Острая кишечная непроходимость Кафедра факультетской хирургии СГМУ Дыньков

Острая кишечная непроходимость Кафедра факультетской хирургии СГМУ Дыньков С. М. Лекция для студентов IV курса лечебного факультета

Определение и актуальность темы Кишечная непроходимость (илеус) - нарушение пассажа содержимого по желудочнокишечному тракту. 1. По отношению к острым хирургическим заболеваниям кишечная непроходимость составляет 3, 5 -9, 4% с тенденцией к росту, в связи с увеличением числа операций на органах брюшной полости 2. Летальность при данной нозологии составляет 9%, и определяется от формы непроходимости, от своевременности госпитализации, возраста больных, от качества ведения послеоперационного периода. 3 Непроходимость встречается в любом возрасте

Причины развития ОКН Причины развития кишечной непроходимости: а) предрасполагающие - врожденные аномалии (длинная брыжейка, незавершенный поворот кишечника) приобретенные (спайки брюшной полости, воспалительные инфильтраты, гематомы) б) производящие (резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленной повышенной пищевой нагрузкой, острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией, резкое повышение внутрибрюшного давления

Классификация ОКН n n n По происхождению: врожденная и приобретенная. По состоянию пассажа: полная и частичная. По клиническому течению: острая и хроническая. По уровню: тонкокишечная (высокая и низкая) и толстокишечная. По причинному фактору: механическая и динамическая. По отношению к брыжейке: обтурационная, странгуляционная, смешанная.

Классификация ОКН Механическая а) Обтурационная (без вовлечения брыжейки) -экстраинтестинальная (воспалительным инфильтратом, спайками, кистами, опухолями, ущемление без брыжейки) -интраинтестинальная (глистная инвазия, инородные тела, желчные камни, безоары, рубцовые с стенозы и опухоли кишечника) б) Странгуляционная (с участием брыжейки) - заворот желудка, тонкой и толстой кишки, узлообразование, ущемленные грыжи, спайки. в) Смешанная - пороки развития (мальротация, дубликация, Меккелев дивертикул), инвагинация, спаечная болезнь.

Классификация ОКН Динамическая А) спастическая Б) паралитическая Особые формы А) Артериомезентериальная непроходимость Б) Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки кишки (острые нарушения мезентериального кровообращения) С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома ОКН выделяется 3 фазы ( Кочнев О. С. , 1984 ): а) “илеусного крика” - 12 - 16 ч. , б) интоксикации – 12 - 32 ч. , в) перитонита (терминальная фаза) – спустя 36 часов от начала заболевания.

Классификация ОКН С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома ОКН выделяется 3 фазы ( Кочнев О. С. , 1984 ): а) “илеусного крика” - 12 - 16 ч. , б) интоксикации – 12 - 32 ч. , в) перитонита (терминальная фаза) – спустя 36 часов от начала заболевания.

Патогенез • Расстройство прохождения кишечного содержимого с нарушением мигрирующего микроэлектрического комплекса. • Нарушение всасывания из кишечника, дегидратация, как наружу (рвота), так и в просвет кишечника (секвестрация воды в “третьем водном пространстве”) в течении суток железистый аппарат ЖКТ продуцирует до 9000 мл жидкости, которая всасывается и включается в кругооборот

Патогенез • Расстройства кровообращения в стенке кишки при повышении внутрикишечного давления • Развитие эндотоксикоза - сложный многокомпонентный процесс, основа которого в кишечнике. • Нарушение структуры кишечной микробиологической экосистемы (обсеменение проксимальных отделов ЖКК, выработка эндотоксинов, развитие патогенной флоры)

Клиника • Болевой синдром • Вздутие живота (симметричное, ассиметричное) • Нарушение отхождения газов и стула у 86% больных • Диспептический синдром у 76% больных, зависит от уровня непроходимости • Синдром пальпируемой опухоли Объективное обследование • • осмотр пальпация + определение симптомов перкуссия аускультация

Симптомы ОКН См Валя - ассиметрия живота, перистальтика кишечника эластическая кишечная выпуклость, тимпанит См Склярова - «шум плеска» См Кивуля - металлический звук при одновременной перкуссии и аускультации См Спасокукоцкого - «звук падающей капли» См Бабука - появление кровянистых выделений в промывных вода после пальпации живота при инвагинации См Шимона-Данса - при илеоцекальной инвагинации западаюшая подвздошная ямка См Обуховской больницы - при завороте и узлообразовании сигмы ампула прямой кишки пустая, анус зияет См Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку не удается ввести более 500 мл жидкости

Диагностика ОКН Общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ) Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении или в латеропозиции Чаши Клойбера (через 1 -5 часов с момента

Рентгенологическая диагностика ОКН поперечная исчерченность тонкой кишки (складки Керкринга – форма растянутой спирали), «аркады» , «органных труб»

Рентгенологическая картина ОКН А. Камень в подвздошной кишке, Б. ущемление подвздошной кишки, В. инвагинация, Г. обтурационная непроходимость, Д. заворот слепой кишки, Е. заворот сигмовидной кишки.

Диагностика ОКН Контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику при условии полной уверенности, что это не странгуляционная кишечная непроходимость, при сочетании с лечебными мероприятиями и динамическим наблюдением Энтерография - метод введения 20% бариевой взвеси через зонд, проведенный в за пилорический жом в ДПК. Колоноскопия, ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость Ультразвуковое исследование брюшной полости Лапароскопия - при неясном диагнозе

УЗИ диагностика n n n Диаметр кишечной трубки Толщина кишечной стенки Перистальтика Наличие жидкости в брюшной полости Наличие инфильтратов и опухолей

Динамическая кишечная непроходимость Нарушение тонуса мышечного аппарата кишечника на почве функциональных или органических поражений нервных стволов - спастическая (при отравлении тяжелыми металлами, никотином, при уремии) - паралитическая (чаще как осложнение заболеваний и травм брюшной полости, а также нехирургической патологии - инфаркт миокарда, плевропневмония) Лечение - в большинстве случаев консервативное При неэффективности оперативное лечение

Принципы консервативного лечения ОКН Блокада (перидуральная, паранефральная) Аналгетики, спазмолитики. Декомпрессия желудка и кишечника. Коррекция водно-электролитных нарушений. Восстановление нормального ОЦК. Дезинтоксикация Сердечно- сосудистая терапия. Нормализация микроциркуляции. Антибактериальная терапия.

Обтурационная кишечная непроходимость Сдавление или обтурация кишки опухолью (910%), клубком аскарид, фитобезоаром, инородными телами, камнями (0, 5 -2%) Лечение - консервативное при неэффективности оперативное, при онкопатологии определение резектабельности опухоли, паллиативное или радикальное лечение

Дифференциальный диагноз обтурационной и странгуляционной КН

Странгуляционная кишечная непроходимость Заворот наблюдается в кишке, обладающей брыжейкой и занимает 3 место среди кишечных непроходимостей. Возникает более чем на 1800, чаще по часовой стрелке Наиболее часто возникает заворот сигмовидной кишки, чаще у пожилых больных, мужского пола Лечение - экстренная операция, разворот (деторсия), декомпрессия, оценка жизнеспособности, пликация. Летальность достигает 30%.

Заворот слепой кишки Заворот сигмовидной кишки

Странгуляционная кишечная непроходимость Узлообразование (3 -4%) могут образовываться на любом уровне кишечника, ущемляющее кольцо образовано тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка В связи со сдавлением брыжеечных сосудов рано развивается некроз кишечного узла Лечение - экстренная операция, развязывание узла, оценка жизнеспособности, при неэффективности резекция Ущемление в грыжевых воротах

Инвагинация Относится к смешанному виду непроходимости. Наиболее часто встречается в первые 4 года жизни. Образуется цилиндр из 3 кишечных трубок (имеют головку и шейку). Наиболее часто -илеоцекльная инвагинация. Оперативное лечение заключается в дезинвагинации, путем выдавливания со стороны головки инвагината, оценки жизнеспособности.

Спаечная кишечная непроходимость Составляет 50 -60% от всех случаев кишечной непроходимости

Консервативное лечение ОКН n n n Предоперационная подготовка Декомпрессия желудка, толстой кишки Продленная ПА, паранефральная новокаиновая блокада

Консервативное лечение ОКН n Инфузионная терапия - коррекция гиповолемии, - восполнение ОЦК, - коррекция ВЭБ и КОС, - дезинтоксикация

Принципы оперативного лечения ОКН • Адекватная анестезия • Широкий доступ • Выявление и ликвидация препятствия • Оценка жизнеспособности (цвет, блеск серозной оболочки, пульсация сосудов, перистальтика, тургор ткани кишки) • Декомпрессия кишечника • Профилактика спаечного процесса • Профилактика эвентрации кишечника

n ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА

Интубация кишечника методом поэтапного гофрирования кишки на дренаже.

Расправление кишки на дренаже в проксимальном направлении.

n Укладка петель тонкой кишки в брюшной полости.

Резекция тонкой кишки

Резекция тонкой кишки

Резекция тонкой кишки

Схема операции по поводу обтурирующего рака ободочной кишки При правосторонней локализации опухоли При левосторонней локализации опухоли