Острая кишечная непроходимость 1 План лекции 1

Острая кишечная непроходимость 1

План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. Определение Эпидемиология Классификация Клиника Принципы лечения 2

Кишечная непроходимость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. Этиология механической кишечной непроходимости Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости: • врождённая долихосигма • подвижная слепая кишка, • дополнительные карманы и складки брюшины, • спаечный процесс в брюшной полости, • удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, • грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи. 3

Частота встречаемости ОКН по этиологии: 63% 28% 7% ОКН спаечная ОКН странгуляционная ОКН обтурационная 2% прочее 4

Причинами могут стать — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: – употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; – обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки); – переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации). 5

классификация ОКН I. По морфофункциональной природе: 1. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая; б) спастическая. 2. Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная; б) обтурационная; в) смешанные формы. II. По уровню обструкции: 1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая; б) низкая. 2. Толстокишечная непроходимость. 6

Динамическая паралитическая непроходимость Полное отсутствие перистальтики Динамическая (спастическая) ОКН. -инвагинация Чаши Клойбера при паралитической ОКН Узлообразование (странгуляционная )механическая 7

Основные симптомы 1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10 15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2– 3 и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе; 2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию; 3. Вздутие и асимметрия живота; 4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер. 8

Специфические симптомы • • • Симптом Валя — относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь; Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли» ; Симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки; Симптом Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса; Симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500– 700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы; Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики ( «Шум вначале, тишина в конце» ); «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся; Симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота; Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. 9

Клиника Клиническая картина острой кишечной непроходимости многообразна. Это обусловлено ее различными формами. Клиника зависит также от стадии острой кишечной непроходимости , возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний. Так, спаечная непроходимость, нередко сочетая в себе механические и функциональные компоненты, особенно отличается атипизмом клиники Клинические проявления толстокишечной опухолевой непроходимости, как правило, нарастают постепенно. У лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно как бы наслоение этих осложнений на клинику острой кишечной непроходимости. Это также усложняет диагностику. Необычностью клинического течения отличается высокая тонкокишечная непроходимость. При этой локализации непроходимости клинические проявления в виде рвоты и быстро прогрессирующего ухудшения общего состояния как бы затмевают местные симптомы. Поэтому ошибки диагностики в этих ситуациях отмечаются часто. 10

• классическим симптомом острой кишечной непроходимости считается задержка стула и неотхождение газов. Однако в начальных стадиях этот признак встречается не у всех больных. В наших исследованиях в начале развития острой кишечной непроходимости этот патогномоничный симптом наблюдался лишьу 78, 2% пациентов. Известно, что иногда в начале острой кишечной непроходимости возможно даже опорожнение дистальных отделов кишечника, что объясняется нейрорефлекторными, нейроэндокринными и другими воздействиями. По мере развития острой кишечной непроходимости задержка стула и неотхождение газов становятся обязательными признаками. 11

Одним из признаков острой кишечной непроходимости является рвота. Тем не менее рвота — не постоянный симптом и зависит от уровня препятствия и формы непроходимости. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в дальнейшем она обусловлена переполнением содержимым проксимальных отделов желудочнокишечного тракта. При высокой тонкокишечной непроходимости рвота сразу же бывает многократной и мучительной. В промежутках может быть тошнота, отрыжка, икота. При низкой толстокишечной непроходимости в начале заболевания рвоты может не быть, а в дальнейшем — нередко лишь однократная рвота. При запущенных стадиях ОКН рвота бывает с запахом кишечного содержимого, так называемая “каловая рвота”. На самом деле этот запах обусловлен гнилостной микрофлорой, которая мигрирует из дистальных отделов кишечника в проксимальные. При развитии перитонита также отмечается постоянная многократная рвота, не приносящая облегчения. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости рвота возникает также вследствие токсикоза и токсического отека мозга. Одним из признаков острой кишечной непроходимости считается вздутие живота вследствие пареза различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом часто отмечается неравномерное вздутие живота за счет переполнения участка кишечника, расположенного выше уровня препятствия. При высокой тонкокишечной непроходимости вначале нет метеоризма. Для динамической паралитической кишечной непроходимости характерно равномерное вздутие живота. Выраженный метеоризм типичен также для низкой непроходимости. Иногда у худощавых людей отмечается видимая на глаз перистальтика раздутых петель кишечника, особенно при обтурационной тонкокишечной непроходимости. 12

• Общие расстройства при острой кишечной непроходимости обусловлены главным образом эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Они взаимосвязаны. Страдает сердечно-сосудистая система. Вначале это проявляется тахикардией. Возможно нарушение коронарного кровообращения. Выраженная тахикардия до 120 ударов в минуту и выше свидетельствует о тяжелой интоксикации и обменных нарушениях. Появляются внешние признаки микроциркуляторных нарушений: бледность, цианоз губ и лица, а также подногтевого ложа. В более поздних стадиях эти явления нарастают и отмечается пятнистый цианоз ( «мраморность» кожных покровов). Одышка свидетельствует также о поражении легких. В поздних стадиях возможно развитие «шокового легкого» . Заторможенность, частичная утрата ориентировки или возбуждение и эйфория являются следствием нервно-психических расстройств. Жажда, сухость языка и слизистых полости рта и носа, а также исчезновение венозного рельефа на конечностях являются признаками выраженной гипогидратации. При нарастании токсикоза сначала развивается функциональная недостаточность печени и почек, в дальнейшем возникает тяжелая печеночная и почечная недостаточность. 13

паралитическая кишечная непроходимость 14

Причины развития паралитической кишечной непроходимости Паралитическая кишечная непроходимость развивается в результате инфекционно токсического воздействия, которое приводит к нарушению содержания электролитов в сыворотке крови, которые так важны для организма или снижением скорости кровотока в стенке кишки. Инфекционно токсическими причинами, вызывающими развитие паралитической кишечной непроходимости, в большинстве случаев являются перитонит, пневмония, уремия (повышенное содержание в крови уратов в результате нарушения выведения мочевой кислоты), ацидоз (смещение кислотно основного состояния), сахарный диабет, порфириновая болезнь и отравление морфием. Рефлекторные факторы, которые могут привести к паралитической кишечной непроходимости: • послеоперационный стресс • желчная и почечная колики • панкреатит • перекрут яичников, большого сальника • травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства • инфаркт миокарда Нейрогенными причинами являются спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии (снижение содержания в крови белков), гипокалиемии (снижение концентрации калия в сыворотки крови), гипомагниемии (снижение уровня магния), нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая ободочную кишку, называется псевдообструкцией (имеются основные проявления непроходимости, но даже во время операции препятствия для прохождения кишечного содержимого не обнаруживают).

Симптоматика. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий. При пальпации — болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие перистальтических шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости — пневматоз и множественные тонко и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет. 16

Спастическую кишечную непроходимость 17

Спастическую кишечную непроходимость Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обтурационной . Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника. Лечение Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар. 18

Спастическая кишечная непроходимость Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обтурационной . Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника. 19

странгуляционная 20

Автор: http: //www. eurolab. ua/ 16 Марта 2011 Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40 -50 % всех наблюдений острой непроходимости. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4 -5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. Нередко обнаруживают положительный симптом Воля - баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1 -2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия 21 пересечения кишки должна быть на 40 -60 см выше препятствия и на 10 -15 см ниже него.

Схематическое изображение заворота тонкой кишки Живот больной с механической непроходимостью кишечника (заворот тонкой кишки): видны поперечно расположенные валы. 22

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфориро вавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная не проходимость может развиваться также вследствие закрытия про света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль шими кистами, исходящими из соседних органов. 23

Сочетанная ОКН К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию внедрение одной кишки в другую. При этом недрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция). 24

25