Острая кровопотеря и крововосполнение История XV

Острая кровопотеря и крововосполнение

История XV – XIX века n n n Вампиры – Дракула, Носферату Кровопускания Попытки переливания крови Открытие Гарвеем кругов кровообращения Кровь неньютонова жидкость

Зависимость вязкости крови от количества эритроцитов

История XX век 1901 Карл Ландштейнер, австрийский, с 1922 американский подданный. Нобелевская премия 1930 года 1914 Луис Аготе, бразилец, цитрат Nа в качестве консерванта. В. А. Юревич и Н. К. Розенберг российские инфекционисты 1919 Владимир Николаевич Шамов в клинике С. П. Федорова ВМед. А первое переливание крови в России с учетом групповой принадлежности 1926 Зрик Романович Гессе - самый большой опыт в мире по переливанию крови 1928 Антонин Николаевич Филатов реинфузия крови (идею реинфузии впервые высказал доцент кафедры акушерства и гинекологии ВМед. А В. В. Сутугин в 1865 году) 1932 в Ленинграде организован НИИ переливания крови 1934 впервые в мире произведено раздельное переливание компонентов крови: эритроцитов и плазмы (А. Н. Филатов и Н. Г. Карташевский) 1935 издан первый том международной библиографии по переливанию крови (4000 работ) Э. Р. Гессе 1963 открыта первая в мире кафедра трансфузиологии в Лен. ГИДУВе (зав. кафедрой Георгий Васильевич Головин) 1972 Филатов А. Н. , Баллюзек Ф. В. «Управляемая гемодилюция» 1979 Колесников И. С. , Лыткин М. И. , Плешаков В. Т. «Аутогемотрансфузия в клинической практике» 1987 Евгений Алексеевич Селиванов разработан первый отечественный кровезаменитель – переносчик кислорода на основе гемоглобина – «Геленпол» 1994 начато клиническое использование консерванта для эритроцитов «Модежель» 2001 начаты клинические испытания отечественного лейкофильтра третьего поколения «Лейкосеп»

Зависимость послеоперационной летальности при перфоративной язве от сроков госпитализации пациентов

Зависимость послеоперационной летальности при кровотечении язвенной этиологии от сроков госпитализации пациентов

Будущее переливаний крови Переливание крови всегда ятрогенное поражение из-за: - иммунной несовместимости; - метаболического и функционального несовершенства; - негемологичности. Необходимо учитывать возможные осложнения процедуры и инфицирование через кровь. Показания к гемотрансфузиям должны и могут быть ограничены n n Бескровная хирургия – совокупность методов и принципов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперированных больных Трансфузии крови могут быть введены в клинические и юридические рамки трансплантации органов Кровь – источник стволовых клеток

Ориентировочное определение объема кровопотери в зависимости от локализации травмы Характер травмы Тяжелая травма груди Тяжелая травма живота Рана размером с ладонь Перелом таза Перелом бедра Перелом плеча/голени Перелом костей предплечья Перелом позвоночника Перелом ребра Величина кровопотери (л) 1, 5 -2, 5 До 2, 0 0, 5 3, 0 -5, 0 1, 0 -2, 5 0, 5 -1, 5 0, 2 -0, 5

Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера – Брубера (ЧСС/АД сист. ) Индекс Альговера Объем кровопотери (л) Дефицит ОЦК(%) 0, 8 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 5 2, 0 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0 10 25 30 40

Связь объема кровопотери с массой тела Индекс Систолическое шока АД в мм. рт. ст. 3, 0 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 <40 40 60 75 90 Объем кровопотери в % ОЦК 55 50 40 30 18 в литрах при массе тела 60 кг 70 кг 80 кг 2, 3 2, 7 3, 1 2, 5 2, 8 1, 9 2, 2 2, 5 1, 9 1, 6 2, 1 1, 0 0, 8 1, 1

Определение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови Относительная плотность крови 1, 057 -1, 054 1, 053 -1, 050 1, 049 -1, 044 и ниже Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Кровопотеря (мл) Более 90 80 -90 70 -80 Менее 70 44 -40 38 -32 30 -23 Менее 23 До 500 До 1000 До 1500 Более 1500

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг) Показатель Степень тяжести I II IV Объем кровопотери: мл % ОЦК <750 < 15 750 -1500 15 -30 1500 - 2000 30 -40 >2000 > 40 Пульс < 100 > 120 > 140 АД (мм рт. ст. ) норма снижено Пульсовое давление норма или повышено снижено Тест наполняемости капилляров норма положительный Частота дыхания 14 -20 20 -30 30 -40 >35 Диурез (мл/час) >30 20 -30 5 -15 0 Состояние ЦНС легкое возбуждение заторможенность прекома

Геморрагический шок – это полиорганная недостаточность, возникающая вследствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной массивной кровопотери Лучшее средство профилактики геморрагического шока – своевременное возмещение кровопотери.

Первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить крови гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию путем увеличения объема циркулирующей крови. n n n n Гематокрит(%) Транспорт кислорода (%) 40 100 30 107 20 (сокращение в 2 раза) 88 15 51 10 (сокращение в 4 раза) 36 При условии нормализованного ОЦК

Задачи крововосполнения n n Восстановить ОЦК и водные сектора Обеспечить хорошую реологию крови - вязкость крови Ht = 30% - эластичность эритроцитов - дезагрегация тромбоцитов Обеспечить газотранспортную функцию крови предел Ht = 20% Обеспечить гемостатическую функцию крови - факторы свертывания крови (плазма), - тромбоциты не менее 50000 в мм куб. - Ht = 35%

Кровопотеря и крововосполнение

Принципы возмещения кровопотери. 1. Раннее начало проведения. 2. Соответствие объема и содержания инфузионной терапии виду и объему помощи. 3. Дифференцированное применение соответствующих гемотрансфузионных средств и кровозаменителей. 4. Назначение трансфузий крови и ее компонентов крови только по абсолютным показаниям. 5. Постоянный контроль за основными показателями гомеостаза (мониторинг). 6. Сочетание инфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии.

Показания к переливанию переносчиков газов крови (при острой анемии вследствие массивной кровопотери) n n Величина Нt менее 25% Величина Нb менее 70 – 80 г/л Потеря 25 – 30% ОЦК Возникновение циркуляторных нарушений

Иерархия трансфузии n n n Кристаллоиды Коллоиды Реинфузия и аутогемотрансфузия Свежезамороженная плазма (СЗП) Эритроциты (Э) СЗП : Э = 3 : 1

Мониторинг n n n Исходное состояние перед кровопотерей Реакция на кровопотерю (адекватное сознание, нет тахикардии, диурез более 0, 5 мл/кг/ч – можно наблюдать) КРОВЬ – динамический контроль гемоглобина и гематокрита, контроль свертывающих свойств крови Кровообращение – артериальная тонометрия, пульсоксиметрия, ЦВД Легкие – чаще и раньше всего повреждаются при массивной трансфузии Почки

Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери n 1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, придавливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой). n n 2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. 3. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp. O 2, уровень сознания, характер травмы, на основе которого можно ориентировочно определить объем кровопотери.

n n 4. Обеспечивают доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию (частота в/а вливаний в ЛПУ СПб сокращается: в 1993 г. – 121; в 2003 г. – 35) 5. Производят взятие крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh фактора, коагулограмма и др. )

n 6. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1 – 2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30%. Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК – 40 -80 мг/кг, седуксен – 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты, альфаадреноблокаторы (дроперидол).

n n 7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза менее 20 мл/час указывает на неадекватность инфузионной терапи. 8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногруппной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии – эритроцитарной массы O(I) Rh (-) в объеме от 500 мл.

Инфузионно – трансфузионная терапия при острой кровопотери ( масса тела 70 кг) Степень тяжести кровопотери Среда (мл) 1 2 3 4 Кристаллои ды 1500 -2000 Коллоиды - 600 -800 800 -1200 -1500 Альбумин - - 100 -200 200 -300 СЗП - - 1000 -1500 -2000 Эритроциты - - По показаниям 2 -3 дозы Тромбоциты - - - 4 -6 доз

Предполагаемый объём кровопотери, %ОЦК Интраоперационный период Инфузионная терапия 20 Кристаллоиды Коллоиды Лекарственное средство Трансфузионная Доза мл/кг веса тела 50 75 и более 10 -15 Свежезамороженная плазма концентрат тромбоцитов 10 -15 0 0 20 -25 10 -15 0 0 25 -33 10 -15 6 -8 0 15 -20 10 -15 6 -8 0 Инфукол ГЭК 6% 33 -45 10 -15 Инфукол ГЭК 10% или 5% раствор альбумина Инфукол ГЭК 10% 30 Инфукол ГЭК 6% Эритроцитная масса терапия В случае значимых нарушений гемокоагуляции 15 и более В случае значимых 20 -30 10 -15 15 и более нарушений гемокоагуляции

20 30 50 75 и более Послеоперационный период Инфузионная терапия Кристаллоиды Коллоиды Лекарственное средство Инфукол ГЭК 6% Инфукол ГЭК 10% Трансфузионная Доза мл/кг веса тела 0 0 (10 -15) Эритроцитная масса 5% раствор альбумина терапия Свежезамороженная плазма концентрат тромбоцитов 0 суточная потребность Предполагаемый объём кровопотери, %ОЦК 0 0 0 0 В случае значимых нарушений гемокоагуляции 0 8 -10 В случае значимых нарушений гемокоагуляции

Объем кровопотери % ОЦК Контрольные показатели Способ коррекции 15 -30 ОЦК<100% Коррекция содержания интерстициальной жидкости и дефицита электролитов введением сбалансированных растворов кристаллоидов. Замещение потери объема раствором инфукол ГЭК 6% 50 Гематокритное число < 25 -27% То же, что в п. 1 и дополнительно замещение потери объема раствором инфукол ГЭК 6% или 10%, коррекция гемостаза введением эритроцитной массы Общий белок сыворотки < 50 г/л Альбумин < 15 -25 г/л То же, что в п. 2 и дополнительно по показаниям коррекция гемостаза введением альбумина, плазматических факторов свертывания крови, а при их отсутствии – свежезамороженной плазмы и малых доз гепарина 75 Плазматические факторы свертывания крови <35% 100 Тромбоциты <50000/мм 3 То же, что в п. 3 и дополнительно коррекция гемостаза введением концентрата тромбоцитов

Механизмы развития декстранового синдрома. Инфузия декстрана Токсическое действие на эндотелий сосудов Интерстициальная гипергидратация Гемодилюция Нарушение функции печени и почек Отёк лёгких Анемия Активация коагуляционного каскада Коагулопатия

Основные преимущества гидроксиэтилкрахмалов 1. Реже вызывают аллергические реакции 2. Безопаснее по влиянию на функцию почек 3. Безопаснее по влиянию на гемостатический потенциал крови(тромбоциты, фибриноген) 4. Высокий технологический потенциал ГЭК Ферментный гидролиз Гидроксилирование Нейтрализация Очистка Фракционирование Фильтрация Экстракция ацетоном Высушивание Растворение декстран Бактериальная полимеризация Гидролиз Фракционирование Фильтрация ПГ --- ММ 15 – 150 к. Да 50% - 60 – 80 к. Да РПГ-- ММ 10 – 80 к. Да 75% - 30 – 40 к. Да

Концентрация ГЭК при введении 10% ГЭК 130/0, 4

Наиболее частые ошибки в проведении инфузионной терапии при оказании первой врачебной помощи. n n n 1. Назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон и др. ) при неустраненной гиповолемии. 2. Введение избыточных доз (более 0, 5 л) полиглюкина, реополиглюкина при неостановленном кровотечении. 3. Введение коллоидных растворов без биологической пробы. 4. Задержка эвакуации пострадавшего для проведения инфузионной терапии. 5. Прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией. 6. Стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением растворов, отказ от энтерального введения (за исключением раненых в живот, в голову при отсутствии сознания).

Наиболее частые ошибки проведении инфузионной терапии на этапе оказания квалифицированной помощи. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Переоценка информативности концентрационных показателей у пострадавших с неустраненным обезвоживанием в первые 1 -2 часа. Проведение инфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения, состава периферической крови. Переливание компонентов крови без абсолютных показаний. Отказ от реинфузии крови. Позднее начало инфузионной терапии. Введение коллоидных кровезаменителей без проведения биологической пробы в объеме более 1 л в сутки. Применение растворов с выраженным осмотическим эффектом до ликвидации обезвоживания. Расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими подготовки. Проведение трансфузий компонентов крови без учета изосерологической и иммунологической совместимости.

Невозможно полностью устранить ошибки, но можно снизить их вероятность, стремясь к показателям порядка 1 – 2 ошибки на миллион операций (показатель, принятый в авиационной промышленности) n Страна Англия n Период наблюдения 2 года 22 месяца Количество медицинских учреждений 245 285 Количество переливаний крови 3 300 000 n n n Количество ошибок 111 (1 : 30 000) США 1 787 641 104 (1 : 17000) Ошибки в лабораторной медицине (Обзор 48 исследований, Сlinical Chemistry, 2002)

Ошибки n n - 6 cмертей (1: 550 000) - 93 без нежелательных последствий (1: 33 000) n ошибки при совместимости по группам ( 1: 19 000)

В большинстве исследований при выявлении ошибок методом, основанном на анализе жалоб или случайном обнаружении ошибки, средняя частота ошибок составляет 1: 6 000 – 12 000 переливаний. В единственном аналитическом исследовании процесса переливания крови на всех этапах медицинской процедуры, в том числе на основе наблюдений у постели больного, показало возникновение 1 ошибки на 21 переливание (4, 7%).

Прозрением для медицины, наступившим в результате исследования человеческого фактора, является то, что ошибки редко можно приписать личной неудачливости, неадекватности и беспечности и что порицание и наказание за ошибки не могут снизить их число. Новый взгляд нацеливает исследования на то, как люди по отдельности, в группах и в организациях способствуют повышению безопасности. n Но для этого требуются адекватная подготовка, уровень образования и культура. n

Кровь и её основные компоненты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Консервированная кровь Эритроцитная масса с удалённым лейкотромбослоем Эритроцитная взвесь с удалённым лейкотромбослоем Отмытые эритроциты Эритроцитная масса (взвесь), обедненная лейкоцитами Эритроцитная масса замороженная Концентрат тромбоцитов, выделенный из цельной крови Концентрат тромбоцитов, полученный методом автоматического цитафереза Концентрат тромбоцитов замороженный Плазма свежезамороженная Криопреципитат

Служба крови Российской Федерации в 2005 году Станции переливания крови – 182 Краевые – 6 Республиканские – 21 Областные- 49 Городские - 106 Отделения переливания крови - 969 Служба крови Российской Федерации Больницы, заготавливающие кровь - 222 Научноисследовательские институты - 3

Изменение количества доноров в России с 1985 (3, 6 млн чел. ) по 2005 (1, 9 млн чел. )гг. 1985 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005

. Использование форменных элементов в 2005 году

Удовлетворение потребности ЛПУ России в плазме, эритроцитсодержащих средах, препаратах крови (в процентах по сравнению с нормами ВОЗ)

Методы заготовки плазмы в России в 2005 г.

За последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 5 тысяч доноров с ВИЧ инфекцией

ВИЧ / СПИД в Российской Федерации (количество случаев, выявленных за год) 1995 – 196; 2001 – 87177; 2005 – 22019 Всего на 3. 10. 2005 в РФ зарегистрировано 331 398 случаев ВИЧ – инфекции (52 случая заражения через кровь донора 1: 6400)

Количество ВИЧ – инфицированных в РФ ( по данным « Современные аспекты ВИЧ – инфекции» , 2005)

Распределение заболеваемости ВИЧ – инфекцией в зависимости от факторов передачи В РФ исследования на ВИЧ проведены у 13% населения.

Классификация посттрансфузионных реакций и осложнений Посттрансфузионные реакции и осложнения Острые Иммунные Неиммунные • Гемолитические • Фебрильные негемолитические • Аллергические • Связанное с трансфузией острое поражение легких СТОПЛ • Бактериальные • Циркуляторная перегрузка • Гемолиз • Эмболия • Цитратная интоксикация Отсроченные Иммунные Неиммунные • Гемолитические • Гемосидероз • Болезнь • Инфекцион «трансплантат ные против хозяина» • Посттрансфузионная пурпура

Несовпадение результатов при определении групп крови и резус принадлежности крови врачами клиницистами и врачами - иммуногематологами за счет ошибок врачей - клиницистов 1993 1, 2% 1998 1, 2% 2003 1, 0% 2004 0, 6% Если в течении года в ЛПУ СПб производится около 100 000 переливаний трансфузионных сред, то вероятное число осложнений может составить около 600 случаев ( 1 : 167)

Трансмиссивные инфекции Простейшие Вирусы Малярийный плазмодий, бледная трепонема, токсоплазма Вирус гепатита С, вирус гепатита В, ВИЧ, цитомегаловирус (В 1993 году в мире на 15000 пересадок костного мозга цитомегаловирусная пневмония развилась у 50% с летальным исходом у 20%. В Европе антитела к цитомегаловирусу выявляются у 40 -60% , в Африке – у 100%. В США обследование доноров на антитела к цитомегаловирусу введено с 1985 года). Прионы (аналоги вирионов), белкововидные инфекционные частицы, вызывающие новый класс гемотрансмиссивных инфекций. Прионовый протеин - масса 32000 – 35000 Да, состоит из 250 – 260 аминокислот. В норме у человека ген выработки прионов локализован в 20 хромосоме. Прионы способствуют образованию агрегатов амилоидных фибрилл, дегенерации нейронов и пролиферации астроцитов (губчатый энцефалит).

Распространенность антител к токсоплазме у доноров различных групп крови

Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров различных групп крови

Трансмиссивный губчатый энцефалит - Неизбежный летальный исход - Медленнопрогрессирующее течение - Инкубационный период до 30 лет - Поражение исключительно нервной ткани - Отсутствие признаков воспаления и иммунного ответа К трансмиссивному губчатому энцефалиту относят: семейный губчатый энцефалит, болезнь Куру-Куру, болезнь Крейтцфельда. Якоба, амиотрофический лейкоспонгиоз, синдром Альперса. Основная роль в нейроинвазии принадлежит B – лимфоцитам. В 1986 году в Англии впервые диагностирован новый вариант болезни Крейтцфельда-Якоба, связанный с возбудителем губчатого энцефалита крупного рогатого скота (превышение критической заражающей дозы возбудителя), диагностирован у 156 человек. Отвод в США доноров, живших в Европе.

Меры профилактики трансмиссивных инфекций Реализованы на практике: - карантинизация плазмы, - лейкоцитарные фильтры, - отмытые размороженные эритроциты, - аутогемотрансфузии. Научные разработки: химическая и фотохимическая нейтрализация вирусов (растворители – детергенты, рибофлавин, псорален, метиленовый синий)

Доля использования аутокрови и ее компонентов среди всех гемотрансфузий ЛПУ СПб 1993 1998 2003 2004 n n В 2003 году в ЛПУ СПб перед операций заготовлено 68, 6% аутокрови (за 3 – 4 недели до операции 600 – 700 мл эритроцитной массы) 31, 4% аутокрови заготовлено интраоперационно 0, 98% 1, 03% 2, 46% 2, 40%

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (дооперационное резервирование) Оснащение и аппаратура Эритроциты Плазма Тромбоциты + + + Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» Кровь + + Реф. центрифуга Холодильник + Электроморозильник Термостат для хранения тромбоцитов + + +

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (во время и после операций) Оснащение и аппаратура Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» Интраоперационное резервирование Реинфузия крови, излившейся в полости П/о реинфузия + Наборы для сбора и реинфузии крови + Электроотсос вакуумный + Апарат для сбора и отмывания эритроцитов «Cell saver» Ап. для реинфузии крови одноразовый + + +

Нормоволемическая гипероксическая гемодилюция на операционном столе должна стать стандартом при ожидаемой кровопотери Противопоказания n n Гиповолемия и анемия (Hb менее 90 г/л) Клапанные пороки и миокардиальная недостаточность Применение вазодилататоров или глубокой анестезии Дыхательная недостаточность

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № Число переливаний 1993 2004 316 1 Кровь 22198 372 2 3 Эритроцитсодержащие средства Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная Эритроцитная взвесь размороженная и отмытая 26282 - 37897 2208 - 405 - 910 4 5 Всего 48480 (0, 83%) 38048 2916 (7, 7%) 1372 (3, 6%) 1262 (3, 3%) 38364

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № Число переливаний 1993 2004 1 2 Тромбоцитная масса Тромбоцитный концентрат 3669 - 1870 429 3 Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный - 918 935 4 Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный пулированный - - 1380 Всего 3669 2744

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № Число переливаний 1993 2004 24351 - 45985 - 49332 1066 - - 10710 654 - 1 2 Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная 3 Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная карантинизированная 4 5 6 7 Альбумин Протеин Фибриноген Фибринолизин 8217 550 213 93 Всего 33424 (2, 2%) 1378 (2, 8%) 8088 57420

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 1. Универсальные эритроциты, но группа крови 0(I) составляет в популяции всего 35%. Выход – ферментная модификация терминальных иммуно- доминантных сахаров в антигенах А и В. Методика сходна с производством отмытых эритроцитов. Из В(III) уже есть. 2. Неоциты – более молодые клетки с большей продолжительностью жизни (разделение по удельному весу). 3. Растворы гемоглобина Эригем – 2, 5 -3% гемоглобина (мало, нельзя рассматривать в качестве переносчика кислорода, продукты распада – димеры – токсичны, очень большое сродство к кислороду) 4. Микросомальные формы гемоглобина в виде искусственных эритроцитов – «гемосомы» 5. Полимерные формы гемоглобина «Геленпол» , «Полихем» , «Гемопур» с содержанием гемоглобина 10 – 14 г/л 6. «Гипероксическая гемодилюция» - вентиляция чистым кислородом на фоне снижения содержания гемоглобина < 70 г/л

7. Создание искусственного гемоглобина с помощью генной инженерии (введение в бактерии гена человека). В Англии разработан препарат «Диальфа» , который проходит первую стадию клинических испытаний (коммерческое название «Оптро» ) 8. Заменитель гемоглобина – эмульсия перфторуглеродов, + размер частиц в 100 раз меньше эритроцита - хранится в заморож. виде при t= - 18 3 года при t= + 4 - 2 недели - низкая кислородная емкость - высокая стоимость ( 1 литр перфторана – 200 $) - маx доза введения 30 мл/кг В 1983 году Комитет по лекарственным средствам в США приостановил широкое применение «Флуосола – да» в клиниках. В 1984 году Фармкомитет в СССР разрешил клинические испытания «Перфторана» , а с 1996 года разрешено его клиническое применение. Перспективны новые препараты: «Оксигент» и «Перфлюброн» с большей кислородной емкостью.

Результаты измерения температуры в палатках медсанбата (С. И. Банайтис, 1940) Место измерения Температура воздуха вне палатки -28 -17 Температура воздуха в палатке У входа Посре дине Справа у стенки Палатка - сортировочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 13 3 14 7 13 6 18 8 12 6 Палатка – перевязочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 16 3 19 4 18 4 20 18 19 17 Палатка – операционная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 10 6 11 6 12 6 19 15 18 15