Острая кровопотеря и ее восполнение Ориентировочное определение

Острая кровопотеря и ее восполнение

Ориентировочное определение объема кровопотери в зависимости от локализации травмы Характер травмы Тяжелая травма груди Тяжелая травма живота Рана размером с ладонь Перелом таза Перелом бедра Перелом плеча/голени Перелом костей предплечья Перелом позвоночника Перелом ребра Величина кровопотери (л) 1, 5 -2, 5 До 2, 0 0, 5 3, 0 -5, 0 1, 0 -2, 5 0, 5 -1, 5 0, 2 -0, 5

Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера – Брубера (ЧСС/АД сист. ) Индекс Альговера Норма 0, 5 0, 8 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 5 2, 0 Объем кровопотери (л) Дефицит ОЦК(%) 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0 10 25 30 40

Определение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови Относительная плотность крови 1, 057 -1, 054 1, 053 -1, 050 1, 049 -1, 044 и ниже Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Кровопотеря (мл) Более 90 80 -90 70 -80 Менее 70 44 -40 38 -32 30 -23 Менее 23 До 500 До 1000 До 1500 Более 1500

Мониторинг n n n Исходное состояние перед кровопотерей Реакция на кровопотерю (адекватное сознание, нет тахикардии, диурез более 0, 5 мл/кг/ч – можно наблюдать) КРОВЬ – динамический контроль гемоглобина и гематокрита, контроль свертывающих свойств крови Кровообращение – артериальная тонометрия, пульсоксиметрия, ЦВД, болюсная термодилюция (катетер Сван-Ганца), ИРГТ по М. И. Тищенко, транспульмональная гемодилюция (технология Pi. CCO – УИ, СИ, ВГОК, ОВСВЛ) Легкие Почки

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг) Показатель Степень тяжести I II IV Объем кровопотери: мл % ОЦК <750 < 15 750 -1500 15 -30 1500 - 2000 30 -40 >2000 > 40 Пульс < 100 > 120 > 140 АД (мм рт. ст. ) норма снижено Пульсовое давление норма или повышено снижено Тест наполняемости капилляров норма положительный Частота дыхания 14 -20 20 -30 30 -40 >35 Диурез (мл/час) >30 20 -30 5 -15 0 Состояние ЦНС легкое возбуждение заторможенность прекома

Массивная кровопотеря n n n 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа или 150 мл/мин или 1, 5 мл/кг/мин в течение, как минимум, 20 минут или переливание 3000 мл или 10 единиц эритромассы в течение 24 часов

История XV – XIX века Открытие кругов кровообращения (Уильям Гарвей – 16 28) n Открытие капилляров (Марчелло Мальпиги – 1661) n Попытки переливания крови 1667 фр. проф. математики Денис - свертываемость - несовместимость 1675 – запретительный эдикт Ватикана n n Кровь неньютонова жидкость

Кровопускания Людовик XIII Справедливый (1601 -1643) 47 кр 215 рв 312 кл Вампиры – Дракула, Носферату

История – первая половина XX века 1901 Карл Ландштейнер, австрийский, с 1922 американский подданный. Нобелевская премия 1930 года 1928 Антонин Николаевич Филатов -реинфузия крови (идею реинфузии впервые высказал доцент кафедры акушерства и гинекологии ВМед. А В. В. Сутугин в 1865 году) 1909 Гриэль американский хирург 61 успешное переливание 1914 Луис Аготе, бразилец, цитрат Nа в качестве консерванта. В. А. Юревич и Н. К. Розенберг - российские инфекционисты (1910) 1934 Впервые в мире произведено раздельное переливание компонентов крови: эритроцитов и плазмы (А. Н. Филатов и Н. Г. Карташевский) 1919 Владимир Николаевич Шамов в клинике С. П. Федорова ВМед. А первое переливание крови в России с учетом групповой принадлежности 1935 издан первый том международной библиографии по переливанию крови (4423 работы) Э. Р. Гессе 1926 Зрик Романович Гессе - самый большой опыт в мире по переливанию крови 1932 в Ленинграде организован НИИ переливания крови

Кровопотеря и крововосполнение n n Принципы восполнения кровопотери Иерархия трансфузии Алгоритм массивной кровопотери Схемы инфузионно-трансфузионной терапии

Принципы возмещения кровопотери. 1. Раннее начало проведения. 2. Соответствие объема и содержания инфузионной терапии виду и объему помощи. 3. Дифференцированное применение соответствующих гемотрансфузионных средств и кровозаменителей. 4. Назначение трансфузий крови и ее компонентов крови только по абсолютным показаниям. 5. Сочетание инфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии (пере ливание 7 л жидкости при t 4 С снижает температуру тела на 4 градуса). 6. Постоянный контроль за основными показателями гомеостаза (мониторинг).

Иерархия трансфузии Кристаллоиды n Коллоиды n Реинфузия и аутогемотрансфузия n Свежезамороженная плазма (СЗП) n Эритроциты (Э) СЗП : Э = 3 : 1 n

Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери (8 пунктов) n 1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, придавливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой). n n 2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. 3. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp. O 2, уровень сознания, характер травмы, на основе которого можно ориентировочно определить объем кровопотери.

4. Обеспечивают доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию (частота в/а вливаний в ЛПУ СПб: в 1993 г. – 121; в 2003 г. – 35, в 2013 - 42) n n 5. Производят взятие крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh - фактора, коагулограмма и др. )

n 6. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1 – 2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 25 -30%. Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК – 40 -80 мг/кг, седуксен – 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты.

n n 7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза менее 20 мл/час указывает на неадекватность инфузионной терапи. 8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногруппной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии – эритроцитарной массы O(I) Rh (-) в объеме от 500 мл.

Инфузионно – трансфузионная терапия при острой кровопотери ( масса тела 70 кг) (схема) Степень тяжести кровопотери Среда (мл) 1 2 3 4 Кристаллои ды 1500 -2000 Коллоиды - 600 -800 800 -1200 -1500 Альбумин - - 100 -200 200 -300 СЗП - - 1000 -1500 -2000 Эритроциты - - По показаниям 2 -3 дозы Тромбоциты - - - 4 -6 доз

Предполагаемый объём кровопотери, %ОЦК Интраоперационный период Инфузионная терапия Коллоиды Лекарственное средство 20 30 50 75 и более Доза мл/кг веса тела Трансфузионная Кристаллоиды Доза мл/кг веса тела Эритроцитная масса 5% раствор альбумина терапия Свежезамороженная плазма концентрат тромбоцитов Инфукол 10 -15 или 10 -15 0 0 ГЭК 6% Инфукол ГЭК 6% 20 -25 10 -15 0 0 Инфукол ГЭК 6% 25 -33 10 -15 6 -8 0 В случае значимых нарушений гемокоагуляции Инфукол 15 -20 10 -15 6 -8 0 ГЭК 10% Инфукол 33 -45 10 -15 15 и более ГЭК 6% В случае значимых Инфукол 20 -30 10 -15 15 и более нарушений гемокоагуляции ГЭК 10%

Настоящее переливаний компонентов крови всегда ятрогенное поражение: 1) Переливание крови - иммунная несовместимость; лейкоцитарные антитела (HLA, HNA) - метаболическое и функциональное несовершенство; - негемологичность. 2) При переливании крови возможны (дополнительные) осложнения - осложнения процедуры переливания (несовместимость и др. ) - инфицирование через кровь.

США эритроциты перелиты 7% госпитализированных пациентов n В Бельгии n Среди хирургических пациентов 19% получили трансфузии, из них 3% потребили 56% сред Среди терапевтических пациентов 8% получили трансфузии, из них 3% потребили 80% сред n

Будущее переливаний компонентов крови Показания к гемотрансфузиям в хирургии могут и должны быть ограничены Бескровная хирургия – совокупность методов и принципов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперированных больных (Hb 100 г/л - либеральная трансфузионная политика 70 г/л - ограничительная трансфузионная политика) Трансфузии крови могут быть введены в клинические и юридические рамки трансплантации органов Кровь – источник стволовых клеток Освоение технологий клеточной терапии

Доля доз эритроцитов(%), перелитых пациентам разных возрастных групп (столбцы), и возрастная структура населения РФ в 2011 и 2031 годах

Изменение количества доноров в России с 1985 (3, 6 млн чел. ) по 2015 (1, 61 млн чел. ) гг. ( 2002 – 2, 1 млн чел. ) Количество платных доноров в 2011 году 8, 0%, количество заготовленной от них крови – 17, 4%. Количество доноров клеток крови в 2011 – 26850, в 2009 – 19805, в 2005 – 7063. 1985 1995 2000 2002 2004 2006 2008

Число доноров на 1000 населения и донаций на одного донора n n В РФ (2015) доноров - 11, 8 число донаций – 2, 8 (кровь – 0, 7; max – 4 -5; плазма – 2, 1; max - 20) Европейский показатель: (Нидерланды, 2014) доноров – 24, 1 число донаций– 7, 5 (кровь – 1, 6; плазма – 5, 9)

О донорстве крови и ее компонентов n n n ФЗ № 317 от 25. 10. 2013 ФЗ № 150 от 04. 06. 2014 ФЗ № 68 от 06. 04. 2015 ФЗ № 371 от 14. 12. 2015 ФЗ № 149 от 23. 05. 2016 Почетный донор – 40 раз кровь или компоненты 60 раз плазму (около 12 тыс в год)

Приказ Минздрава России от 26 апреля 2013 г. № 265 н О случаях возможности замены бесплатного питания донора крови и (или) ее компонентов денежной компенсацией и порядке установления ее размера n n Установить, что замена бесплатного питания донора крови и (или) ее компонентов (по установленному пищевому рациону донора крови и (или) ее компонентов) денежной компенсацией возможна в случае донации крови и (или) ее компонентов с использованием мобильных комплексов заготовки крови, в случае донации крови и (или) ее компонентов в помещениях, предоставленных в соответствии с пунктом 3 статьи 26 Федерального закона от 20 июля 2012 г. № 125 -ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» , а также в случае подачи донором письменного заявления о замене бесплатного питания денежной компенсацией. Установить, что размер денежной компенсации в случаях, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, составляет 5 % от действующей на дату сдачи крови и (или) ее компонентов величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленной в субъекте Российской Федерации, на территории которого совершена донация крови и (или) ее компонентов.

Служба крови Российской Федерации в 2015 (2005) годы Отделения переливания крови – 294 (969) Заготовлено 17, 5% Станции переливания крови – 112 ( 182) Заготовлено 82, 45% Служба крови Российской Федерации Научно-исследовательские институты – 3; корпуса фракционирования – гг. Иваново, Челябинск, Самара, Москва, Н. Новгород (они устарели). Новый завод «Росплазма» в г. Киров (600 тонн крови за год). С 2004 по 2011 на строительство потрачено 7, 2 млрд рублей. Теперь 2018 год.

. Использование форменных элементов в 2014 году

За последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 7 тысяч доноров с ВИЧ инфекцией

Количество доноров, забракованных в России в 2007 / 2012 гг. Причины ВИЧ - антитела Число доноров 1378/3614 Антиген гепатита В 16113/11094 0, 9/0, 6 Антитела к вирусу гепатита С Сифилис 29769/19980 1, 6/1, 1 Всего 63725/46581 3, 5/2, 6 Процент от общего числа 0, 07/0, 2 16465/11893 0, 9/0, 7

ВИЧ / СПИД в Российской Федерации (количество случаев, выявленных за год) 1995 – 196; 2001 – 87177; 2005 – 22019; 2010 – 58633; 2014 – на 1 ноября - 63 863 (без Крыма) Всего в РФ зарегистрировано случаев ВИЧ – инфекции на 01. 2013 – 719 тыс, на 01. 14 – 798 тыс. (57 случаев заражения через кровь донора 1: 6400)

Количество ВИЧ инфицированных в РФ в 2007 году на лечение выделено 444, 8 млн руб – в 57 раз больше, чем в 2005 году. Если к 2015 году число инфицированных достигнет 940 тыс, то на их лечение потребуется более 40 млрд руб. В 2016 году на антивирусные препараты выделено 20 млрд 20 января 2016 года зарегистрировано – 1 млн чел

Распределение заболеваемости ВИЧ – инфекцией в зависимости от факторов передачи В РФ исследования на ВИЧ ежегодно проводятся у 15% населения 2/3 инфицированных ВИЧ живут в 11 городах РФ В 2014 году 5 случаев инфицирования при переливании крови

Классификация посттрансфузионных реакций и осложнений Посттрансфузионные реакции и осложнения Острые Иммунные • Гемолитические • Фебрильные негемолитические • Аллергические • Связанное с трансфузией острое поражение легких Неиммунные • Бактериальные • Гемолиз • Эмболия • Цитратная интоксикация Циркуляторная перегрузка Отсроченные Иммунные • Гемолитические • Болезнь «трансплантат против хозяина» • Посттранс фузионная пурпура Неиммунные • Гемосидероз • Инфекцион ные

Реакции на 2 093 300 гемотрансфузий (ЛУ США, 2011) Всего реакций, требующих диагностики или лечения 38 551 – 1, 84% Фебрильные негемолитические 21 865 Слабые и умеренные гемолитические 14 106 Отсроченные серологические 2 560 Гипотензивная трансфузионная реакция 1 132 Отсроченные гемолитические 1 018 Связанная с трансфузией одышка 909 Тяжелые аллергические реакции 491 Связанные с трансфузией острое повреждение легких 327 Посттрансфузионный сепсис или передача вируса 95 Острый гемолиз (несовместимость по АВО) 42 Угрожающие жизни реакции (ОРИТ, ИВЛ, вазопрессоры) 317 (0, 01%)

Трансмиссивные инфекции Простейшие Малярийный плазмодий (живет в эритроцитах – не удаляется при лейкофильтрации) Бледная трепонема ( в замороженной плазме погибает в течение нескольких секунд, во взвеси эритроцитов при 4 С за 2 -3 дня, в тромбовзвеси – в течение 12 дней)

Трансмиссивные инфекции Вирусы Вирус гепатита С, вирус гепатита В, вирусы других гепатитов, ВИЧ, Т лимфотропный вирус человека ассоциированный с лейке- мией, герпесвирусы, вирус Эпштейн-Барр, вирус ассоциированный с саркомой Капоши цитомегаловирус В 1993 году в мире на 15000 пересадок костного мозга цитомегаловирусная пневмония развилась у 50% с летальным исходом у 20%. В Европе антитела к цитомегаловирусу выявляются у 40 -60%, в Африке – у 100%. В США обследование доноров на антитела к цитомегаловирусу введено с 1985 года.

Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров различных групп крови

Трансмиссивные инфекции Прионы (аналоги вирионов) белкововидные инфекционные частицы, вызывающие новый класс гемотрансмиссивных инфекций. Прионовый протеин - масса 32 – 35 к. Да, состоит из 250 – 260 аминокислот. В норме у человека ген выработки прионов локализован в 20 хромосоме (семейный губчатый энцефалит) Прионы способствуют образованию агрегатов амилоидных фибрилл, дегенерации нейронов и пролиферации астроцитов (губчатый энцефалит).

Трансмиссивный губчатый энцефалит - Неизбежный летальный исход - Медленнопрогрессирующее течение - Инкубационный период до 30 лет - Поражение исключительно нервной ткани - Отсутствие признаков воспаления и иммунного ответа К трансмиссивному губчатому энцефалиту относят: семейный губчатый энцефалит, болезнь Куру-Куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба. Основная роль в нейроинвазии принадлежит B – лимфоцитам. В 1986 году в Англии впервые диагностирован новый вариант болезни Крейтцфельда-Якоба, связанный с возбудителем губчатого энцефалита крупного рогатого скота (превышение критической заражающей дозы возбудителя), диагностирован у 156 человек. Отвод в США доноров, живших в Европе.

Этапы обеспечения безопасности n n Отбор доноров Серологическое и молекулярногенетическое тестирование донорской крови (185 из 188 для ВИЧ (98%), 206 из 211 ВГС (97%) , 180 из 183 – ВГВ (98%) n n Карантинизация Лейкофильтрация (снижение количества инфузионно – ассоциорованного сепсиса в 2 раза)

Инфекционная безопасность донорской крови n n Среди 63 реципиентов крови, содержавшей ДНК ВГВ через 5 лет у 12 (19%) выявлены признаки гепатита В. Из 230 реципиентов, документированно инфицированных ВГС заболели 124 (54%), у 43 инфекция отсутствовала (19%), у 63 (27%) инфекционный статус не оценивался Для России в начале 2000 годов риск инфицирования составлял 1 : 1000 для ВГВ, ВГС И ВИЧ В настоящее время риск поступления инфицированных донаций оценивается как 1 на 11 987 для гепатита С и 1 на 29 916 для гепатита В.

Меры профилактики трансмиссивных инфекций - аутогемотрансфузии, - отмытые размороженные эритроциты, - лейкофильтрация (Интероко, PALL), - карантинизация плазмы, - вирусинактивация (химическая и фотохимическая нейтрализация вирусов) - все дозы плазмы для переливания в стране (Бельгия с 2003 года) - все дозы плазмы, предназначенные для переливания детям до 16 лет (Анг) - в инициативном порядке в качестве метода повышения безопасности

Доля использования аутокрови и ее компонентов среди всех гемотрансфузий ЛПУ СПб 1993 1998 2003 2004 2007 0, 98% 1, 03% 2, 46% 2, 40% 0, 39% n В 2007 году в ЛПУ СПб перед операций заготовлено 250, 7 л аутокрови у 507 больных (за 3 – 4 недели до операции 500 – 600 мл эритроцитной массы) Реинфузировано 366 л крови 656 больным n В целом в Европе доноры аутокрови в n 2012 году составили около 4%. Россия отказалась от участия в исследовании по причине отсутствия необходимых данных.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИя С АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ В АКУШЕРСТВЕ» Москва 2013

Показания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией Абдоминальное родоразрешение у беременных группы риска по развитию кровотечения (предполагаемая кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови) – рубец на матке после предыдущих операций кесарево сечение, многоплодие, беременность после программы ЭКО и ПЭ, наличие хронической формы ДВС синдрома, расширение объема операций, сочетанные показания к операции КС. Беременные с высоким риском по развитию гемотрансфузионных осложнений Беременные с редкими группами крови при отказе пациентки от переливания донорских компонентов крови

Противопоказания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией Гипотония - систолическое АД ниже 90 мм. рт. ст. , диастолическое АД ниже 60 мм. рт. ст Анемия - Нв<90 г/л, Ht <30% Тромбоцитопения (<150 109/л) Гипопротеинемия - общий белок <60 г/л, альбумин <35 г/л Тяжелая экстрагенитальная патология (недостаточность кровообращения 2 -3 ст. , легочная недостаточность, тяжелая почечная патология, выраженная гипертензия, цирроз печени, эпилепсия Преэклампсия тяжелой степени Острые инфекционные заболевания Онкологические заболевания Заболевания крови.

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (дооперационное резервирование) Оснащение и аппаратура Эритроциты Плазма Тромбоциты + + + Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» Кровь + + Реф. центрифуга Холодильник + Электроморозильник Термостат для хранения тромбоцитов + + +

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (во время и после операций) Оснащение и аппаратура Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» Интраоперационное резервирование Реинфузия крови, излившейся в полости П/о реинфузия + Наборы для сбора и реинфузии крови + Электроотсос вакуумный + Апарат для сбора и отмывания эритроцитов «Cell saver» + +

Данные о карантинизации плазмы в России 2005 л 399894 % 100 2012 л 986228 % 100 Прошло карантинизацию 167556 41, 9 386601 37, 7 Выдано на переливание 134191 Забраковано 2902 80, 1 296478 (33, 5) 1, 7 9712 76, 1 (30, 1) 2, 5 Снято из-за неявки донора 53638 13, 4 13, 0 Показатели Находилось на карантине 140604

Методы вирусинактивации плазмы n n Облучение плазмы, обработанной метиленовым синим, видимым светом Облучение плазмы, обработанной псораленом или рибофлавином ультрафиолетом Прогревание плазмы Нанофильтрация (полые волокна с ячеистой структурой снижают уровень большинства известных вирусов и бактерий в 103 – 105 раз – для гарантированной безопасности необходимо снижение в 109 – 1020 раз)

Принцип метода вирусинактивации с метиленовым синим Метиленовая синь – фенотиазиновый краситель, который внедряется в структуру ДНК/РНК вирусов и после фотоактивации выделяет атомарный (синглетный) кислород, повреждающий генетический материал вируса Процедура обработки одной дозы плазмы: n фильтрационное удаление лейкоцитов из плазмы; n добавление к плазме метиленового синего; n облучение плазмы видимым светом в аппарате; n фильтрационное удаление метиленового синего; n переливание плазмы пациенту. n Система инактивации вирусов в плазме крови MACOTRONIC (Франция)

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 1. Универсальные эритроциты, но группа крови 0(I) составляет в популяции всего 35%. Выход – ферментная моди фикация терминальных иммуно- доминантных сахаров в антигенах А и В. Методика сходна с про- изводством отмытых эритроцитов. Из В( III) уже есть. 2. Неоциты – более молодые клетки с большей продолжитель ностью жизни (разделение по удельному весу). 3. «Гипероксическая гемодилюция» - вентиляция чистым кислородом на фоне снижения содержания гемоглобина < 70 г/л

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 4. Растворы гемоглобина Эригем – 2, 5 -3% гемоглобина (мало, нельзя рассматривать в качестве переносчика кислорода, продукты распада – димеры – токсичны, очень большое сродство к кислороду) 5. Полимерные формы гемоглобина «Геленпол» , «Полихем» , «Гемопур» с содержанием гемоглобина 10 – 14 г/л 6. Микросомальные формы гемоглобина в виде искусственных эритроцитов – «гемосомы»

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 7. Создание искусственного гемоглобина с помощью генной инженерии 8. Заменитель гемоглобина – эмульсия перфторуглеродов, + размер частиц в 100 раз меньше эритроцита - хранится в заморож. виде при t= - 18 3 года при t= + 4 - 2 недели - низкая кислородная емкость - высокая стоимость ( 1 литр перфторана – 200 $) - маx доза введения 30 мл/кг В 1983 году Комитет по лекарственным средствам в США приостановил широкое применение «Флуосола – да» в клиниках. В 1984 году Фармкомитет в СССР разрешил клинические испытания «Перфторана» , а с 1996 года разрешено его клиническое применение. Перспективны новые препараты: «Оксигент» и «Перфлюброн» с большей кислородной емкостью.

Зависимость послеоперационной летальности при перфоративной язве от сроков госпитализации пациентов

Зависимость послеоперационной летальности при кровотечении язвенной этиологии от сроков госпитализации пациентов

Актуальные задачи клинической трансфузиологии n n n Внедрение современных трансфузионных сред Юридическое утверждение правил назначения компонентов крови (внедрение аудита практики гемотрансфузий) Аудит – метод подтверждения достоверности данных. Внедрение системы менеджмента ошибок (гемобезопасность)

На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически n n Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача В отечественных нормативных документах показания к переливанию компонентов крови определены в общем виде, допускающем широкую трактовку

Инструкция по применению препаратов крови – приказ МЗ РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 n Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183 н)

Абсолютные показания к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери n n Величина Нt менее 25% Величина Нb менее 70 – 80 г/л Потеря 25 – 30% ОЦК Возникновение циркуляторных нарушений (граница Hb у практически здоровых 60 г/л, у пациентов с повышенным риском осложнений - 80 -100 г/л )

Правила назначения эритроцитов (для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения) Клиническое состояние (исходное) Гематокрит Гемоглобин (%) (г/л) Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний 21 70 Признак анемии или сочетанное заболевание 26 85 Химиотерапия или трансплантация костного мозга 26 85 Дооперационная анемия или ожидаемая кровопотеря более 500 мл 26 85 Признак анемии и сочетанное заболевание 29 95 Острый коронарный синдром (инфаркт, стенокардия) 30 – 33 100 -110

Задачи крововосполнения n Восстановить ОЦК и водные сектора Обеспечить газотранспортную функцию крови предел Ht = 20% n Обеспечить хорошую реологию крови - оптимальная вязкость крови Ht = 30% - эластичность эритроцитов - дезагрегация тромбоцитов n Обеспечить гемостатическую функцию крови (переливание 1 ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов свертывания на 37%, 2 ОЦК на 86%) - факторы свертывания крови (плазма 15 мл/кг), концентрат фибриногена 2 - 4 гр, криопреципитат - тромбоциты не менее 50000 в мм куб. - Ht = 35% n

Первая и главная задача состоит не в том, чтобы увеличить содержание гемоглобина, а в том, чтобы нормализовать циркуляцию путем увеличения объема внутрисосудистой жидкости. n Гематокрит(%) Транспорт кислорода (%) 40 100 30 107 20 (сокращение в 2 раза) 88 (50) 15 51 10 (сокращение в 2 раза) 36 (44) n При условии нормализованного ОЦК n n n

Зависимость вязкости крови от количества эритроцитов

Кровопотеря и крововосполнение

Несовпадение результатов при определении групп крови и резус принадлежности крови врачами клиницистами и врачами - иммуногематологами за счет ошибок врачей - клиницистов 1993 1, 2% 1998 1, 2% 2003 1, 0% 2004 0, 6% 2007 0, 6% Если в течении года в ЛПУ СПб производится около 100 000 переливаний трансфузионных сред, то вероятное число осложнений может составить около 600 случаев ( 1 : 167) По отчету за 2007 год их отмечено всего 123 (в 4 раза меньше), из них 122 легких.

Невозможно полностью устранить ошибки, но можно снизить их вероятность, стремясь к показателям порядка 1 – 2 ошибки на миллион операций (показатель, принятый в авиационной промышленности) n Страна n Период наблюдения n n 2 года 22 месяца Количество медицинских учреждений 245 285 Количество переливаний компонентов крови 3 300 000 1 787 641 Количество ошибок (всего 215) n Англия США 111 (1 : 30 000) 104 (1 : 17000) Ошибки в лабораторной медицине (Обзор 48 исследований, Сlinical Chemistry, 2002)

Ошибки n n n Всего ошибок – 215 173 - ошибки при определении совместимости по группам ( 1: 29 000) 6 cмертей (1: 850 000) 74 с нежелательными последствиями (1: 69 000) n 93 без нежелательных последствий (1: 55 000) n

В большинстве исследований при выявлении ошибок методом, основанном на анализе жалоб или случайном обнаружении ошибки, средняя частота ошибок (осложнений) составляет 1: 6 000 – 12 000 переливаний. В единственном аналитическом исследовании процесса переливания крови на всех этапах медицинской процедуры, в том числе на основе наблюдений у постели больного, показало возникновение 1 ошибки (осложнения) на 21 переливание (4, 7%).

Прозрением для медицины, наступившим в результате исследования человеческого фактора, является то, что ошибки редко можно приписать личной неудачливости, неадекватности и беспечности и что порицание и наказание за ошибки не могут снизить их число. Новый взгляд нацеливает исследования на то, как люди по отдельности, в группах и в организациях способствуют повышению безопасности. n Но для этого требуются адекватная подготовка, уровень образования и культура. n

Методы заготовки плазмы в России в 2014 г.

Основные преимущества гидроксиэтилкрахмалов 1. Реже вызывают аллергические реакции 2. Безопаснее по влиянию на функцию почек 3. Безопаснее по влиянию на гемостатический потенциал крови(тромбоциты, фибриноген) 4. Высокий технологический потенциал ГЭК 1 Ферментный гидролиз 2 Гидроксилирование 3 Нейтрализация 4 Очистка 5 Фракционирование 6 Фильтрация 7 Экстракция ацетоном 8 Высушивание 9 Растворение ГЭК 130/0, 4 ---ММ– 120 – 140 к. Да 90% - 130 к. Да декстран 1 Бактериальная полимеризация 2 Гидролиз 3 Фракционирование 4 Фильтрация ПГ --- ММ 15 – 150 к. Да 50% - 60 – 80 к. Да РПГ-- ММ 10 – 80 к. Да 75% - 30 – 40 к. Да

Наиболее частые ошибки в проведении инфузионной терапии при оказании первой врачебной помощи. 1. Назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон и др. ) при неустраненной гиповолемии. n 2. Введение избыточных доз (более 0, 5 л) полиглюкина, реополиглюкина при неостановленном кровотечении. n 3. Введение коллоидных растворов без биологической пробы. n 4. Задержка эвакуации пострадавшего для проведения инфузионной терапии. n 5. Прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией. n 6. Стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением растворов, отказ от энтерального введения (за исключением пострадавших с травмой живота и голову - при отсутствии сознания). Процент ошибок при инфузионной терапии у специалистов ЛБ скорой помощи – 8, 1; у специалистов СРБ – 2, 2. n

Наиболее частые ошибки проведении инфузионной терапии на этапе оказания квалифицированной помощи. Переоценка информативности концентрационных показателей у пострадавших с неустраненным обезвоживанием в первые 1 -2 часа. 2. Проведение инфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения, состава периферической крови. 3. Переливание компонентов крови без абсолютных показаний. 4. Отказ от реинфузии крови. 5. Позднее начало инфузионной терапии. 6. Введение коллоидных кровезаменителей без проведения биологической пробы в объеме более 1 л в сутки. 7. Применение растворов с выраженным осмотическим эффектом до ликвидации обезвоживания. 8. Расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими подготовки. 9. Проведение трансфузий компонентов крови без учета изосерологической и иммунологической совместимости. 1.

Результаты измерения температуры в палатках медсанбата (С. И. Банайтис, 1940) Место измерения Температура воздуха вне палатки -28 -17 Температура воздуха в палатке У входа Посре дине Справа У у входа стенки Посре дине Справа у стенки Палатка - сортировочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 13 3 14 7 13 6 18 8 12 6 Палатка – перевязочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 16 3 19 4 18 4 20 18 19 17 Палатка – операционная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола 10 6 11 6 12 6 19 15 18 15

Механизмы развития декстранового синдрома Инфузия декстрана Токсическое действие на эндотелий сосудов Нарушение функции печени и почек Интерстициальная гипергидратация Отёк лёгких Активация коагуционного каскада Коагулопатия Гемодилюция Анемия

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № 1 2 3 4 5 Кровь Эритроцитсодержащие средства Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная Эритроцитная взвесь размороженная и отмытая Всего Число переливаний 1993 2007 22198 (48%) 26282 - 372 (0, 8%) 37897 2208 222 (0, 5%) - 405 3066 - 910 -7% 44900 2781 (6, 2%) (6, 8%) 1882 (4, 2%) 45122

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № Число переливаний 1993 2007 24351 - 45985 - 26969 2520 - - 1 2 Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная 3 Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная карантинизированная 4 5 6 7 Альбумин Протеин Фибриноген Фибринолизин 8217 550 213 93 10710 654 - 5106 - Всего 33424 +9, 1% 36118 (9, 3%) 5459 (20, 2%)

Cостав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб Трансфузионные средства № Число переливаний 1993 2007 1 2 Тромбоцитная масса Тромбоцитный концентрат 3669 - 1870 1079 3 Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный - 918 1222 4 Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный пулированный - - 1380 Всего 3669 3681

Нормоволемическая гипероксическая гемодилюция на операционном столе должна стать стандартом при ожидаемой кровопотери Противопоказания n n Гиповолемия и анемия (исходно Hb менее 90 г/л) Клапанные пороки и миокардиальная недостаточность Применение вазодилататоров или глубокой анестезии Дыхательная недостаточность

Концентрация ГЭК при введении 10% ГЭК 130/0, 4

Геморрагический шок – это полиорганная недостаточность, возникающая вследствии невозмещенной или несвоевременно возмещенной массивной кровопотери Лучшее средство профилактики геморрагического шока – своевременное возмещение кровопотери.

Объем крово- Контрольные показатели Способ коррекции потери % ОЦК 15 -30 ОЦК<100% Коррекция содержания интерстициальной жидкос- ти и дефицита электролитов введением сбаланси- рованных растворов кристаллоидов. Замещение потери объема раствором инфукол ГЭК 6% 50 Гематокритное число То же, что в п. 1 и дополнительно замещение < 25 -27% потери объема раствором инфукол ГЭК 6% или 10%, коррекция гемостаза введением эритроцит- ной массы 75 Общий белок сыворотки То же, что в п. 2 и дополнительно по показаниям < 50 г/л коррекция гемостаза введением альбумина, плаз- Альбумин < 15 -25 г/л матических факторов свертывания крови, а при их отсутствии – свежезамороженной Плазматические факторы плазмы и малых доз гепарина свертывания крови <35% 100 Тромбоциты <50000/мм 3 То же, что в п. 3 и дополнительно коррекция ге мостаза введением концентрата тромбоцитов

Распространенность антител к токсоплазме у доноров различных групп крови

История – вторая половина XX века В период ВОВ армия получила 1, 7 млн литров консервированной крови (в 2010 – 1, 8 млн литров) для 7 млн трансфузий, количество доноров составило – 5, 5 млн человек (в 2010 – 1, 7 млн человек) 1963 открыта первая в мире кафедра трансфузиологии в Лен. ГИДУВе (зав. кафедрой Георгий Васильевич Головин) 1972 Филатов А. Н. , Баллюзек Ф. В. «Управляемая гемодилюция» 1979 Колесников И. С. , Лыткин М. И. , Плешаков В. Т. «Аутогемотрансфузия в клинической практике» 1987 Евгений Алексеевич Селиванов – разработан первый отечественный кровезаменитель – переносчик кислорода на основе гемоглобина – «Геленпол» 1994 начато клиническое использование консерванта для эритроцитов «Модежель» 2001 начаты клинические испытания отечественного лейкофильтра третьего поколения «Лейкосеп»

Удовлетворение потребности ЛПУ России в плазме, эритроцитсодержащих средах, препаратах крови (в процентах по сравнению с нормами ВОЗ)