Острая кишечная непроходимость Доцент Горфинкель И В

Острая кишечная непроходимость Доцент Горфинкель И. В.

Классификация ОКН o • • • По морфофункциональной природе: Динамическая (функциональная) непроходимость Спастическая Паралитическая Механическая непроходимость По механизму развития Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование) Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид) Смешанная (инвагинационная, спаечная) По уровню препятствия Высокая (тонкокишечная) Низкая (толстокишечная) По пассажу химуса: полная частичная

Странгуляционная КН узлообразование Заворот сигмовидной кишки

Обтурационная КН Желчным камнем

Обтурационная КН Клубком аскарид

Смешанного типа КН Спаечная КН Инвагинация

По времени возникновения • Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов • Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием ОКН, водно электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжается от 12 до 36 часов. • Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания

ОКН наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 60 л. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей. Странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40 летнего возраста. Обтурационная КН вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. У женщин ОКН наблюдается в 1, 5 2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений данного патологического состояния.

Этиология 1. Предрасполагающие: v Врожденные анатомические изменения в брюшной полости. Различные пороки развития и аномалии: общая брыжейка тощей и подвздошной кишки; долихосигма; мальротация; дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости. v Приобретенные патологоанатомические изменения: спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы воспалительные инфильтраты , гематомы, исходящие из стенок кишки и окружающих тканей; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни. 2. Производящие: внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузка пищеварительного тракта.

Основные патогенетические механизмы развития ОКН I Стадия Нарушение кишечного пассажа Повышение двигательной активности кишечника Накопление кишечного содержимого в приводящей кишке Повышение внутриполостного давления в приводящей кишке Нарушение внутристеночного крово и лимфообращения

II Стадия Микроциркуляторные нарушения, активация ККС, освобождение медиаторов воспаления (гистанин, серотонин), нарушение сосудистой проницаемости в кишечной стенке. Интерстициальный отек, тканевая гипоксия, нарушение метаболизма Секвестрация жидкости в кишке вследствие усиления фильтрации и снижения ее реабсорбции. Отторжение энтероцитов и переход к симбиотному пищеварению Гиповолемический синдром, водно электролитные нарушения Синдром эндогенной интоксикации Нарушение двигательной функции кишечника, прогрессирующий парез

III Стадия Нарушение функции биологического барьера кишечной стенки, проникновение микроорганизмов в свободную брюшную полость, всасывание токсинов в кровяное русло. Перитонит, синдром полиорганной недостаточности

Клиника • БОЛЬ В ЖИВОТЕ. Схваткообразные боли возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких либо предвестников. • Без четкой локализации. • При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. • При странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. • При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2 3 и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. • Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Клиника • РВОТА • вначале носит рефлекторный характер • при продолжающейся непроходимости рвотные массы застойным желудочным содержимым • при позднем периоде неукротимая, рвотные массы приобретают каловый вид и запах. • Каловая рвота несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» • Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. • В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, отрыжку, икоту. • При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Клиника • ЗАДЕРЖКА СТУЛА И ГАЗОВ • ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. • При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. • ВЗДУТИЕ ЖИВОТА, АСИММЕТРИЯ ЖИВОТА (раздутая петля кишка) • КИШЕЧНЫЕ ШУМЫ, даже на расстоянии • per rectum: ампула прямой кишки пустая симптом Обуховской больницы.

Диагностика • Анамнез • Общее состояние больного (температура, пульс, АД, кожа и видимые слизистые) • Осмотр живота • обследования всех возможных мест выхождения грыж • послеоперационные рубцы • вздутие и асимметрия живота • видимая перистальтика • Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя)

Диагностика • Осмотр живота При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Диагностика • Пальпация • до развития перитонита, как правило, безболезненна. • положительный симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии. • Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости. • При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» симптом Склярова

Диагностика • Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления. • Аускультация живота «услышать шум начала и тишину конца» (Г. Мондор). • «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) • «мертвая (могильная) тишина • Пальцевое ректальное исследование • «каловый завал» • опухоль прямой кишки • головку инвагината и следы крови • атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И. И. Грековым) • симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы

Инструментальная диагностика Обзорную рентгеноскопию (-график» ) брюшной полости Чаши Клойбера

Тонкокишечная непроходимость: широкие, многочисленные, центрально расположенные чаши Клойбера, ровные уровни, складки Керкринга, аркады (вздутые кишечные петли)

Толстокишечная непроходимость (рак простаты с инвазией в прямую кишку - указано стрелочкой): резко раздутая толстая кишка с выраженной гаустрацией.

Рентгеноконтрастное исследование Ирригоскопия Обрыв контрастирования на уровне печеночного изгиба, резко раздутая приводящая петля опухоль печеночного изгиба толстой кишки

Колоноскопия диагностика и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости Рак толстой кишки

Ректороманоскопия Выявлен заворот сигмовидной кишки, выше которого кишечник значительно расширен (по данным обзорной рентгенографии)

Ультразвуковое исследование Механическая тонкокишечная непроходимость на границе тощей и подвздошной кишки

Инвагинационная КН

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость

Диагностика • Компьютерная диагностика (КТ, МРТ) • Лабораторные исследования

Дифференциальный диагноз все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости Важно для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непроходимости встретился хирург: Ø со странгуляционной или обтурационной Ø с высокой или низкой Ø с механической или динамической

Лечение Поскольку НК представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны 1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. 2. Все виды странгуляционной КН, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства (в связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1, 5 2 часов) интенсивная предоперационная подготовка). 3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив ному лечению.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. 5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства 6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно кишечного тракта

Консервативное лечение vдекомпрессия проксимальных отделов желудочно кишечного тракта путем: • аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. • постановка очистительной и сифонной клизмы vнеобходима коррекция водно электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. vдля устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства

v нормализация белкового баланса : v воздействовать на перистальтическую активность кишечника: • при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики • при парезе средства стимулирующие моторно эвакуационную способность кишечной трубки v детоксикация и профилактику гнойно септических осложнений: • инфузия низкомолекулярными соединениями • антибактериальные средства Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость, возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки.

Оперативное лечение Задачи хирургического лечения ü Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого. ü Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния. ü Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности. ü Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде. ü Предотвращение рецидива непроходимости.

Основными моментами оперативного вмешательства при КН: • Анестезиологическое обеспечение • Хирургический доступ • Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости • Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу • Оценка жизнеспособности кишечника. • Резекция кишечника по показаниям • Наложение межкишечного анастомоза • Дренирование (интубация) кишечника • Санация и дренирование брюшной полости • Закрытие операционной раны

Интраоперационно большое значение имеет интубация кишечника для его декомпрессии и скорейшего восстановления моторной функции и функции всасывания жидкости. Интубация кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота

Показания к интубации тонкого кишечника: • Паретическое состояние тонкой кишки • Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита • Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости • Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. • При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. • Разлитой перитонит в 2 или 3 ст • Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию: ü Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ üВарикозно расширенные вены пищевода üСтриктура пищевода üДыхательная недостаточность 2 3 ст. , выраженная сердечная патология üКогда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т. д. ).

Типы дренирования тонкой кишки. 1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. 2. Интубация тонкой кишки через гастростому 3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому 4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому 5. Трансректальное дренирование тонкой кишки

Осложнения при нахождение зонда в просвете кишки. Ø пролежни Ø перфорации стенки кишки Ø кровотечения Ø легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии) Ø нагноения ран в области стом Ø узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства Ø со стороны ЛОР органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз)

Послеоперационное ведение больных Ø устранение сохраненного пареза кишечника Øводно электролитного расстройства Øнарушения кислотно основного состояния Øтяжелой интоксикации.

Спасибо за внимание!