Острая кровопотеря является причиной смерти 50 погибших на

Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (Л. А. Васильев, В. Л. Бялик). При этом половину от числа погибших от острой кровопотери удалось бы правильном спасти применении остановки кровотечения. своевременном методов и временной

Непосредственные причины смерти раненых при ведении боевых действий Причина смерти ВОВ Демократическая республика Афганистан (1979 -1989 гг. ) Чеченская республика (1994 -1996 гг. ) Смертельная травма 52, 3 49, 3 69, 1 Кровопотеря 32, 6 16, 0 22, 0 Шок 4, 0 5, 0 0, 5 Кровопотеря + шок 4, 6 11, 0 4, 6

Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. На практике врачи склонны завышать степень наружной кровопотери, но еще в большей степени недооцениваются внутренние кровоизлияния, например, при переломах костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может достигать 1, 5 л, а при переломах таза — 2 -3 л, нередко становясь причиной смерти.

Первичное кровотечение при определенных обстоятельствах самостоятельно. может Этому остановиться способствуют такие факторы, как вворачивание интимы в просвет поврежденного сосуда при его разрыве, падение артериального давления, рефлекторный спазм сосуда, тромбообразование, нарастание давления в окружающих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травматическим отеком тканей, скоплением тромбокиназы из поврежденных мышц, сдвигом в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции.

Классификация кровотечений при ранениях и травмах По виду поврежденного сосуда По механизму и срокам возникновения первичное • артериальное, • венозное, • артериовенозное • (смешанное), • капиллярное • (паренхиматозное) вторичное раннее По локализации наружное позднее внутриполостные внутреннее внутритканевые

Виды повреждений сосудов

Локализация кровотечения Голова и шея Артерия 1. Общая сонная 2. Наружная челюстная 3. Височная Верхние конечности 4. Подключичная Верхние конечности 5. Подмышечная 6. Плечевая 7. Локтевая Расположение точек для пальцевого прижатия У внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей К височной кости спереди и выше козелка уха К I ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы К головке плечевой кости в подмышечной ямке К плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы К локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья

Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях продолжение Нижние конечности Ниже середины пупартовой связки к нижней ветви лобковой кости 9. Подколенная По центру подколенной ямки к бедренной кости 10. Артерии тыла стопы На середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками, ниже голеностопного сустава 11. Задняя большеберцовая Область таза, маточные кровотечения 8. Бедренная К задней поверхности медиальной лодыжки 12. Брюшная часть аорты Кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка

Для остановки кровотечения при ранении сосудов конечностей на догоспитальном этапе показания к наложению кровоостанавливающего жгута должны быть строго ограничены. Его следует применять при отрыве и разрушении конечности, а также при артериального неэффективности кровотечения более остановки щадящими методами (давящая повязка, тугая тампонада).

а — подготовка к наложению жгута; б, в — этапы наложения жгута; г — жгут наложен.

а — с фиксацией на запрокинутой руке по способу Каплана; б — с фиксацией на импровизированной шине по способу Микулича

Импровизированный кровоостанавливающий жгут из брючного ремня А — подготовка ремня. Б — затягивание импровизированного жгута на конечности в порядке самопомощи.

Наложение жгута-закрутки

а — предплечья; б — плеча; в — голени; г — бедра.

Временная остановка кровотечения а — сгибание конечности и локтевом суставе; б — остановка кровотечения из подключичных сосудов — максимальное отведение верхних конечностей сзади; в — сгибание бедра в тазовом суставе; г — сгибание конечности в коленном суставе.

Остановка кровотечения тампонадой является вынужденной — ее производят в тех случаях, когда по техническим причинам не удается найти концы поврежденного сосуда и перевязать его, если выполнить эту процедуру не позволяет оперативнотактическая обстановка или состояние раненого. В современной войне для тампонады ран применяют гемостатическую рассасывающуюся марлю и вату из восстановленной оксицеллюлозы (К. М. Лисицын и соавт. ), гемостатический биологический тампон (А. Н. Филатов) и т. д.

Методика тугой тампонады раны при повреждении артерий

Ручной сосудистый шов

Кровопотеря - это состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций. Кровопотеря классифицируется как по величине, так и по тяжести наступающих изменений в организме раненого. По тяжести и возможности развития шока выделяют четыре степени кровопотери.

Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат: • сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла; • поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; • уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.

Острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений голодания микроциркуляции, тканей иммунобиологических организма. Кроме кислородного и механизмов того, снижения защиты постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекции.

При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря взаимного усугубляет отягощения. синдром Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.

Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой.

Большое значение в диагностике имеют общеклинические признаки кровопотери: слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи и слизистых, одышка, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, нарушение сознания. Клиническая картина не всегда соответствует количеству утраченной крови, особенно у молодых людей, у которых хорошо выражены адаптационные возможности организма. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании или переохлаждении, переутомлении, травме, действии ионизирующего излучения.

Решающую роль имеет расчет величины кровопотери, что в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет информативного и быстрого метода для ее точного измерения. В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов: • По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей. • По оценке гемодинамических показателей ( «индексу шока» , уровню систолического артериального давления). • По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин).

Средние величины кровопотери переломах костей и травматических ампутациях (Цыбуляк Г. Н. , 1995)

Средние величины кровопотери при открытых и закрытых травмах (Цыбуляк Г. Н. , 1995)

На догоспитальном этапе можно использовать ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0, 5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей.

В этой связи все ранения делятся на четыре группы:

«Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (с. АД). В норме этот показатель равен 0, 5. Повышение данного показателя до 1, 0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1, 5 -1, 5 л (30% ОЦК), до 2, 0 - 2, 0 л (40% ОЦК).

Среди методов третьей группы наиболее целесообразно использовать в расчетах показатели гематокрита или гемоглобина. Наибольшее распространение имеет гематокритный метод, представленный формулой: ГТд - Г Тф КП = ОЦКд × Г Тд где КП — величина кровопотери в л; ОЦКд должный ОЦК для данного раненого в л; Гтд - должный показатель гематокрита (42 -45%); Гтф - фактический показатель. В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.

У всех тяжелораненых необходимо быстрое, хотя и ориентировочное определение величины кровопотери, так как запоздалая диагностика приводит к задержке инфузионно-трансфузионной способствует терапии, прогрессированию переходу его в необратимый. начала шока что и

Задачи трансфузионной терапии при восполнении кровопотери весьма многообразны, но могут быть сведены к количественному и качественному воздействию. Количественное (волемическое) влияние переливаемой среды связано с задачами заполнения сосудистого русла, ликвидацией дефицита ОЦК и зависит от коллоидно-осмотической активности препарата, его молекулярной массы, длительности циркуляции в сосудистом русле и скорости выведения из организма.

Качественное влияние заключается в реологическом действии, восстановлении кислородной емкости крови, гемостатическом эффекте. До сих пор нет инфузионнотрансфузионных сред, в полной мере отвечающих всем требованиям, поэтому на различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее величины возникает необходимость в использовании различных сред или их комбинаций.

Среды для проведения инфузионнотрансфузионной терапии можно разделить на следующие группы: § кристаллоидные растворы; § коллоидные растворы (гемокорректоры); § препараты плазмы и крови; § цельная кровь.

При развивающейся в результате массивного кровотечении острой гиноволемии важно не столько качество вводимого препарата, сколько его: ü количество; ü своевременность применения; ü достаточная скорость введения

При умеренной кровопотере (10— 20 % ОЦК) общий объем вводимой жидкости должен составлять 150— 200 % от объема кровопотери и включать плазмозамещающие солевые растворы и в соотношении 1: 1. Скорость вливаний при этом составляет не менее 200 мл/ч.

При кровопотере средней тяжести (до 20— 30 % ОЦК) возмещение производится в объеме кровопотери. Трансфузионная 200— 250% среда состоит из крови ( около 40% потерянной), а также солевых и коллоидных растворов в соотношении 1: 1. Скорость вливанияй не менее 350 мл/ч (кроме гемотрансфузий)

При тяжелой кровопотере (свыше 30% ОЦК) общий объем вводимой жидкости должен на 300% превысить кровопотерю, причем гемотрансфузия первостепенное коллоидные приобретает значение. растворы соотношении 1: 3. Первые проводимых инфузий уже Солевые применяют 3 ч в скорость (кристаллоидных и коллоидных растворов) составляет до 600 мл/ч, затем при достижении (положительного эффекта ее снижают до 300 мл/ч.

Врач лично определяет принадлежность крови групповую донора и и резус реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого — проводит биологическую пробу — первые 50 мл консервированной крови вводит тремя порциями струйно с соблюдением 3 -минутных интервалов времени между отдельными введениями.

Энтеральная терапия постгеморрагических расстройств. Несмотря на успехи, достигнутые в коррекции постгеморрагических расстройств средствами инфузионно-трансфузионной терапии, интенсивное лечение пострадавших с массивной кровопотерей нередко осложняется гемотрансфузионными реакциями, гипергидратацией организма с перегрузкой правых отделов сердца, осложнениями, связанными с катетеризацией центральных вен и артерий, которые усугубляют течение патологического отдельного лечения. процесса и требуют

Одновременно включение в комплекс лечебных мероприятий энтеральной коррекции глюкозо-аминокислотным солевым энтеральным раствором с противоишемической защитой кишки мафусолом позволяет сократить общий объем инфузионно-трансфузионной терапии на 25— 30 % и избежать осложнений, связанных с ее проведением, уменьшить общее число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения пострадавших с массивной кровопотерей.

В период войны в Афганистане с успехом применялись многокомпонентные солевые растворы, позволяющие в условиях высокогорья эффективно осуществлять коррекцию водно-электролитных нарушений. Многочисленными исследованиями показано, что всасывание кристаллоидов из желудочнокишечного тракта в торпидной стадии шока хотя и замедляется, но, как правило, полностью не прекращается.

ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирургической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потребуется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей. Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует трансфузиологическая служба. специальная

В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что половина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингенты ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250— 300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В современной структуре военно-медицинской службы фронта имеются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут.

Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой госпитальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач, но в меньшем объеме. Их суточная заготавливаемой крови составляет 20 л. норма

Автономную заготовку донорской крови (5— 50 л/сут) осуществляют также отделения переливания крови госпиталей заготовки и

Еще в годы Великой Отечественной войны сложилась так называемая двухэтапная система заготовки системы крови состоит для в раненых. разделении Сущность этой длительного и сложного процесса консервирования крови на два этапа. Первый этап включает изготовление специальной (флаконов, полимерных промышленное стерильной посуды контейнеров) с консервирующим раствором и осуществляется на базе мощных учреждений службы крови. Второй этап — взятие крови от доноров в готовые сосуды с консервирующим раствором пунктах заготовки крови. — выполняется в

К важным вопросам снабжения кровью лечебных учреждений относятся: организация быстрой доставки крови; хранение при определенной температуре (от +4 до +6° С); тщательный контроль за процессом отстаивания и отбраковка сомнительных ампул и контейнеров. Для доставки донорской крови на большие расстояния используется авиационный транспорт, как самый быстрый и наименее травматичный для форменных элементов крови.

Перемещение и хранение консервированной крови и ее препаратов должно осуществляться в подвижных рефрижераторных установках, холодильниках и термоизоляционных контейнерах. В полевых условиях препаратов для хранения используются крови и ее приспособленные холодные помещения — погреба, колодцы, землянки.

Для хранения и контроля крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: а) для отстаивания доставленной крови (18— 24 ч. ); б) для отстоявшейся крови, пригодной для переливания; в) для «сомнительной» крови и г) для забракованной, т. е. непригодной к переливанию крови.