Острая кишечная непроходимость Определение, классификация, этиология,

Острая кишечная непроходимость Определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Острая кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Чаще встречается у мужчин, в возрасте 40 -60 лет.

Классификация острой кишечной непроходимости I. По происхождению: ● врожденная ● приобретенная II. По механизму развития: ● механическая: ■ странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование) ■ обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид) ■ смешанная (инвагинационная, спаечная) ● динамическая (функциональная): ■ спастическая ■ паралитическая III. По уровню препятствия: ● высокая (тонкокишечная) ● низкая (толстокишечная) IV. По клиническому течению: ● полная ● частичная ● острая ● хроническая

Этиология механической кишечной непроходимости 1. Предрасполагающие факторы: ● врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов или складок брюшины ● спаечный процесс в брюшной полости (после перенесенных ранее воспалительных заболеваний, травм и операций) ● удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте ● наружные и внутренние брюшные грыжи ● опухоли различных отделов кишечника 2. Производящие факторы: ● повышение внутрибрюшного давления ● нарушения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период, обильный прием пищи после длительного голодания, переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни

Этиология динамической кишечной непроходимости Ø Травма Ø Метаболические расстройства (гипокалиемия) Ø Перитонит Ø Ограничение физической активности (постельный режим) Ø Длительно не купирующаяся желчная или почечная колика Ø Поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка) Ø Отравление солями тяжелых металлов Ø Истерия

Звенья патогенеза: 1. Аутоинтоксикация 2. Дегидратация (потеря жидкости до 3 -5 л в сутки). 3. Нарушение сокообразования, что ведет к потере ферментов, солей, электролитов 4. Рефлекторная реакция за счет сдавления нервных стволов.

Выше места препятствия скапливается кишечное содержимое и газы, что приводит к сдавлению сосудов в подслизистом слое, а в дальнейшем к пропотеванию жидкой части крови в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно в приводящей петле за счет брожения и гниения образуются осмотически активные вещества (гистамин, серотонин, триптамин), которые способствуют еще большей секвестрации жидкости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. Перераздражение стенки кишки приводит к возбуждению рвотного центра и возникновению обильной рвоты. Развивается дегидратация - снижение ОЦК, что в свою очередь приводит к усиленной продукции альдостерона, который задерживает натрий, а натрий в свою очередь задерживает воду. Но одновременно с дегидратацией (рвота, секвестрация жидкости в кишечнике) теряется большое количество калия, что еще больше усиливается при задержке натрия в первичной моче. Развивается гипокалиемия. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной концентрации калия в плазме и внеклеточной жидкости организм начинает расходовать калий клетки, а взамен калия в клетку устремляется натрий и ионы водорода. Это приводит к внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу. Запасы гликогена в организме быстро истощаются, и для покрытия энергетических затрат начинают использоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливается большое количество недоокисленных продуктов обмена, что приводит к развитию уже внеклеточного ацидоза. Кроме того, распад клеточных белков приводит к еще большему выбросу в кровь внутриклеточного калия, и развивается декомпенсированная гиперкалиемия, которая сопровождается: мышечной гипотонией, ослаблением сухожильных рефлексов, апатией, резкой слабостью, снижением артериального давления, нарушением ритма сердца, понижением тонуса кишечной мускулатуры, парезами кишечника. В результате тяжелой дегидратации в итоге развивается олигоурия, при этом все кислые метаболиты, калий задерживаются в организме, что усиливает ацидоз, а позднее приводит и к гиперкалиемии, в результате чего развиваются аритмии, блокады, судороги, фибрилляция предсердий, и в итоге развивается кома. При ацидозе порозность всей сосудистой системы становится еще больше, что будет приводить к отеку мозга, дальнейшей секвестрации жидкости.

Клиническая картина Ведущие симптомы: боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Боли возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. ● При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезает ● Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. ● Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка и икота.

Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счет опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего с момента возникновения острой кишечной непроходимости. Температура тела в начальном периоде заболевания не повышается. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц» ). Язык становится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота ● вздутие живота ● видимая перистальтика ● симптом Валя – локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит ● симптом Шимана – при завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота

Пальпация живота Ø В межприступный период до развития перитонита безболезненна Ø Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует Ø Симптом Тэвенара – при странгуляционной непроходимости – резкая болезненность при пальпации живота на 2 -3 см ниже пупка по срединной линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки Ø Симптом Склярова – при сукуссии (легком сотрясении живота) определяется «шум плеска»

Перкуссия Позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке

Аускультация ● в начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. ● симптом Спасокукоцкого-Вильмса – «шум падающей капли» ● по мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов ● в позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) тишина»

Пальцевое ректальное исследование Можно определить «каловый завал» , опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Симптом Обуховской больницы – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки. Симптом Цеге-Мантефейля – малая вместимость дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы.

Стадии кишечной непроходимости Ø Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота. Ø Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной непроходимости, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска» . Задержка стула и газов полная. Ø Поздняя – стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяют перитонеальную симптоматику

Инструментальная диагностика Ø Рентгенологическое исследование: ■ кишечные арки – выявляют, если тонкая кишка раздута газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. ■ Чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевернутой вверх дном чаши. ■ Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) – встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки.

Ø Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ – в зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости) или вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Задержка бария более 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. Ø Ирригоскопия – позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом «трезубца» - признак илеоцекальной инвагинации. Ø Колоноскопия Ø Узи

Принципы лечения Ø Всех больных с подозрением на непроходимость кишечника необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар Ø Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурации кишечника, осложненные перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства Ø Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению Ø Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения Ø Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержке хирургического вмешательства Ø Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию

Консервативное лечение: Ø Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд Ø Коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии Ø Устранение расстройств гемодинамики Ø Нормализация белкового баланса Ø Воздействие на перистальтическую активность кишечника Ø Детоксикация и профилактика гнойно-септических осложнений

Оперативное лечение Задачи: ■ устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого ■ ликвидация заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния ■ выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности ■ предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде ■ предотвращение рецидива непроходимости

Основные моменты оперативного вмешательства Ø Анестезиологическое обеспечение – интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами Ø Хирургический доступ – широкая срединная лапаротомия Ø Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости Ø Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу Ø Оценка жизнеспособности кишечника Ø Резекция кишечника по показаниям Ø Наложение межкишечного анастомоза Ø Назоинтестинальная интубация Ø Санация и дренирование брюшной полости Ø Закрытие операционной раны