Острая кишечная непроходимость Кафедра факультетской хирургии Острая

Острая кишечная непроходимость Кафедра факультетской хирургии

Острая кишечная непроходимость (илеус) это группа различных патологических состояний, объединенных одним общим признаком – нарушением проходимости кишечного тракта. Заболевание встречается от 4 до 20 раз на 100 тыс. населения. Частота этой патологии составляет 2, 6 - 3, 9 %. У мужчин кишечная непроходимость встречается в 1, 5 – 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее поражаемыми оказывается зрелый возраст (30 – 60 лет). У детей чаще регистрируются инвагинации и непроходимость на почве пороков развития.

Классификация кишечной непроходимости По развитию патологического процесса выделяют: I. Стадия острого нарушения кишечного пассажа II. Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции III. Стадия перитонита

По морфофункциональной характеристике и уровню обтурации выделяют следующие формы кишечной непроходимости: I. По морфофункциональной природе: Динамическая кишечная непроходимость: 1. a) b) Паралитическая; Спастическая. Механическая кишечная непроходимость: 2. a) b) c) Странгуляционная; Обтурационная; Смешанная. II. По уровню обтурации: Тонкокишечная непроходимость: 1. a) b) 2. Высокая; Низкая. Толстокишечная непроходимость.

Причины непроходимости кишечника Механические: • Спайки • Грыжи живота (наружные и внутренние) • Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки) • Врожденные тяжи брюшины • Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз) • Патология кишечника • Опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастазы) • Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит) • Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия) • Инвагинация • Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии) • Обтурация кишки • Инородные тела • Безоары • Желчные камни • Каловые камни • Меконий • Бариевая взвесь • Гельминтоз (клубок аскарид) • Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок Функциональные: • Паралитическая непроходимость • Спастическая непроходимость • Болезнь Гиршпрунга • Псевдообструкция кишечника §Острые нарушения мезентериального кровообращения §Окклюзия брыжеечной артерии §Окклюзия брыжеечной вены

Причины паралитической непроходимости кишечника Заболевания брюшины и органов брюшной полости ØВоспаление, инфекция (аппендицит, холецистит, панкреатит) ØПеритонит: бактериальный (перфорация кишечника), асептический (желчь, сок поджелудочной железы, желудочный сок) ØРасхождение операционной раны ØЭмболия брыжеечной артерии ØТромбоз брыжеечной вены* или артерии ØИшемия кишечника: шок*, сердечная недостаточность, применение сосудосуживающих средств ØТупая травма живота* ØОстрое расширение желудка ØБолезнь Гиршпрунга ØАортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий Заболевания органов забрюшинного пространства и малого таза ØИнфекции: пиелонефрит, паранефрит ØКамень мочеточника, обструкция мочеточника ØЗабрюшинная гематома: травма, гемофилия, антикоагулянтная терапия ØОпухоль: первичная (саркома, лимфома) или метастаз ØЗадержка мочи ØУщемление семенного канатика, перекрут яичка ØПерелом таза Заболевания ЦНС ØПерелом позвоночника: поясничного или грудного отдела ØТравма, опухоль головного или спинного мозга ØМенингит ØЗаболевания легких и сердечно-сосудистой системы ØЭмболия легочной артерии ØПневмония, особенно нижнедолевая ØЭмпиема плевры ØЭмфизема легких Интоксикации и метаболические нарушения ØДефицит калия ØДефицит натрия ØЛекарственные средства: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства ØУремия ØДиабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия ØОтравление свинцом ØПорфирия ØСепсис Примечание: * Возможен некроз кишки.

Патогенез А. Скопление газа в кишке - ведущий симптом непроходимости кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается. В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз. Б. Механическую непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагностика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водноэлектролитных нарушений. В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10 -12

Разновидности странгуляционной спаечной непроходимости a a. Сдавление петли кишки вместе с её брыжейкой спайкой; b. Заворот кишечных петель, обусловленный сращениями; c. То же; d. Завертывание петли вокруг тяжа или вокруг приращений кишечной петли; e. Ущемление петель тонкой кишки в кольцах, образованных сращениями; f. То же; g. Перегиб кишечной петли через тяж; h. Ущемление брыжейки тонкой кишки спайкой. b c d e f g h

На фотографии тяжевая спайка передавила петлю тонкой кишки, тем самым вызвав кишечную непроходимость

Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника Вид непроходимости Без нарушения кровообращения Высокая тонкокишечная Низкая тонкокишечная Кишечные шумы Болезненность при пальпации Усилены Слабая, разлитая Усилены, волнообразно нарастают и ослабевают Слабая, разлитая + Появляется очень поздно с запахом кала Обычно усилены Слабая, разлитая Сильная, локализованная Вздутие живота Рвота ++ Схваткообразная, в средней и верхней трети живота + +++ Появляется на ранней стадии, с примесью желчи, упорная +++ Появляется +++ Схваткообразная, в +++ Появляется на поздних средней трети живота на ранней стадии стадиях с запахом кала Толстокишечная +++ Схваткообразная, в средней и нижней трети живота Странгуляционная ++++ Постоянная, сильная, иногда бывает локализованной ++ +++ Упорная Обычно ослаблены но четкой закономерности нет Паралитическая + Легкая, разлитая ++++ Появляется очень рано + Ослаблены Слабая, разлитая +++ Ослаблены или отсутствуют Сильная, разлитая или локализованная Непроходимость, обусловленная острыми нарушениями мезентериального кровообращения +++ Появляется на поздних стадиях ++++ Постоянная, в средней трети живота +++ Появляется или спины, может быть на ранней стадлии очень сильной Число крестиков отражает выраженность симптонов

ДИАГНОСТИКА Наиболее дешёвым и доступным методом диагностики является обзорная рентгенография органов брюшной полости. Она сравнительно быстро и достоверно (чувствительность более 75%) позволяет установить диагноз кишечной непроходимости. Рентгеновскими аппаратами оборудовано абсолютное большинство отечественных стационаров.

Рентгенологические признаки непроходимости кишечника Признак Паралитическая непроходимость Механическая непроходимость Газ в желудке +++ + Газ в просвете кишечника +++ Рассеян по всей толстой и тонкой кишке + Только проксимальнее препятствия Жидкость в просвете кишечника + +++ Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении лежа) ++ + Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении стоя) + ++ Уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли (рентгенограмма в положении стоя) Имеют примерно одинаковую высоту - арки, похожие на перевернутые буквы U, занимают преимущественно среднюю треть живота Имеют разную высоту - арки, похожие на перевернутые буквы J Число крестиков отражает выраженность симптомов Число крестиков отражает выраженность симптонов

Острая механическая тонкокишечная непроходимость Микродозированная цифровая рентгенография

Схема скопления газа в просвете кишечника при различных вариантах кишечной непроходимости. А. Высокая Б. Низкая тонкокишечная В. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Обычно кишечная непроходимость. видны множественные непроходимость. Могут Возможно наличие горизонтальные уровнибыть как единичные, так единичных жидкости и газа (чаши и множественные горизонтальных уровней Клойбера). Наличие газа вгоризонтальные уровни жидкости и газа. Наличие толстой кишке не жидкости и газа. Наличие газа в толстой кишке не характерно.

Рис. 1. Рентгенограмма брюшной полости при 2. Рентгенограмма брюшной полости при Рис. тонкокишечной непроходимости. Хорошо толстокишечной непроходимости. Видны видны спиралевидные складки слизистой гаустры (указаны стрелками), которые оболочки, занимающие весь поперечник занимают лишь часть поперечника кишки (указаны стрелками). Рис. 3. "Симптом шнура" — резкое сужение терминального отдела подвздошной кишки. Исследование с бариевой клизмой.

В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ) как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии Рис. 1. Эхограмма больного с механической тонкокишечной непроходимостью - спаечный процесс на уровне проксимальных отделов подвздошной кишки. При продольном сканировании на уровне тощей кишки отмечается внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение складок. Рис. 2. Эхограмма того же больного. Расширенные петли тонкой кишки сдавливают спавшиеся петли подвздошной кишки, расположенные дистальнее места обструкции

Лечение А. Механическая непроходимость кишечника, как правило, требует срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляционную непроходимость откладывать операцию нельзя). В предоперационном периоде проводят инфузионную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость. Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях: 1. Если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается. 2. При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника через назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение трех суток. Если непроходимость кишечника у таких больных обусловлена не опухолью, а другой причиной, хирургическое вмешательство может значительно улучшить состояние. 3. Непроходимость кишечника при обострении болезни Крона можно разрешить с помощью медикаментозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. 4. При инвагинации кишечника у детей возможно консервативное лечение: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы). У взрослых этот метод неприменим, поскольку он не устраняет основное заболевание, вызвавшее инвагинацию; показано срочное хирургическое вмешательство. 5. При хронической частичной непроходимости кишечника и лучевом энтерите операцию можно отсрочить только в том случае, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость. В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечение спаек, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот (при внутренних и наружных грыжах живота). При объемных образованиях, закрывающих просвет кишки, может возникнуть необходимость в создании обходного межкишечного анастомоза, в наложении колостомы проксимальнее препятствия или в резекции кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника. Относительно оптимальной тактики лечения рецидивирующей тонкокишечной механической непроходимости до сих пор нет единого мнения. Предложено два метода: “шинирование” тонкой кишки длинным кишечным зондом и энтеропликация.

Основные методики интестинопликации: I — пристеночные методики: — непрерывный а шов по брыжеечному краю кишки (Noble, 1937), б — узловыешвы на уровне V 3 полуокружности брыжеечного от края (Ю. Т. Коморовский, 1962), в — то же посередине расстояния междусвободным брыжеечным и краем (Seabrock, Wilson, 1954), г — то же по свободному краю кишки (Filhouland, Raymond, 1952), д — непрерывный матрацный шов по брыжеечному краю кишки (Poth и соавт. , 1901), е — непрерывный гофрирующий шов с предварительным нанесением продольныхразрезов серозной оболочки в области шва (К. С. Симонян, 1966) производимогочерез ректоскоп по Брунсгаарду; расправление заворота с помощью колоноскопа.

II — чрезбрыжеечные методики: а — поперечные. П-образные швы (Child, Phillips, 1960), б— продольные П-образныешвы (Ю. Т. Коморовский, 1960, 1962), в — продольные П-образныешвы с применением лавсановых упорных полосок (Д. П. Чухриенко, 1965), г — сшивание с образованием 2— 3 мезентериальныхблоков (D'Andressian, 1971), д — двойной шов со связываниемконечных участков нити (Merquet, 1973), е — поперечные П-образные швы с прикрытием карманов брыжейкикраевымипетлямикишки, ж —узловыешвы на брыжеечный край кишки и поверхностный листокбрюшиныбрыжейки(И. X. Геворкян, 1961), з —узловойшов на поверхностный листок брыжейки (Barron, Fallis, 1955)

При спаечной непроходимости рассечение спаек — адгезиолизис — служит основным этапом операции. Как и в любой области абдоминальной хирургии, оперативные вмешательства делятся на открытые (лапаротомные — через большой разрез), видео-ассистированные (прокол и небольшой разрез) и лапароскопические (проколы, без разрезов). К несомненным преимуществам лапароскопических операций относятся меньшая операционная травма, короткий послеоперационный период и лучший косметический эффект. Однако, выполнение чистого лапароскопического рассечения спаек далеко не всегда технически возможно. Как правило, его удаётся выполнить пациентам, у которых ранее не было множество лапаротомий. В целом, около трети пациентов выполняется лапароскопический адгезиолизис, другой трети достаточно лапароскопии и минимального разреза, и у оставшейся группы пациентов приходится прибегать к большому открытому доступу.

На этой фотографии показан этап лапароскопической операции — отсечение припаяной петли тонкой кишки от передней брюшной стенки вместе с участком брюшины. Инструменты с камерой введены в брюшную полость и позволяют хирургу производить различные манипуляции.

Были предложены и достаточно широко внедрены в клиническую практику на западе плёнки-барьеры, накладываемые между брюшиной и кишечником (или между маткой с придатками и передней брюшной стенкой в гинекологической практике). В настоящее время, в качестве барьеров разрешены к применению и используются такие вещества как оксидированная целлюлоза (Interceedtm), политетрафторэтилен (Gore-Textm гиалуронат натрия ), и карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilmtm, Spraygeltm ). В России пальма первенства по применению препарата профилактики внутрибрюшной адгезии Interceed (США) как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах, принадлежит волгоградским хирургам.

Ещё один этап лапароскопической операции — закрытие дефекта брюшины после рассечения спаек противоспаечным барьером Interceedоm, который в дальнейшем полностью рассасывается.

В/и Шабанов А. А.