Острая кишечная непроходимость Историческая справка Passio

Острая кишечная непроходимость

Историческая справка • Passio iliaca, ileus, misirere • первой капитальной работой о кишечной непроходимости в асептический период была книга Вильмса, 1906 г.

актуальность • ОКН составляет 10% от всех неотложных заболеваний ОБП; • чаще возникает у мужчин (55%), чем у женщин (45%); • заболеваемость 20 – 25 человек на 100 тысяч населения в год; • более 35% больных старше 6 лет; • летальность достигает 20%.

Классификация По морфофункциональной природе: 1. Динамическая ОКН: а) спастическая; б) паралитическая. 2. Механическая ОКН: а) странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование); б) обтурационная (сдавление извне, обтурация, копростаз); в) смешанные формы (инвагинация, спаечная непроходимость)

Классификация По уровню обструкции: 1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая (обструкция в тощей кишке); б) низкая (обструкция в подвздошной кишке). 2. Толстокишечная непроходимость.

Стадии ОКН 1. Острое нарушение кишечного пассажа, стадия «илеусного крика» - длится до 12 – 24 часов; 2. Расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции, стадия интоксикации – 12 – 36 часов; 3. Стадия перитонита – свыше 36 часов.

Клиническая картина • боли в животе (100% больных); • задержка стула и газов (81%); • рвота (60%).

Клиническая картина • симптом Валя (четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурирующая через брюшную стенку); • симптом Шланге (видимая перистальтика кишок, усиливающаяся после пальпации живота); • симптом Склярова ( «шум плеска» ).

Клиническая картина • симптом Кивуля (металлический звук, определяемый при перкуссии); • симптом Спасокукоцкого ( «звук падающей капли» ); • симптом Вильса ( «шум лопнувшего пузыря» ); • симптом обуховской больницы (прямая кишка пустая, анус зияет); • симптом Цеге – Мантенфейля (в прямую кишку не удается ввести более 500 мл жидкости).

Клиническая картина • триада Дельбе (быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота). Характерно для непроходимости тонкой кишки. • симптом Бабука (после пальпации живота в течении 5 минут и клизмы промывные водя имеют вид мясных помоев). Характерно для инвагинации кишечника, для дифдиагноза с опухолевой непроходимостью.

Клиническая картина • симптом Бувре (при вздутой слепой кишке препятствие находится в толстой кишке, при спавшейся слепой кишки – препятствие в тонком кишечнике); • симптом Шимона - Данса (при илеоцекальной инвагинации правая подвздошная ямка пуста при пальпации).

Чаши Клойбера при тонкокишечной ОКН

Тонкокишечная ОКН – поперечная исчерченность

Компьютерная томография, ОКН • Топограмма при ОКН

Компьютерная томография, ОКН • Тонкокишечная спаечная ОКН

Компьютерная томография, ОКН • 167 – конкремент в тонкой кишке

Компьютерная томография, ОКН • Толстокишечная ОКН

Показания к проведению пассажа бария по ЖКТ • спаечная ОКН у больных, которым неоднократно проводились оперативные вмешательства; • положительный эффект от консервативной терапии у пациентов с тонкокишечной ОКН; • диагностика ранней послеоперационной непроходимости у пациентов после резекции желудка.

Петли тонкой кишки припаяны штрангой

после рассечения спаек

Ирригоскопия при мегаколон и спаечной болезни

Ирригоскопия через 3 недели после колопластики

Перегиб или сдавление тонкой кишки (петля растянута, керкринговы складки поперечные, утолщенные)

Спаечный процесс (тонкая кишка заполнена контрастом)

Петли подвздошной кишки спаяны между собой

Спайки после аппендэктомии (сигмовидная кишка припаяна к слепой и подвздошной)

лечение критерии эффективности консервативной терапии: • отхождение большого количества стула и газов; • прекращение рвоты и болей; • уменьшение вздутия живота; • нормализация пульса.

Лечение функциональных форм ОКН • длительная перидуральная анестезия; • восстановление ОЦЖ, водно – электролитного баланса; • питуитрин (до 10 – 18 мл в сутки); • прозерин; • сакроспинальные и перидуральные блокады; • оперативное лечение после 2 -3 суток неэффективного консервативного лечения.

Лечение странгуляционной ОКН • Оперативное лечение не более чем через 2 часа; • предоперационная подготовка: 1. декомпрессия верхних отделов ЖКТ; 2. сохранение желудочного зонда до окончания вводного наркоза; 3. опорожнение мочевого пузыря; 4. превентивное введение антибиотиков.

Хирургическая тактика при ОКН 1. Установление причины и уровня непроходимости; 2. Устранение морфологического субстрата ОКН; 3. Определение жизнеспособности кишки и показаний к ее резекции; 4. Установление границ резекции кишки и ее выполнение; 5. Определение показание к резекции кишки и выбор метода ее дренирования; 6. Санация и дренирование брюшной полости.

Сдавление кишки спайкой или рубцом • Рассечение спаек; • Перитонизация десерозированных участков кишки; • Назоэнтеральная интубация; • Лапароскопическое оперативное лечение.

Обтурационная ОКН • Энтеротомия ниже места обструкции; • Резекция участка кишки при нежизнеспособности кишки или ее рубцовом сужении; • Холецистэктомия и резекция желчного свища.

Странгуляционная ОКН • Признаки нежизнеспособности кишки (темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки); • Формирование анастомоза «бок в бок» .

Заворот илеоцекального отдела кишечника • Укорочение брыжейки слепой кишки или цекопексия; • Обязательна аппендэктомия; • Правосторонняя гемиколэктомия при гангрене слепой кишки.

Заворот тонкой кишки • Резекция кишки; • Анастомоз «бок в бок» ; • Если причиной заворота является дивертикул Меккеля – резекция кишечника вместе с дивертикулом.

Узлообразование тонкой кишки • Встречается сравнительно редко (2% всех странгуляций); • Летальность 45 – 55%; • Возможна попытка «развязать» петли кишечника; • При некрозе петель производят их резекцию «единым блоком» с дальнейшим анастомозированием петель тонкой кишки и выведением толстой кишки на переднюю брюшную стенку по типу «операции Гартмана» .

Инвагинация кишечника • Резекция в пределах здоровых тканей; • Правосторонняя гемиколэктомия при инвагинации подвздошной кишки в слепую; • Дезинвагинация у детей при помощи вдувания кислорода через прямую кишку под лапароскопическим или рентгенологическим контролем.

Дренирование тонкой кишки при ОКН • Назоэнтеральная интубация; • Ретроградная интубация через прямую или ободочную кишку; • Энтеростомия по Житнюку; • Дренирование тонкой кишки через гастростому по Дедереру.

Интестинопликация по Ноблю

Интестинопликация по Ноблю

Плоскостные спайки

Спайки в виде тяжей

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!