Острая и хроническая лучевая болезнь профессор Хамитов Р

Острая и хроническая лучевая болезнь профессор Хамитов Р. Ф. зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ 1

Биологическое действие ионизирующих излучений n Ионизация атомов и молекул облучаемого вещества (потеря электронов); n Величина биоэффекта ИИ зависит от проникающей способности, величины поглощенной энергии, особенностей пространственного распределения в тканях организма (плотности ионизации) 2

Патогенез воздействия ИИ - Молекулярный уровень - Клеточный уровень - Системный (организменный ) уровень 3

Патогенез воздействия ИИ: молекулярный уровень n n n Прямое воздействие пострадиационные эффекты в результате поглощения энергии ИИ молекулами-мишенями Косвенное воздействие образование продуктов радиолиза воды, активных форм кислорода и органических радикалов, способных изменять структуру биологически важных макромолекул с нарушением их функции клеточный уровень нарушение синтеза ДНК в радиочувствительных тканях (радиационный блок митозов) 4

Патогенез воздействия ИИ: организменный уровень Критические органы, ткани и системы – n n повреждение определяет преимущественный тип лучевых реакций, специфику и время их проявления, а также значимость для выживания или гибели организма в определенные сроки после облучения кроветворная ткань (до 10 Гр) желудочно-кишечный тракт (10 -20 Гр) сосудистая система (20 -80 Гр) ЦНС (более 80 Гр) 5

Острая лучевая болезнь заболевание, возникающее при однократном, повторном или длительном (от часов до суток) внешнем гамма-, гамманейтронном и рентгеновском облучении всего тела или большей его части в дозе, превышающей 1 Гр, характеризующееся периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений. 6

n При ядерном взрыве будут преобладать пораженные ИР от внешнего неравномерного, сочетанного и пролонгированного облучения. n n Реже будет формироваться ОЛБ от равномерного облучения, ХЛБ и лучевая болезнь от инкорпорации РВ. Доля изолированных и преобладающих лучевых поражений может составить от 50 до 90% от всех пораженных терапевтического профиля и более половины пораженных ИР. n Лица с комбинированными лучевыми поражениями составят около 30% всех пораженных ИИ: с ведущими признаками ожогов и травм будет 60 -70% и с преобладанием лучевой патологии примерно 30%. 7

Клинические синдромы ОЛБ n n n гематологический (панцитопенический), в том числе, геморрагический; инфекционных осложнений; функциональных и органических поражений ЦНС; эндокринных расстройств; эндогенной токсемии 8

Гематологический синдром n n n поражение стволовых и размножающихся дифференцированных клеток лимфоцитопения сразу после воздействия ИИ, пропорциональная дозе облучения; нейтрофилы: повышение в первые часы, фаза начального снижения (сроки обратно пропорциональны дозе), абортивный подъем (длительность пропорциональна дозе), основная фаза снижения, фаза восстановления (с 4 -5 недели); снижение содержания эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, тромбоцитов 9

Синдром инфекционных осложнений в дозах до 10 Гр – это наиболее частая причина летальных исходов, протекает на фоне агранулоцитоза без нагноений, с обширными некрозами тканей, выраженной лихорадкой оро-фарингеальный синдром (язвеннонекротический) n пневмонии n эндокардит n токсико-септический гастроэнтероколит n 10

Синдром функциональных и органических поражений ЦНС n n n астено-вегетативные расстройства; снижение двигательной активности, дискоординация движений; головные боли; нарушения сознания; судороги, гиперкинезы; параличи мышечных групп и жизненноважных центров 11

Синдром эндокринных расстройств n n усиливается выработка АКТГ повышается тиреотропная активность гипофиза снижается соматотропная активность гипофиза нарушаются сперматогенез и менструальный цикл 12

Синдром эндогенной токсемии (продукты радиохимических реакций и патологического обмена веществ) токсические поражения нервной и кроветворной системы, миокарда, паренхиматозных органов проявляются в виде: слабости, разбитости, миалгий, головных болей, тошноты, рвоты, сухости слизистых оболочек, тахикардии 13

Периоды ОЛБ 1. 2. 3. 4. Начальный Скрытый (мнимого благополучия) Разгара Восстановления 14

Начальный период (от часов до 2 -3 суток) n В момент облучения субъективных ощущений обычно нет n Клинические проявления (в зависимости от дозы) через несколько минут или часов: тошнота, рвота, головокружение, возбуждение или сонливость, жажда, сухость во рту, непродолжительные боли в животе и в области сердца, сердцебиение, при высоких дозах – лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика, явления сердечно-сосудистой недостаточности; нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, в к/м – уменьшение миелокариоцитов, эритробластов, числа митозов 15

Скрытый период (полное отсутствие – 3 -4 недели) На фоне смягчения клинической симптоматики прогрессируют нарушения системы крови, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. Снижение количества нейтрофилов, тромбоцитов, лимфоцитопения, качественные изменения клеток (гигантизм, гиперсегментация ядер, вакуолизация цитоплазмы), гипо- аплазия костного мозга, диспротеинемия 16

Период разгара (острое начало, до 2 -4 недель) Внезапная лихорадка, инфекционные осложнения (стоматиты, энтероколит и т. д. ), кровоточивость (носовые, маточные, желудочно -кишечные, гематурия), эпиляция, адинамия, вновь тошнота-рвота, боли в животе и области сердца, сердцебиение, диарея, нарушения сознания Панцитопения с агранулоцитозом и резкой тромбоцитопений, прогрессирование анемии, гипо- аплазия к/м, нарушения гемокоагуляции 17

Период восстановления (от нескольких месяцев до года и более) Критическое снижение лихорадки, улучшение общего самочувствия, постепенное исчезновение кровоточивости, инфекционных осложнений, длительное сохранение астеновегетативных проявлений В периферической крови появление молодых форм, постепенное нарастание количества зрелых лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов В к/м – нарастание бластных форм, митозов, увеличение числа миелокариоцитов 18

ОЛБ при нейтронном поражении n развивается при меньших поглощенных дозах; n преимущественное поражение кишечника и формирование так называемой «модифицированной кишечной формы ОЛБ» ; n характеризуется менее четкой очерченностью отдельных клинических форм поражения и увеличением удельного веса переходных, смешанных вариантов болезни; n преобладают более тяжелые поражения, выраженная первичная реакция на облучение, ранние тяжелые осложнения; n предполагается малый возврат в строй пораженных; n смерть в результате поражения нейтронным излучением будет более мучительной. 19

ПЕРЕРЫВ 20

Костномозговая форма ОЛБ дозы ИИ (летальность, %) 1. 2. 3. 4. Легкая – 1 -2 Гр Среднетяжелая – 2 -4 Гр (20%) Тяжелая – 4 -6 Гр (70%) Крайне тяжелая – 6 -10 Гр (~ 100%) 21

Диагностика костномозговой формы ОЛБ (ст. тяжести по клиническим признакам) Показатель I Рвота (начало, Нет/через выраженность) 3 ч. , однокр Мышечная Незначит. слабость Головная боль Незначит. Сознание Температура Первичная реакция II III Через 1 -2 ч, Через 0, 5 -1 ч 5 -20 мин, повторная многократно неукротимо Умеренная Выраженная Адинамия Умеренная Выраженная Ясное Норма Несколько часов IV Субфебрилитет 1 сутки 2 суток Резкая Временами спутанное 38 -390 С Более 2 сут 22

Диагностика костномозговой формы ОЛБ (ст. тяжести по гематологическим показателям) Показатель I II IV Лимф. с 3 -х сут 109/л Лейк. на 7 -9 сут 109/л Агранулоцитоз (лейк<1 х109/л) Тромб на 20 сут 109/л Гипоплазия костного мозга Опустошение костного мозга 1 -0, 6 -0, 3 -0, 1 Менее 0, 1 Более 3 3 -2 2 -0, 5 Менее 0, 5 Нет 4 -5 нед. 2 -3 нед. 1 -я нед. Более 80 79 -50 Менее 20 Нет На 3 нед На 1 нед Нет На 4 -5 нед На 2 нед В первые дни На 1 нед 23

Лечение ОЛБ n Значительная часть санитарных потерь, обусловленных средними и малыми дозами ИИ, может поступать в лечебные учреждения в течение длительного времени. n При легкой степени ОЛБ госпитализация возможна на 33 -37 сутки, при средней - обязательная госпитализация с 20 -х суток. n Основная масса пораженных будет находиться на лечении в госпиталях терапевтического профиля, около 30% - в госпиталях хирургического профиля и незначительная часть - в Омедб. n При I степени ОЛБ нарушение физической трудоспособности в первые 2 -3 месяца будет наблюдаться у 20% больных; 2 степени - у 70%, а при 3 и 4 степени отсутствует у 100%. 24

Лечение ОЛБ (эффективно при дозах < 6 Гр) n n Неспецифическая терапия первичной реакции Профилактика и купирование рвоты (диметпрамид, латран per os, динетрол, аминазин в/м) Для профилактики и лечения нарушений электролитного баланса: энтерально и парентерально солевые растворы Лечение сердечно-сосудистой недостаточности (кардиотоники), при явлениях шока – инфузия преднизолона (90 -120 мг 2 -3 р/сут) При явлениях отека головного мозга – диуретическая терапия 25

Лечение ОЛБ (эффективно при дозах < 6 Гр) n n Патогенетическая терапия первичной реакции Дезинтоксикация (реополиглюкин, солевые р-ры, гемосорбция, плазмаферез) Стимуляция неспецифической резистентности и гранулоцитопоэза (вакцины, липополисахариды (продигиозан), цитокины (интерлейкин 1 ), пептиды-цитомедины (лимфокин), нуклеозиды (деринат) Ингибиция протеолиза (контрикал) и лечение ДВС Антиоксидантная терапия (токоферол) 26

Лечение ОЛБ (эффективно при дозах < 6 Гр) n n Лечение в скрытом периоде и периоде разгара Профилактика и лечение инфекционных осложнений: антибактериальные (цефалоспорины III), противогрибковые (амфотерицин В) и противовирусные (зовиракс) препараты Профилактика и лечение кровоточивости: тромбоцитарная масса, плазма, -аминокапроновая к-та, аскорбиновая к-та, дицинон) Коррекция метаболических расстройств: анаболическая, иммунокорригирующая, общеукрепляющая терапия Трансплантация костного мозга 27

Хроническая лучевая болезнь общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного (месяцы, годы) воздействия ИИ в относительно малых дозах, но заметно превышающих предел дозы (0, 1 Гр в год), установленной для лиц, постоянно контактирующих с источниками ИИ P. S. ХЛБ – самостоятельное заболевание и не является следствием хронизации ОЛБ 28

Патогенез ХЛБ Гибель потомства облученных клеток в первом или более поздних поколениях в результате накопления дефектов в генетическом материале, проявляющаяся сочетанием медленно развивающихся микродеструктивных изменений, функциональных расстройств с одной стороны и выраженных репаративных процессов – с другой стороны. 29

Варианты ХЛБ n n ХЛБ, вызванная преимущественно внешним гамма-облучением или воздействием инкорпорированных радионуклидов, равномерно распределившихся в органах и системах организма; ХЛБ, вызванная инкорпорацией радионуклидов с выраженной избирательностью экспонирования местнымоблучением от или внешних источников. 30

Периоды ХЛБ 1. Период формирования (1 -6 мес) n n 2. 3. костно-мозговой синдром; нарушения нервно-сосудистой регуляции; астенический синдром; органические поражения нервной системы Период восстановления (до нескольких лет) Период отдаленных последствий и исходов (при среднетяжелой и тяжелой ХЛБ) 31

Диагностика ХЛБ 1. 2. 3. 4. Профессиональный анамнез Акт радиационно-гигиенической экспертизы Расчет суммарной дозы облучения за весь период работы с источниками ИИ Оценка выраженности клиникогематологических признаков 32

Классификация ХЛБ по тяжести n Легкой степени n Средней тяжести n Тяжелая степень 33

ХЛБ легкой (I) степени Превалирование явлений астенического синдро (утомляемость, ухудшение памяти, извращение сна, головные боли, снижение полового влечения, локальный гипергидроз, ангиодистонические расстройства); n Лабильность пульса, склонность к гипотензии, снижение секреторной функции желудка, склонность к запорам; n Содержание Er и Hb в пределах нормы, Tr на нижней границе нормы, умеренная лейкопения (до 3 х109/л), в к/м - торможение созревания миелоидных клеток. n 34

ХЛБ средней (II) тяжести n n n К явлениям вегетативной дистонии и астении присоединяется геморрагический синдром (кровоточивость десен, носовые, маточные, кишечные, в кожу), более выражены изменения функции внутренних органов (боли в костях, дискомфорт в сердце, животе); Склонность к брадикардия, гипотензии, дискинезия желудочно-кишечного тракта, умеренная гепатомегалия; Умеренное снижение Er и Hb, умеренная тромбоцитопения, выраженная лейкопения (1, 5 -2, 5 х109/л) за счет нейтрофилов (качественно изменены); в к/м - снижение количества миелокариоцитов, угнетение всех видов гемопоэза. 35

ХЛБ тяжелой (III) степени Наряду с выраженным геморрагическим синдромом появляются признаки органических повреждений ЦНС и внутренних органов, тяжелые трофические и инфекционные осложнения; n Тяжелая (чаще гипохромная, мегалоцитарная) анемия, выраженная тромбоцитопения (2050 х109/л), резкая лейкопения (менее 1 х109/л) за счет нейтрофилов (вплоть до агранулоцитоза); в к/м - резкое опустошение (снижение количества миелокариоцитов менее 1 х109/л). n 36

Лечение ХЛБ легкой степени Активный двигательный режим; n Витаминотерапия, растительные адаптогены; n Седативные средства; n Физиолечение (последовательно седативные и тонизирующие процедуры [гидротерапия]); n Санаторно-курортное лечение. n 37

Лечение ХЛБ среднетяжелой и тяжелой степени n n n n Госпитализация (варианты постельного режима); Калорийная, витаминизированная механически и химически щадящая диета; Стимуляция гемопоэза (В 12, пентоксил, нуклеинат натрия); Антигеморрагическая терапия (аскорбиновая к-та, дицинон, препараты кальция, инфузии препаратов крови); Анаболическая терапия (ретаболил, оротат калия); Антибактериальная терапия (т. ч. противогрибковая); Симптоматическая терапия; Физиотерапия и лечебная гимнастика. 38

Благодарю за внимание! 39