Острая кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость - заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Частота среди острых хирургических заболеваний брюшной полости составляет 3, 5 -9%. Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 60 лет.
Классификация Динамическая - спастическая - паралитическая Механическая - обтурационная - странгуляционная - сочетанная
Классификация По происхождению - врожденная - приобретенная По уровню непроходимости - высокая (тонкокишечная) - низкая (толстокишечная) По клиническому течению - полная - частичная - острая - хроническая
Классификация Стадии: 1. Рефлекторная(болевая) 2. Стадия компенсации 3. Стадия декомпенсации(терминальная)
Предрасполагающие факторы Врожденные -пороки развития (общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине) Приобретенные -спайки -воспалительные инфильтраты -гематомы -опухоли -инородные тела -желчные и каловые камни
В подавляющем большинстве случаев причиной острой тонкокишечной непроходимости являются спайки брюшной полости. Спайки могут быть последствием ранее перенесенных операций, травм, различных заболеваний брюшной полости. Удельный вес спаечной тонкокишечной непроходимости не имеет тенденции к снижению. Подавляющее большинство больных спаечной тонкокишечной непроходимости – люди трудоспособного возраста, что придает особую актуальность этой проблеме (Тарасенко С. В. с соавт. , 2000).
Патогенез Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода – потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотноосновного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8 -10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др. ), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.
При ущемлении участка тонкой кишки развиваются морфофункциональные изменения гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) в стенках кишки, в ее тканях возникают тяжелые морфологические сдвиги. В этих условиях все звенья ГМЦР стенок тонкой кишки реагируют как единая система. Дистонические явления у сосудов ГМЦР сопровождаются замедлением тока крови. Стаз крови вызывает уменьшение, а затем прекращение доставки кислорода к тканям, что приводит к гипоксии. Это сопровождается накоплением продуктов распада, их проникновением в просвет кишки и в брюшную полость.
Шагинян А. и соавторы (1999) обследовали 44 больных с ОКН с клинико-лабораторными проявлениями полиорганной недостаточности и тяжелым эндотоксикозом и установили, что в патогенезе полиорганной недостаточности при ОКН в условиях разлитого перитонита ведущая роль принадлежит снижению защитно-барьерной функции тонкой кишки, массивной транслокации энтеральной микрофлоры в портальное русло и макрофагальной недостаточности печени, что приводит к прорыву инфекционно-токсических агентов в кровеносное русло.
При всей сложности и многообразии патологических механизмов, развивающихся после устранения ОКН, общим ключевым звеном являются микроциркуляторные изменения в кишечной стенке. Основными причинами осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде является нарушение микроциркуляции в стенках кишки и воспаление в приводящем отделе тонкой кишки (Милюков В. Е. , 2001).
Чернов В. Н и соавторы (199) провели комплексное обследование 72 больных ОКН и установили, что ОКН сопровождается глубоким угнетением иммуносекреторной и моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки, а также ее выраженной бактериальной контаминацией. Сочетание указанных факторов играет ключевую роль в повышении проницаемости энтерального барьера для симбионтной микрофлоры и ее транслокации в брюшную полость и портальное русло. Несостоятельность барьерной функции печени сопровождается прорывом микробных агентов в общий кровоток, что предопределяет у больных с ОКН развитие эндотоксического шока (Чернов В. Н. с соавт. , 1999).
Клиника и диагностика Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п. к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п. к. ), затем появляется рвота с неприятным запахом. Вздутие живота, асимметрия живота Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.
Симптомы кишечной непроходимости: ---------------- 1. Болевой а) растяжение кишечника - схваткообразная б) сдавление в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли. 2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка, задержка стула и газов. ) 3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия) симптом Вайля и Склярова. 4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля - выпот в брюшную полость. 5. Перитонит. 6. Пальпируемое образование. 7. Интоксикация. 8. Обезвоживание. 9. Нарушение функций сердечно-сосудистой и др. систем. 10. Гематологические сдвиги(сгущение, нейтрофилез, лейкоцитоз, повы шение СОЭ). 11. Биохимические нарушения. 12. Исследование rectum- наличие крови со слизью, можно прощупать интравагинально.
Симптомы: Вайля- раздутая приводящая кишка, тимпанит. Матье-Склярова- шум плеска. Спасокукоцкого- падающей капли. Байяра- притупление в отлогих местах. Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т. е. западение, наблюдаемое в случае заворота слепой кишки). Обуховской б-цы - Грекова. Щеткина-Блюмберга. Руша- усиление перистальтики. Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к -ка. Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку. Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.
Для клинической картины кишечной непроходимости характерны 2 группы симптомов. Первая складывается из проявлений местных изменений в желудочно-кишечном тракте, а вторую составляют общие расстройства, связанные с этими изменениями (Петров В. П. и соавт. , 1989). Степень местных проявлений зависит от характера ОКН, длительности заболевания и фонового состояния организма больного. В диагностике заболевания учитываются клинические признаки и данные рентгенологического исследования.
Наиболее достоверными симптомами заболевания считаются задержка стула и газов, асимметрия живота, «шум плеска» , большое количество застоя в желудке. Эти симптомы являются основанием для установки диагноза полной кишечной непроходимости, уже во время госпитализации у 10, 7% больных. У 36, 9% больных эти симптомы бывают менее выражены. Для подтверждения диагноза всем больным должно проводиться рентгенологическое исследование (Абдуллаев Э. Г. с соавт. , 1999).
Симптомокомплекс ОКН представляет собой достаточно пеструю клиническую картину, в которой трудно выделить патогномоничные признаки кишечной непроходимости. Однако, когда выражены основные признаки кишечной обструкции – схваткообразные боли, задержка стула и газов, вздутие живота, рвота – распознать кишечную непроходимость не представляет особых затруднений (Э. Г. Топузов, 1999). В то же время, даже в манифестных случаях ОКН, диагноз ставится без уточнения причины ее происхождения и даже без уточнения ее характера - толстокишечная или тонкокишечная непроходимость (Алиев С. А. и соавт. , 1994).
Особенности диагностики ОКН обусловлены внедрением в клиническую практику новых методов инструментальных исследований больных. В арсенал диагностических средств, применяемых при подозрении на ОКН, в последние годы вошли ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, электрофизиологические методы исследования. Развитие новых технологий в хирургии позволило применять лапароскопические вмешательства не только для диагностики, но и для лечения некоторых видов непроходимости кишечника (Frank R. et al. , 1991).
Рентгенологическая диагностика ОКН Бесконтрастные методы исследования Основные задачи лучевого исследования заключаются в установлении факта непроходимости кишечника, проведении дифференциального диагноза динамической и механической непроходимости. При динамической непроходимости – исключение тромбоза мезентериальных сосудов, при механической – установлении её уровня и причин (Шехтер А. И. , 1991).
Анализ результатов обзорной рентгенографии брюшной полости способствует проведению дифференциального диагноза механической и паралитической кишечной непроходимости. Равномерное вздутие кишечника, хаотичное расположение различных по размеру и высоте пологих тонкокишечных арок, преобладание газа над жидкостью и отсутствие классических чаш Клойбера свидетельствуют о функциональной природе кишечной непроходимости. Вздутие же отделов кишечника, расположенных проксимальнее препятствия, последовательное ступенеобразное расположение "крутых", небольших по размерам тонкокишечных арок, преобладание жидкости над газом, наличие классических уровней жидкости говорит о высокой вероятности механической кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование
"Отрицательные" результаты обзорной рентгенографии не могут достоверно исключить ОКН. В группе больных с ОКН, у которых при обзорной рентгенографии отсутствуют классические рентгенологические признаки непроходимости кишечника, достоверно чаще встречается кишечная непроходимость, вызванная странгуляцией. Развивающийся в этих случаях выраженный болевой синдром приводит к значительно более ранней госпитализации больных, когда характерная рентгенологическая картина ОКН еще не успевает развиться (Frager D. H. et al. , 1995).
Рентгенконтрастные методы исследования
Когда клиническая картина заболевания не ясна и данные обзорной рентгеноскопии не позволяют полностью исключить клинику ОКН при исключении странгуляционной причины непроходимости, показано применение рентгеноконтрастных методов исследования желудочно-кишечного тракта (Петров В. И. , 1964). В такой ситуации важно определить уровень обструкции, так как предполагаемая локализация препятствия в кишечнике диктует и способ рентгеноконтрастного исследования (Шальков Ю. Л. c соавт. , 1990; Mombet J. , Palau R. , 1993).
При сомнениях в диагнозе больному дают выпить жидкую взвесь сульфата бария, затем через 2, 4 и 6 часов делают серию рентген-снимков брюшной полости для оценки продвижения бария и состояния кишечника и патологических изменений в нем. При подозрении на толстокишечную непроходимость делают ирригоскопию.
Контрастирование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта высокоинформативно при тонкокишечной непроходимости, а при обтурации толстой кишки большее значение приобретает срочная ирригоскопия (Топузов Э. Г. , 1986; Kasai Toshifumi et al. , 2001). Контрастное исследование проксимальных отделов кишечника может быть осуществлено, как путем простой дачи контрастного вещества через рот с последующим рентгенологическим контролем за его пассажем, так и с помощью зонда, когда зонд проводится через пилорический жом или за дуодено-еюнальный переход и после активной или пассивной декомпрессии осуществляется контрастирование тонкой кишки (Петров В. П. с соавт. , 1989).
По данным К. Д. Тоскина с соавторами (1988), контроль за пассажем контраста по желудочнокишечному тракту обеспечивает диагностику ОКН у 55% больных в течение 2 -6 часов, а зондовая энтерография позволяет установить диагноз ОКН, ее характер и уровень препятствия у 96, 5% больных в течение 20 – 120 минут от начала исследования. Эти же авторы у 22, 5% больных добились консервативного разрешения явлений непроходимости тонкой кишки путем повторной зондовой декомпрессии с последующим введением взвеси сульфата бария.
Плечевым В. В. c соавторами (2002) разработан способ, позволяющий сократить время и повысить надежность ранней диагностики острой спаечной кишечной непроходимости. Бариевая взвесь с рентгенконтрастной капсулой вводятся в начальные отделы тонкой кишки через зонд, проведенный в тощую кишку с помощью эндоскопа, последующее рентген-исследование проводится через 2 часа и по характеру задержки продвижения бария и рентгенконтрастной капсулы диагностируют вид и уровень кишечной непроходимости.
Ультразвуковая диагностика ОКН Отсутствие безошибочных рентгенологических и эндоскопических методов диагностики непроходимости кишечника и вероятность возникновения осложнений при инвазивных методах исследования способствовали поиску новых, более точных, неинвазивных способов диагностики, не имеющих осложнений. Одним из таких методов стало ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Применение ультразвукового исследования позволяет не только установить наличие непроходимости, но и определить ее уровень и причину (Assalia A. et al. , 1994).
Точность ультразвукового исследования при диагностике ОКН достигает 89% (71% при рентгеноскопии), при определении уровня локализации непроходимости – 76% (51% при рентгеноскопии) и установлении причины непроходимости – 20 % (2% при рентгеноскопии) (Тамм Т. И. с соавт. , 2003; Ко Y. T. et al. , 1993).
К ультразвуковым признакам механической кишечной непроходимости относятся: синдром внутрипросветного депонирования жидкости, увеличение диаметра тонкой кишки более 3 см, утолщение стенки кишки от 3 до 7 мм, усиление перистальтики, ее маятникообразный характер, наличие жидкости в брюшной полости (Буянов В. М. с соавт. , 1993; Di. Mizio R. et al. , 1995). Точность выявления странгуляции кишки с помощью УЗИ брюшной полости достигает 93%. Основным ультразвуковым признаком странгуляции является наличие резко расширенной неподвижной петли тонкой кишки. С другой стороны, ультразвуковое сканирование у 77% больных с подозрением на странгуляционную ОКН позволяет этот диагноз снять и избежать необоснованной операции (Ogata M. , 1994).
УЗИ позволило установить наличие динамической или механической непроходимости кишечника, провести дифференциальную диагностику различных ее видов, определить уровень препятствия, следить за динамикой непроходимости и прогнозировать ее течение (Буянов В. М. c соавт. , 1998). При ОКН на допплерографии показано увеличение показателей пиковой систолической скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии, средней линейной скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии. Способ применен у 20 пациентов и подтвердил высокую достоверность показателей изменения гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии (Леонтьев С. Н. с соавт. , 2002).
Лапароскопические вмешательства являются эффективным методом инвазивной диагностики, позволяя успешно установить диагноз ОСТКН у 98, 8% пациентов и определить характер, вид, уровень непроходимости, а также оценить состояние тонкой кишки. Лапароскопическое оперативное лечение ОСТКН успешно выполнено у 79 (84, 9%) больных, что позволяет рассматривать лапароскопию как метод выбора оперативного лечения данной нозологии, у определенного контингента больных. Успех ЛВ при ОСТКН в первую очередь определяется правильным выбором показаний и противопоказаний на до- и интраоперационном этапах и неукоснительным соблюдением техники оперативного вмешательства с соблюдением "законов" традиционной и лапароскопической хирургии.
Введение иглы Вереша и первого троакара, как правило, производили в нестандартных точках с учётом расположения послеоперационных рубцов и результатов ультразвукового сканирования висцеро-париетальных сращений. Диагноз ОСТКН не был установлен у 2(1, 2%) пациентов с длительностью заболевания до 5 часов. По данным лапароскопической ревизии брюшной полости противопоказания к лапароскопическому разрешению ОСТКН были выявлены у 72(43, 2%) б-х: некроз кишки, сомнения в жизнеспособности кишки, массивный спаечный конгломерат, распространённый спаечный процесс, резкое увеличение в диаметре всей тонкой кишки, сочетание ОСТКН с узлообразованием и плотный рубцовый процесс.
Оперативное лечение при ОСКН начинают с диагностической лапароскопии, на которой определяют локализацию непроходимости и решают вопрос о возможности лапароскопического разделения спаек. Когда это невозможно - переходят на операцию из минилапаротомного доступа, который производят строго над местом непроходимости. Из этого доступа рассекают спайки в условиях лапаролифтинга и освещения без выведения петель кишечника из брюшной полости. В случаях, когда технически не удается выполнить лапароскопически ассистированную операцию или при сомнении в полной ликвидации непроходимости, выполняют лапаротомию.
Лапароскопическая операция заключалась в рассечении спаек и выделении тонкой кишки из сращений острым и тупым путём с использованием моноактивной диатермокоагуляции, лигирования, клипирования, а в последнее время - ультразвуковых ножниц.
Лечение острой кишечной непроходимости Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков.
В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения. В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях: • При непроходимости с признаками перитонита; • При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН); • В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе. Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление.
Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость. Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы: • Декомпрессию желудочно-кишечного тракта; • Заместительную терапию; • Лечение энтеральной недостаточности; • Лечение эндотоксикоза.
Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки. Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ.
При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма. Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными, а стимулирующие перистальтику масляногипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны.
Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь.
Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов. При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания. Если консервативное лечение не дает эффекта, больного следует оперировать. Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.
Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи: 1. Устранить непроходимость; 2. Удалить некротизированные участки кишки; 3. Опорожнить приводящую кишку; 4. При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника; 5. Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.
Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости. При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т. д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта.
В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке. Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0, 25% - 80 -100 мл. ). Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки. Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки.
Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции. Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30 -40 см. проксимальнее и 15 -20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.
Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов: 1. Цвет кишки. Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке. 2. Состояние серозной оболочки кишки. В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой. 3. Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну. 4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.
Методы декомпрессии тонкой кишки подразделяются на 2 группы – однократные и длительные. Однократные методы подразумевают одномоментное удаление содержимого кишки с газом во время операции, при этом просвет кишки вскрывается или производится закрытое перемещение содержимого в дистальные или проксимальные отделы ЖКТ. Длительные методы предусматривают продленную декомпрессию (в течение нескольких дней), также существуют способы со вскрытием просвета кишки и без вскрытия.
Назоинтестинальная интубация
Предпочтение в выборе способа интубации следует отдавать назоэнтеральному дренированию. Этот способ не предусматривает дополнительного вскрытия просвета кишки и тем самым позволяет избежать опасности инфицирования брюшной полости и операционной раны, отхождения стомы, формирования кишечного свища и осложнений, связанных с ним.
Дренирование тонкой кишки преследует следующие цели: опорожнение и декомпрессию перерастянутых петель кишки от жидкого содержимого и газов; профилактику пареза кишечника в послеоперационном периоде и раннее восстановление его двигательной активности; создание условий для проведения детоксикационной терапии в виде энтеросорбции или кишечного диализа; создание «каркаса» для тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости и «беспорядочного» расположения петель тонкой кишки в брюшной полости; лабораторный контроль за состоянием кишечной среды и зондовая коррекция ее с помощью медикаментозных препаратов, энтеросорбции и кишечного диализа; использование кишечного зонда для энтерального питания.
Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4 -5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток, поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D. Jung с соавт. , 1988).
Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления: • Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови; • Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия; • Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.
Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия. До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5 -7 суток после операции.
Важную роль в восстановлении перистальтики играет детоксикационная терапия и возмещение водно-электролитных потерь. Примерно на 2 -е сутки после устранения непроходимости становится возможной стимуляция моторики кишки. Для этого применяют ингибиторы холинэстеразы (убретид, прозерин), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал). Эффективно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т. д. ). Хороший эффект дает применение масляногипертонических клизм. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного лечения.
Дополнительные методы лечения Энтеросорбция. Одним из наиболее перспективных методов сорбционной детоксикации при разлитом перитоните и кишечной непроходимости является энтеросорбция. Это объясняется патогенетической направленностью воздействия сорбентов на главный источник интоксикации в послеоперационном периоде – кишечное содержимое паретически измененной тонкой кишки. Сорбенты, введенные в просвет желудочно-кишечного тракта, способны фиксировать и инактивировать не только токсины, находящиеся в кишке, но и извлекать из крови путем диффузии аммиак, мочевину, креатинин, билирубин и другие метаболиты (Игнатьев В. Г. , 1995).
Кишечный диализ. В качестве детоксикационной терапии в послеоперационном периоде может быть применен кишечный диализ. Он осуществляется путем промывания энтеростомической трубки водой или специально приготовленным диализирующим раствором. С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты и молекул средней массы с поверхности кишечника. Так, при перфузии через тонкую кишку диализных растворов клиренс мочевины составляет 27, 8 мл/мин. Посредством кишечного диализа из организма можно удалить до 71 г. мочевины, 2, 9 г. креатинина, 2, 5 г. мочевой кислоты (Тамм Т. И. с соавт. , 2003).
При благоприятном послеоперационном течении больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 12 -14 сутки после операции. Рекомендации, даваемые пациенту при выписке, должны учитывать особенности перенесенной ОКН. При спаечной непроходимости и странгуляционных формах илеуса рекомендуется упорядочить питание, избегать пищевых нагрузок. При ОКН, связанной с органическими заболеваниями кишечника следует рекомендовать плановое оперативное лечение по поводу этих заболеваний.
Прогнозирование моделирование при непроходимости и математическое острой кишечной В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии не может быть выполнена без использования объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA) (Савельев В. С. с соавт. , 2000).
Шкала оценки тяжести состояния SAPS БАЛЛЬНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ (SAPS) ПРИЗНАК/ БАЛЛЫ 4 3 2 1 0 1 2 3 4 ВОЗРАСТ - - <45 46 -55 56 -65 66 -75 >75 ПУЛЬС >190 150 -189 149 -80 - 55 -79 - _, . 40 -54 <40 АД сист. >190 - 150 -189 - 80 -149 - 55 -79 - <55 ТЕМПЕРАТ. ТЕЛА >41 39 -40, 9 - 38, 5 -38, 9 36 -38 34 -35 32 -33 30 -31 <30 ЧАСТ. ДЫХАНИЯ >50 35 -49 - 25 -34 12 -24 10 -11 6 -9 - <6 ИВЛ - - - - Yes - ДИУРЕЗ суточный - - >5 3, 5 -4, 9 0, 7 -3, 4 - 0, 5 -0, 69 0, 2 -0, 4 <0, 2 МОЧЕВИНА >55 36 -54 29 -35 7, 5 -28 3, 5 -7, 4 <3, 5 - - - ГЕМАТОКРИТ >60 - 50 -50 46 -49 30 -45 - 20 -29 - <20 ЛЕЙКОЦИТЫ >40 - 20 -39, 9 15 -19 3 -14 - 1 -2, 9 - <1 ГЛЮКОЗА >44, 5 27 -44 - 14 -27 3, 9 -13 - 2, 8 -3, 9 1, 6 -2, 7 <1, 6 КАЛИИ >7 6 -6, 9 - 5, 5 -5, 9 3, 5 -5, 4 3 -3, 4 2, 5 -2, 9 <2, 5 НАТРИИ >180 161 -179 156 -160 151 -155 130 -150 - 120 -129 110 -119 <110 НСОз _ >40 - 30 -39, 9 20 -29, 9 10 -19, 9 - 5 -9, 9 <5 КОМА ПО ГЛАЗГО - - - 13 -15 10 -12 7 -9 4 -6 3
Оценка тяжести по шкале Глазго Показатели шкалы Баллы Открывание глаз: Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует 4 3 2 1 Двигательная реакция: Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на болевой раздражитель Тоническое сгибание на болевой раздражитель Тоническое разгибание на болевой раздражитель Отсутствует 6 5 4 3 2 1 Речь: Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует 5 4 3 2 1 Общая сумма баллов
Согласно шкале SAPS, больные делятся на 3 категории тяжести: легкую, среднюю и тяжелую Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания (SAPS) больных с острой тонкокишечной непроходимостью Категории тяжести Сумма баллов по Категория шкале SAPS Легкая 0 – 6 I Средняя 7 – 11 II Тяжелая >12 III
Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на 3 категории тяжести: I категория – от 0 -6 баллов, прогнозируемая летальность (ПЛ) менее 15%; II категория – при баллах от 7 – 11 – ПЛ менее 30%; III категория при баллах более 12 – ПЛ выше 30% Прогнозируемая летальность по шкале SAPS(1984) Категории тяжести Прогнозир Сумма баллов по уемая летальност шкале SAPS ь Легкая (I) 0 – 6 Менее 15% Средняя (II) 7 – 11 Менее 30% Тяжелая (III) >12 Выше 30%
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Острая кишечная непроходимость Кишечная непроходимость — заболевание,
Кишечная непроходимость.ppt