Острая лучевая болезнь ВВЕДЕНИЕ Комбинированные и сочетанные

Острая лучевая болезнь

ВВЕДЕНИЕ Комбинированные и сочетанные радиационные поражения являются наиболее вероятными формами патологии, возникающей у пострадавших применении ядерного оружия или при радиационных авариях. Сочетанные радиационные поражения наблюдались у жертв бомбардировок гг. Хиросимы и Нагасаки, а также у пострадавших при авариях ядерных энергетических установок на атомных подводных лотках и при ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. При сочетанном радиационном поражении возможна инкорпорация радиоактивных веществ, что приведет к хроническому внутреннему облучению и возможному возникновению хронической лучевой болезни и/или отдаленных последствий облучения. Их роль возрастает при облучении в дозах менее 1 Гр, когда продолжительность жизни достаточна для манифестации отдаленных последствий облучения.

Введение Широкое применение методов лечения, основанных на лучевой терапии, позволяет излечить большинство пациентов. Однако дозы облучения, могут привести к развитию лучевой болезни. На территории России функционирует более 400 радиационно - опасных объектов (атомные электростанции, заводы по переработке ядерного топлива, хранилища радиоактивных отходов, ядерные объекты Министерства обороны и др. ). С каждым годом увеличивается и число людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.

Введение • В ликвидации Чернобыльской аварии приняло участие больше 800 000 человек. • Получило острую лучевую болезнь и погибло от нее 114 чел. (данные ВОЗ).

• Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного равномерного или относительно равномерного (не менее 85 % участка тела) внешнего рентгеновского, гамма и (или) нейтронного облучения в дозе не менее 1 Гр.

Клинические формы Выделяют четыре клинические формы ОЛБ: 1. Костномозговая - 1 -10 Грей 2. Кишечная- 10 - 20 Гр 3. Токсемическая- 20 - 80 Гр 4. Церебральная более 80 Гр

ОЛБ Характеризуюется: • четкой периодизацией течения, • фазностью • полисиндромностью клинических проявлений с поражением - костного мозга, желудочнокишечного тракта и нервной системы.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА Прямое и непрямое действие радиации. К прямому действию относятся: • разрывы нитей ДНК, • перфорация мембран клеток и органелл, • радиолиз воды с образованием гидропероксида, атомарного кислорода и водорода, перекисей.

К непрямому действию относится образование первичных радиотоксинов: • хиноны, • ортохиноны, • ненасыщенные жирные кислоты, • аномальные пептиды, протеазы и др. ) с высокой химической активностью и их взаимодействие со всеми структурами организма.

• Инактивация при облучении сульфгидрильных групп (S - H) в важнейших ферментах и белковых субстанциях. Преимущественное поражение: • костного мозга (стволовые клетки) • кишечного эпителия (камбиальные клетки).

Костномозговая форма • Возникает при дозе облучения 1 -10 Гр • В течении ОЛБ выделяют: 1) период общей первичной реакции на облучение; 2) скрытый период (период мнимого благополучия); 3) период разгара; 4) период восстановления.

Период общей первичной реакции на облучение Взаимодействие продуктов радиолиза воды и кислорода образование свободных радикалов повреждение биомолекул, образование радиотоксинов задержка митозов, репродуктивная и интерфазная гибель клеток циркуляция в крови продуктов распада клеток и радиотоксинов повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение регуляции сосудистого тонуса мощная афферентная импульсация и гиперстимуляция триггер-зоны рвотного центра

Симптомокомплекс общей первичной реакции на облучение: Проявляется местными и общими реакциями: • покраснение кожи, • тошнота, рвота, • общая слабость, головная боль, повышение температуры тела, • расстройства сознания. 1)Диспептический синдром 2)астено-вегетативный синдром

Скрытый период • На 5 -е сут после облучения уровень большинства форменных элементов в крови начинает падать — наступает фаза первичного опустошения

Латентный (скрытый) период • длительностью от 2 до 4— 5 недель протекает на фоне улучшения самочувствия больных. • Сопровождается, однако патологическими изменениями в органах и тканях. • Период выраженных клинических проявлений • характеризуется тяжелым поражением кроветворной системы, • кишечника, • подавлением иммунитета, интоксикацией, • повторными кровотечениями, • присоединением инфекционных осложнений.

Период разгара • обусловлен падением числа функциональных клеток крови ниже критического уровня • Гранулоцитопения и тромбоцитопения аутоинфекционные осложнения и геморрагический синдром

Период выздоровления и прогноз • Прогноз для жизни при ОЛБ легкой степени — благоприятный. • При ОЛБ средней степени — благоприятный при проведении надлежащего лечения. • При ОЛБ тяжелой степени прогноз сомнительный: даже интенсивная комплексная терапия не всегда оказывается успешной. • Без лечения среднесмертельная доза гамма или рентгеновского излучения для человека составляет ориентировочно 3, 5— 4, 0 Гр. Продолжительность жизни в случаях, заканчивающихся летально, составляет при типичной форме ОЛБ 3 -5 нед.

Другие проявления ОЛБ: • токсемия, • астения, • преобладание катаболизма над анаболизмом, • вегетативная дистония, • аутоиммунные поражения Глубина и продолжительность цитопении и, соответственно, тяжесть клинических проявлений ОЛБ, зависят прежде всего от дозы облучения. • Существенное значение имеют и различия в индивидуальной радиочувствительности организма.

Кишечная форма • Возникает при дозе облучения 10 -20 Гр Прямое радиационное поражение стволовых клеток эпителия Оголение подслизистого слоя, нарушение трофики Спазм мускулатуры кишки Кишечный синдром Нарушение барьерной функции Прекращение резорбции воды и электролитов дегидратация Попадание токсинов в кровь

Периоды кишечной формы • • Начальный диарея падение АД ранняя эритема кожи и слизистых оболочек • субфебрильная температура • боль в животе, мышцах, суставах, голове • Продолжительность скрытого периода не превышает 3 сут.

Период разгара • резкое ухудшение самочувствия, развитие диареи, • повышение температуры тела до 39 -40°С, развитие проявлений орофарингеального синдрома, • обезвоживание, • интоксикация и эндогенная инфекция, • сопор и кома • При условии лечения пораженные с кишечной формой ОЛБ могут прожить до двух и даже двух с половиной недель. В этом случае есть время для развития панцитопенического синдрома, вторичной инфекции и кровоточивости, которые и служат причиной смерти.

Токсемическая форма • Развивается после облучения в дозовом диапазоне 20— 50 Гр • Характерны: ü тяжелые гемодинамические расстройства, ü парез и повышение проницаемости сосудов, ü проявления интоксикации нарушения мозгового кровообращения и отек мозга Смерть через 4 -7 сут.

Церебральная форма Возникает при дозе облучения 50 Гр и более: • дисфункция и гибель нервных клеток, • повреждение ядерного хроматина, • гиперактивация системы ферментов репарации ДНК, • гидролиз АТФ + истощение внутриклеточного пула НАД+, • торможение реакций гликолиза и клеточного дыхания , • нарушение ресинтеза АТФ, Необратимое повреждение головного мозга

Синдром ранней преходящей недееспособности • Наиболее вероятно его развитие при импульсном (особенно нейтронном) облучении, например, при действии проникающей радиации нейтронного боеприпаса. Характерно: • коллаптоидное состояние, • резчайшая слабость, • атаксия, • судороги • Через 10— 45 мин основные проявления РПН проходят, сменяясь временным улучшением состояния. • Затем развивается отека мозга, психомоторное возбуждение, атаксия, дезориентация, гиперкинезы, судороги, расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Через 48 часов смерть.

Особенности поражений нейтронами • При нейтронных воздействиях сильнее поражается кишечный эпителий, радиорезистентность которого в сравнении с кроветворной тканью в значительной мере связана с большей способностью к репарации сублетальных повреждений клеток. • большая выраженность первичной реакции на облучение и РПН-синдрома; • большая глубина лимфопении в период первичной реакции на облучение; • признаки более тяжелого повреждения органов и тканей на стороне тела, обращенной к источнику излучения; • более выраженная кровоточивость как следствие прямого повреждения нейтронами стенки сосудов

Отдаленные последствия общего (тотального) облучения • Остаточные явления: гипоплазия и дистрофия тканей • Отдаленные последствия — это развитие новых патологических процессов, признаки которых в остром периоде отсутствовали, таких как: • катаракты, • Неопухолевые отдаленные последствия, • дистрофические процессы, • новообразования, • сокращение продолжительности жизни.

• Радиационная катаракта - типичное отдаленное последствие тотального облучения организма или местного облучения хрусталика. • Пороговая доза для возникновения катаракты после однократного рентгеновского облучения для глаза человека - 2 Гр, а при дозе 5 Гр наблюдается прогрессирующее развитие катаракт.

Неопухолевые отдаленные последствия облучения. К числу наиболее важных компонентов комплекса причин, определяющих развитие отдаленных последствий облучения, относятся: • повреждения мелких кровеносных сосудов • расстройства микроциркуляции, ведущие к развитию тканевой гипоксии и вторичному поражению паренхиматозных органов.

Неопухолевые отдаленные последствия облучения • клеточный дефицит в тканях, в которых пролиферация недостаточна для восполнения числа погибших после облучения клеток: • (рыхлая соединительная ткань, • гонады, • медленно пролиферация тканей.

• Канцерогенные эффекты облучения Основной причиной злокачественной трансформации облученной клетки являются нелетальные повреждения генетического материала. Наиболее распространена гипотеза, в соответствии с которой под влиянием облучения повышается нестабильность ядерной ДНК. Латентный период между радиационным воздействием и возникновением новообразования составляет, в среднем, 5 10 лет, но в некоторых случаях может достигать 35 лет (рак молочной железы).

Факторы, способствующие злокачественной трансформации клетки: • расстройства гормональной регуляции (развитие гормон-зависимой опухоли), • нарушения иммунитета, • контакт с большим количеством клеточного детрита, • повреждения мембранных структур (изменение чувствительности клеток к регулирующим воздействиям со стороны гормонов, ингибиторов),

Сокращение продолжительности жизни у человека может составить по разным оценкам от 100 до 1000 сут на 1 Гр при однократном кратковременном облучении. В то же время, как уже отмечалось, при дозах ниже 1 Гр само наличие сокращения продолжительности жизни признается не всеми исследователями.

Сокращение продолжительности жизни • Основные причины: • повреждение капилляров и мелких артериол, • нарушения микроциркуляции, приводящие к гипоксии и гибели паренхиматозных клеток • злокачественные новообразования (лейкозы)

Спасибо за внимание!