Скачать презентацию Острая массивная кровопотеря История переливания крови n Классификация Скачать презентацию Острая массивная кровопотеря История переливания крови n Классификация

острая массивная кровопотеря.ppt

  • Количество слайдов: 62

Острая массивная кровопотеря История переливания крови n Классификация и патофизиология n Современные подходы к Острая массивная кровопотеря История переливания крови n Классификация и патофизиология n Современные подходы к терапии n Приказ МЗ РФ № 363 от 25. 10. 02 г. n Доцент В. А. Мазурок

Первые переливания 1615 (1628) 1665 -’ 66 William Harvey Открытие кровообращения Wilkins & Lower Первые переливания 1615 (1628) 1665 -’ 66 William Harvey Открытие кровообращения Wilkins & Lower Переливание собака/собака 1667 Jean-Baptiste Denis Первая опубликованная трансфузия между животным и человеком

Трансфузии IX век James Blundell акушер 1818 Первая трансфузия человек/человек Трансфузии IX век James Blundell акушер 1818 Первая трансфузия человек/человек

Трансфузии XX век Karl Landsteiner родился в Вене 14 июня 1868 г. Нобелевская премия Трансфузии XX век Karl Landsteiner родился в Вене 14 июня 1868 г. Нобелевская премия по физиологии в 1930 1901

Краткая история гемотрансфузий Jean-Baptiste Denis James Blundell* Karl Landsteiner 1640 - 1704 Переливание крови Краткая история гемотрансфузий Jean-Baptiste Denis James Blundell* Karl Landsteiner 1640 - 1704 Переливание крови овцы 1770 -1878 Родился 6/14/1868; умер 6/26/1943 человеку Переливание человек/человек Открытие ABO и (совместно с Levine) Июнь 15, 1667 1600 Апрель 17, 1688 Rh-фактора 1800 1818 1907 Запрет существовал. Первое успешное 130 лет! ABO-совместимое Запрет гемотрансфузий переливание крови Парижским медицинским др. Reuben Ottenberg Sinai Hospital департаментом *Relied strongly on Leacock’s work in Caribbean 2000

Трансфузии XX век 1902 A. Sturli и A. De. Castello – открытие АВ (IV) Трансфузии XX век 1902 A. Sturli и A. De. Castello – открытие АВ (IV) 1907 G. W. Crile – переливание совместимой крови 1914 L. Agote – цитрат натрия для предотвращения свертывания крови 1926 В Москве создан первый институт переливания крови (А. А. Богданов, 1873 -1928) 1940 K. Landsteiner – Rh-фактор

Современный период • • Показания Плазмозаменители Компоненты Альтернативы Современный период • • Показания Плазмозаменители Компоненты Альтернативы

Классификация кровопотери American College of Surgeons n Class I: кровопотеря 15% n Class II: Классификация кровопотери American College of Surgeons n Class I: кровопотеря 15% n Class II: кровопотеря 15 -30% n Class III: кровопотеря 30 -40% n Class IV: кровопотеря > 40% ОЦК

Определение ОМК Кровопотерю следует считать массивной если в течение 1 -2 часов ориентировочно оцененная Определение ОМК Кровопотерю следует считать массивной если в течение 1 -2 часов ориентировочно оцененная кровопотеря составила не менее 30% первоначального объема крови. (по А. И. Горбашко, 1982; Е. А. Вагнер, В. М. Тавровский, 1977)

Определение ОМК n Кровопотеря: • не < 30% ОЦК в течение 1 -2 часов Определение ОМК n Кровопотеря: • не < 30% ОЦК в течение 1 -2 часов • 50% ОЦК за 6 часов • 100% ОЦК за сутки

Массивная кровопотеря n n Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК Постепенная, в условиях операционной 60 Массивная кровопотеря n n Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК Постепенная, в условиях операционной 60 -70% ОЦК

Патофизиология ОМК n Уменьшение ОЦК n Развитие гипотонии и гипоксемии n Органная гипоперфузия → Патофизиология ОМК n Уменьшение ОЦК n Развитие гипотонии и гипоксемии n Органная гипоперфузия → Ацидоз n Активация системы гемостаза n Острое повреждение легких (РДСВ)

ОМК: коагулопатия n Снижение количества факторов свертывания • Безвозвратная утрата • Дилюция n Гипотермия ОМК: коагулопатия n Снижение количества факторов свертывания • Безвозвратная утрата • Дилюция n Гипотермия (< 350 С) • • n Снижение активности каскада коагуляции Замедление ферментативных процессов Усиление фибринолиза Нарушение функции тромбоцитов ДВС – синдром

ДВС-синдром n Повреждение сосудистой стенки n VII–VIIа Х–Ха n Рассеянное образование микротромбов n Формирование ДВС-синдром n Повреждение сосудистой стенки n VII–VIIа Х–Ха n Рассеянное образование микротромбов n Формирование фибрина n Плазминоген Плазмин n Лизис фибрина Продукты деградации n Коагулопатическое кровотечение

ДВС: классификация n Биологический • Лабораторные метки n Клинический • То же + • ДВС: классификация n Биологический • Лабораторные метки n Клинический • То же + • Кровоточивость или ишемизация n Осложненный • То же + • Органные нарушения с риском для жизни Адаптировано из трудов ХХII согласительной конференции Société de Réanimation de Langue Française. Октябрь 2002. Лилль, Франция

Частота острого ДВС (%) в зависимости от кровопотери Собственные данные. 1999 г. Частота острого ДВС (%) в зависимости от кровопотери Собственные данные. 1999 г.

Причина кровоточивости n Гипокоагуляция n Острый фибринолиз n Тромбоцитопения n Гипотермия ? Причина кровоточивости n Гипокоагуляция n Острый фибринолиз n Тромбоцитопения n Гипотермия ?

Диагностика коагулопатии n Лабораторные данные • Нет надежного, простого, быстрого теста n Необходимый минимум: Диагностика коагулопатии n Лабораторные данные • Нет надежного, простого, быстрого теста n Необходимый минимум: • Количество тромбоцитов • АЧТВ • Протромбиновое время (МНО) • Фибриноген • D-димеры По: Hardy JF et al. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can. J. of Anesthesia 51: 293 -310 (2004)

Тест Lee-White n Общая свертывающая способность n Качество сгустка n Ретракция тромбоцитов n Фибринолиз Тест Lee-White n Общая свертывающая способность n Качество сгустка n Ретракция тромбоцитов n Фибринолиз

Внутренний механизм ФXIIa Внешний механизм (повреждение тканей) ФXII ФIII ФXI ФVII ФX ФXIa ФIX Внутренний механизм ФXIIa Внешний механизм (повреждение тканей) ФXII ФIII ФXI ФVII ФX ФXIa ФIX ФVIII ФV + ФVa + Ca+2 + Протромбин (II) Тромбин Антитромбин III Фибриноген (I) Комплекс протеин С TFPI ФXa ФIXa + ФVIIIa + Ca+2 + VIIа + Са+2 Растворимый фибрин ФXIIIa Фибрин ФXIII

Механизмы компенсации ОМК n «Подстройка» объема сосудистого русла n Стимуляция симпатической системы n Задержка Механизмы компенсации ОМК n «Подстройка» объема сосудистого русла n Стимуляция симпатической системы n Задержка жидкости и гемодилюция n ↑ ОПСС и централизация кровообращения n Гиперкоагуляция n Выброс эритроцитов из депо и эритропоэз

Стратегия трансфузионной терапии Кровотечение Остановленное • Восстановление нормоволемии и органной перфузии Продолжающееся • Поддержание Стратегия трансфузионной терапии Кровотечение Остановленное • Восстановление нормоволемии и органной перфузии Продолжающееся • Поддержание умеренной гипотонии и гемодилюции • Повышенная доставка • Рациональное соотношение коллоидов/кристаллоидов кислорода • Поддержание уровня • Скорейшая плазменных факторов транспортировка свертывания • Реинфузия аутоэритроцитов • Переливание донорских эритроцитов только по строгим показаниям

Выбор коллоидов n Синтетические коллоиды: ? -препараты ГЭК -декстраны -производные желатины n Альбумин ? Выбор коллоидов n Синтетические коллоиды: ? -препараты ГЭК -декстраны -производные желатины n Альбумин ? ? ? n Свежезамороженная плазма

Требования к идеальному коллоиду (Национальный исследовательский совет – США) l Надежный волемический эффект (эффективность) Требования к идеальному коллоиду (Национальный исследовательский совет – США) l Надежный волемический эффект (эффективность) l Отсутствие накопления в тканях l Отсутствие аккумуляции в плазме l Отсутствие влияния на гемостаз и иммунную систему l Отсутствие токсичности, тератогенности, мутагенности l Отсутствие аллергических реакций l Хорошая совместимость с другими препаратами l Полное выведение почками l Отличный профиль безопасности

Основные характеристики растворов крахмала Параметр Молекулярный вес (1000 Дальтон) Степень замещения Концентрация (%) Плазмоэспандерный Основные характеристики растворов крахмала Параметр Молекулярный вес (1000 Дальтон) Степень замещения Концентрация (%) Плазмоэспандерный эффект (%) Длительность циркуляции (ч) Препараты Основные характеристики растворов желатина Параметр Молекулярный вес (1000 Дальтон) Концентрация (%) Плазмоэспандерный эффект (%) Длительность циркуляции (ч) Препараты Основные характеристики растворов декстрана Параметр Молекулярный вес (1000 Дальтон) Концентрация (%) Плазмоэспандерный эффект (%) Длительность циркуляции (ч) Препараты

ГЭК: история развития Цель создания нового крахмала – оптимальная комбинация: • • • Молекулярного ГЭК: история развития Цель создания нового крахмала – оптимальная комбинация: • • • Молекулярного веса Степени замещения Характера замещения Уменьшить побочные эффекты, сохранив хорошую продолжительность волемического эффекта (подобного Хаес-Стерилу 4– 6 часов) *

Эволюция синтетических коллоидов Gelatines (1915) Dextrans (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0. Эволюция синтетических коллоидов Gelatines (1915) Dextrans (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0. 7 HES (1978) 6% HES 200 / 0. 6 HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0. 5 HES (1999) 6% HES 130 / 0. 4 ВЕНОФУНДИН

ГЭК: основные характеристики = гидроксиэтиловая -O-CH 2 -OH Молекулярный вес: 450, 200, 130, 70 ГЭК: основные характеристики = гидроксиэтиловая -O-CH 2 -OH Молекулярный вес: 450, 200, 130, 70 k. Da группа CH 2 --O-CH 2 - CH 2 OH 6 OH Характер замещения C 2/C 6: 9: 1/5: 1 O O HO OH OHCH 2 O OH O 2 -O-CH 2 OH (Nº гидроксиэтиловых групп на 10 молекул глюкозы) Степень замещения: 0, 7 -0, 6 -0, 5 -0, 4 O Размер молекулы

ГЭК: молекулярный вес Высокий: 450. 000 Da – Стабизол Средний 200. 000 Da – ГЭК: молекулярный вес Высокий: 450. 000 Da – Стабизол Средний 200. 000 Da – Хаес-стерил, Рефортан, Инфукол, Гемохес 130. 000 Da – Волювен, Венофундин Низкий: –? 70. 000 Da

ГЭК: степень замещения 0. 7 Гетакрахмал (Hespan®, Plasmasteril®, Стабизол) 0. 6 Гексакрахмал (Elohes®) 0. ГЭК: степень замещения 0. 7 Гетакрахмал (Hespan®, Plasmasteril®, Стабизол) 0. 6 Гексакрахмал (Elohes®) 0. 5 Пентакрахмал (HAES-Steril®, Pentaspan®, Hemohes®, Рефортан, Инфукол, Гемохес) 0. 4 Тетракрахмал (Венофундин, Voluven®)

ГЭК: выведение Все растворы ГЭК кумулируют в плазме крови n Длительность кумуляции зависит от ГЭК: выведение Все растворы ГЭК кумулируют в плазме крови n Длительность кумуляции зависит от степени замещения (0. 7 > 0. 6 > 0. 5 > 0. 4) 0. 4 n Почечный порог: 60. 000 - 70. 000 Дальтон

Венофундин Новое поколение ГЭК Венофундин Новое поколение ГЭК

Быстрая стабилизация гемодинамики n n Проспективное , рандомизированное, с двойным слепым контролем Суточная доза: Быстрая стабилизация гемодинамики n n Проспективное , рандомизированное, с двойным слепым контролем Суточная доза: 1000 ml за 30 минут у здоровых волонтеров Результаты: Более быстрый и высокий прирост ОЦК при эквивалентной длительности по сравнению с раствором HES 130/0. 40

Безопасность при длительном применении При использовании Венофундина вне зависимости от длительности применения накопления гидроксиэтилкрахмала Безопасность при длительном применении При использовании Венофундина вне зависимости от длительности применения накопления гидроксиэтилкрахмала в сыворотке крови не происходило

Безопасный профиль – достаточный объем инфузии n n Разрешенный обьем введения Венофундина 50 мл/кг Безопасный профиль – достаточный объем инфузии n n Разрешенный обьем введения Венофундина 50 мл/кг сутки В среднем на пациента массой тела около 70 кг можно ввести около 3500 мл раствора

Показания к гемотрансфузии на основе оценки: n Резервов сердечно-сосудистой системы n Скорости и объема Показания к гемотрансфузии на основе оценки: n Резервов сердечно-сосудистой системы n Скорости и объема кровопотери n Потребности в кислороде n Выраженности атеросклеротического заболевания

1. Гемотрансфузия всегда вызывает ятрогенное поражение. 2. Показания к гемотрансфузии могут и должны быть 1. Гемотрансфузия всегда вызывает ятрогенное поражение. 2. Показания к гемотрансфузии могут и должны быть сокращены. 3. Права больных, отказывающихся от гемотрансфузии, охраняются законом. А. П. Зильбер (1999)

Трансфузионные реакции n Гемолитические n Негемолитические n Передача инфекционных заболеваний n Иммуносупрессия Трансфузионные реакции n Гемолитические n Негемолитические n Передача инфекционных заболеваний n Иммуносупрессия

Синдром массивного крововозмещения По А. П. Зильберу (1999) Синдром массивного крововозмещения По А. П. Зильберу (1999)

«Коагулопатическое кровотечение и СПОН – следствия массивных гемотрансфузий – комплект синдромов, из которых «Коагулопатическое кровотечение и СПОН – следствия массивных гемотрансфузий – комплект синдромов, из которых больному удается выбраться при немаловажном сочетании двух факторов: редкого везения и очень толкового врача» А. П. Зильбер (1999)

Альтернативы гемотрансфузии Стимуляция эритропоэза n Предоперационная заготовка аутокрови n Малоинвазивные хирургические методики n Воздействие Альтернативы гемотрансфузии Стимуляция эритропоэза n Предоперационная заготовка аутокрови n Малоинвазивные хирургические методики n Воздействие на систему гемостаза n Острая нормоволемическая гемодилюция n Реинфузия аутоэритроцитов n Широкая адаптация организма к анемии n

Эритропоэтин 600 ед/кг, подкожно 1 раз в неделю 3 раза. Гемоглобин повышается на 3 Эритропоэтин 600 ед/кг, подкожно 1 раз в неделю 3 раза. Гемоглобин повышается на 3 г/дл и более. NB. Вводить препараты железа, фолиевой кислоты, витамины группы В

Эритропоэтин Эритропоэтин

Воздействие на систему гемостаза n Необходимо для: • Ограничения кровопотери • Профилактики и коррекции Воздействие на систему гемостаза n Необходимо для: • Ограничения кровопотери • Профилактики и коррекции нарушений свертывания n Одна из альтернатив гемотрансфузий

Коррекция коагулопатии n Согревание n Эритроциты n Свежезамороженная плазма n Факторы свертывания n Тромбоциты Коррекция коагулопатии n Согревание n Эритроциты n Свежезамороженная плазма n Факторы свертывания n Тромбоциты n Медикаментозные средства

Предотвращение и коррекция гипотермии – – ключевая задача борьбы с коагулопатией при ОМК Предотвращение и коррекция гипотермии – – ключевая задача борьбы с коагулопатией при ОМК

Эритроциты Hardy J-F, Moerloose P, Samama M. // Canadian Journal of Anesthesia 51: 293 Эритроциты Hardy J-F, Moerloose P, Samama M. // Canadian Journal of Anesthesia 51: 293 -310 (2004) n Модулируют ответ активированных тромбоцитов n Содержат АДФ n Активируют ЦОГ тромбоцитов n Увеличивают образование тромбоксана А 2 n «Вытесняют» тромбоциты к стенке сосуда • 7 кратное увеличение концентрации тромбоцитов в пристеночном слое (По: Uijttewaal WS et al. Near-wall excess of platelets induced by lateral migration of erythrocytes in flowing blood. Physiol 1993; 264(4 Pt 2): H 1239– 44. ) Am J

Sylvain Bélisle, MD, FRCPC, Montreal Heart Institute Sylvain Bélisle, MD, FRCPC, Montreal Heart Institute

Летальность от ОМК Собственные данные. 1999 г. Летальность от ОМК Собственные данные. 1999 г.

Medline 1992 -2002 гг. Medline 1992 -2002 гг.

Novoseven (рекомбинантный фактор VIIа) n Ампулы с лиофизированным порошком ф. VIIa (0, 6; 1, Novoseven (рекомбинантный фактор VIIа) n Ампулы с лиофизированным порошком ф. VIIa (0, 6; 1, 2 и 4, 8 мг вещества) 90 мкг/кг каждые 2 часа в/в струйно n При тяжелых кровотечениях инъекции продолжать в течение 3 -6 часов после остановки кровотечения Не вводить капельно!

Реместип (Terlipressin) n n Сосудосуживающее, гемостатическое действие Нет антидиуретического эффекта Редукция кровотока висцеральных органов Реместип (Terlipressin) n n Сосудосуживающее, гемостатическое действие Нет антидиуретического эффекта Редукция кровотока висцеральных органов Эффективное ограничение кровопотери 200 -1000 мкг в/в капельно

Методики аутогемотрансфузий n Заготовка крови n ОНГ n Реинфузия аутокрови: - простейшая (ковш, антикоагулянт, Методики аутогемотрансфузий n Заготовка крови n ОНГ n Реинфузия аутокрови: - простейшая (ковш, антикоагулянт, марля) - системы сбора и фильтрации - реинфузия эритроцитов

Схема получения отмытых эритроцитов из раневой крови (по Е. С. Горобцу 1995 г. ) Схема получения отмытых эритроцитов из раневой крови (по Е. С. Горобцу 1995 г. )

Недостатки предоперационной заготовки аутокрови n Возможно бактериальное загрязнение n Не устраняет риск АВ 0 Недостатки предоперационной заготовки аутокрови n Возможно бактериальное загрязнение n Не устраняет риск АВ 0 несовместимости n Неиспользованная кровь выбрасывается n Стоит дороже донорской крови n Приводит к периоперационной анемии n Задержка хирургического вмешательства

Свидетели Иеговы и методики гемотрансфузий Приемлемые • Экстракорпоральные методы (АИК, гемодиализ, сорбционные методы и Свидетели Иеговы и методики гемотрансфузий Приемлемые • Экстракорпоральные методы (АИК, гемодиализ, сорбционные методы и др. ) • Реинфузия собственной крови если движение крови не останавливалось • Инфузия альбумина, гаммаглобулина, криопреципитата, факторов свертывания крови • Применение эритропоэтина Неприемлемые • Гемотрансфузия донорской крови и ее компонентов • Гемотрансфузия аутокрови, если она хранилась во флаконе, пластиковом пакете, консервировалась, т. е. не двигалась

Восполнение кровопотери по А. И. Воробьеву (1999 г. ) Восполнение кровопотери по А. И. Воробьеву (1999 г. )

n=13 n=41 n=56 n=13 n=41 n=56

Восполнение в (%) от ОМК Восполнение в (%) от ОМК

Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б № 99/5493). Кровопотеря 850 % ОЦК. Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б № 99/5493). Кровопотеря 850 % ОЦК. (23 литра)