3 – без патол. 2 ревизии ВБА 9 тотал. гангрена лапаротомия, резекция Лапароскопия ч/з 6 – 8 часов динамич. набл. 1 – релапаротомия, несостоятельность, тотал. гангрена релапароскопия тотал. гангрена 2 – тотал. инфаркт 1 – сегм. инфаркт

n n Смертность по причине острой мезентериальной непроходимости составила 79% (15 больных). Средняя продолжительность жизни пациентов в стационаре с диагнозом острая мезентериальная непроходимость составила 2, 2 суток (от1 до 12 суток).

Спасибо за внимание.