Острая дыхательная недостаточность СПб ГБУЗ ГССМП Ф. М. Барбарчук
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней. Состояние при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа. Патогененетически развитие острой дыхательной недостаточности обусловлено гипоксией в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и утилизации кислорода в тканях.
Основные понятия • Гипокси я — состояние кислородного голодания как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей, вызванное различными факторами. • Гипоксемия — представляет собой понижение содержания кислорода в крови вследствие различных причин. • Гиперкапни я — избыточное накопление углекислого газа в крови и тканях. • Гипокапни я - состояние, вызванное недостаточностью СО 2 в крови.
Степени гипоксемии Легкая • • • Умеренная • • • Тяжелая • •
Гипоксическая гипоксия Виды гипоксии • обусловлена расстройствами дыхания центрального или периферического генеза, снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, нарушением взаимодействия между вентиляцией легких и кровотоком по легочным сосудам Гемическая гипоксия • возникает при уменьшении содержании гемоглобина в крови (анемическая форма) или при нарушении его способности переносить кислород Циркуляторная гипоксия • связана с неспособностью сердца доставлять кислород к органам и тканям (застойная и ишемическая формы) Тканевая (гистотоксическая) • обусловлена неспособностью клеток тканей утилизировать доставленный им кислород (некоторые отравления, повреждения ферментов, авитаминозы и т. п. )
Травматические и экзогенные Причины ОДН • Угнетение регуляции дыхания: травма головы, передозировка седативных препаратов. • Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга, воздействие ЛС, интоксикация. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер, струп после ожога, торакопластика. • Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела, повешение. • Поражение лёгких: ушиб, ингаляционные поражения, цитотоксические препараты. Сосудистые • Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения. • Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот. • Поражение дыхательных путей: аневризма аорты. • Поражение лёгких: ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, шок, васкулиты.
Причины ОДН Онкологические • Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак. • Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома. • Поражение дыхательных путей: рак гортани, аденома бронхов. • Поражение лёгких: лимфангит при раке, диффузная лимфома. Иммунологические • Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна, при аллергическом рините. • Нервно-мышечные поражения: миастения. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия, анкилозируюший спондилоартрит. • Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани, аллергическая форма бронхиальной астмы. • Поражение лёгких: аллергический пневмонит, трансфузионные реакции.
Идиопатические Причины ОДН • Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС. • Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс. • Поражение дыхательных путей: ларингоспазм. • Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых, фиброз лёгких. Инфекционные • Угнетение регуляции дыхания: менингит, абсцесс мозга, энцефалит. • Нервно-мышечные поражения: полиомиелит, синдром Гийена-Барре, столбняк, ботулизм. • Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема. • Поражение дыхательных путей: ХОБЛ. • Поражение лёгких: пневмонии. Метаболические • Угнетение регуляции дыхания: кома, микседема, алкалоз. • Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия. • Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы, гипоксемия при циррозе печени.
Виды ОДН Первичная Вторичная нарушение механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы легких обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма некупированном болевом синдроме, нарушении проходимости дыхательных путей, поражении легочной ткани и дыхательного центра, эндо-и экзогенных отравлениях с нарушениями проведения нервно-мышечных импульсов нарушения центральной гемодинамики, нарушения микроциркуляции, кардиогенный отек легких, ТЭЛА
Классификация ОДН Центрального генеза • Отравление • Повреждении головного мозга (ЧМТ, инсульт) • Повышении внутричерепного давления и т. п. Обструктивная • ларинго-, бронхиоло-, бронхоспазме • инородных телах дыхательных путей Нарушение нервно-мышечной передачи • Столбняк, полиомиелит • Миастении, миопатии • Остаточной кураризации
Классификация ОДН Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану • Пневмонии • Хронические заболеваниях легких с ДН (пневмосклероз, эмфизема легких) • Отек легких и т. п. Повреждение и заболевания дыхательного аппарата • • Флотирование и смещения средостения Нарушение механики дыхания Выраженный болевой синдром Гемоторакс, пневмоторакс, гидроторакс и т. п. Смешанного типа • ТЭЛА • Повешение • Утопление
Признаки ОДН • Одышка (диспноэ) или удушье (асфиксия) • Участие вспомогательных мышц в акте дыхания • Цианоз Гипоксия Гиперкапния нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация) нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние) артериальная гипертензия и тахикардия (обычно) артериальная гипотензия и тахикардия (редко) головная боль гиперемия лица Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.
Диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся ОДН Приступ бронхиальной астмы • Свистящее дыхание со сниженной ПСВ • Бронхообструкция частично или полностью обратима • Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами • Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток • Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды • Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания Острая сердечная недостаточность (отек легких) • • Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких При кашле может выделяться пенистая мокрота
Диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся ОДН Пневмония • Лихорадка • Продуктивный кашель • Боль в грудной клетке плеврального характера Обострение ХОБЛ • Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте • Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году >2 лет • Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ ТЭЛА • Боль в груди плеврального или неплеврального характера • Кровохарканье • Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии
Диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся ОДН Пневмоторакс • Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей • Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (катетеризации подключичной вены) • Боль в груди плеврального характера Тампонада сердца • Набухание шейных вен • Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт. ст. ) • Рак бронха и молочной железы в анамнезе Обструкция гортани • Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе • Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии
Диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся ОДН Трахеобронхиальная обструкция • Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание ( «писк» на выдохе) • Рак бронха в анамнезе • Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе • Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами Гипервентиляционный синдром • • • Чаще возникает в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приёмом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно
Осмотр и инструментальные исследования Оценка общего состояния • Сознание, дыхание, кровообращение Визуальная оценка • Положение ортопноэ, цианоз, следы травмы, признаки стеноза, участие вспомогательной мускулатуры Физикальное обследование • Температура, ЧСС, АД, ЧДД, наполнение яремных вен Инструментальные исследования • Регистрация ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца • Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра
Лечение • Терапия основного заболевания вызвавшего ОДН • Общие мероприятия • Положение больного • Санация дыхательных путей • Обеспечение венозного доступа • Симптоматическая терапия • Коррекция гипоксемии (ингаляция кислорода) • ИВЛ и др. Необходимость доставки в стационар и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) Бронхиальная астма - самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является изменённая реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. • Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. • Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы • контакт с причинно-значимым аллергеном • неспецифические раздражающие факторы внешней среды – табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие • инфекционное заболевание • приём НПВС при аспириновой форме Механизмы обструкции дыхательных путей • спазм гладких мышц бронхов • отёк слизистой оболочки бронхиального тракта • гиперсекреция с образованием слизистых пробок • склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания
Виды обострения БА • Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ. • Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.
По степени тяжести обострения бронхиальной астмы Интермиттирующая астма • Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) • Короткие обострения • Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц) Лёгкая персистирующая астма • Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день • Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность • Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц Персистирующая астма средней тяжести • Приступы астмы возникают практически ежедневно • Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность • Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю) Тяжелая персистирующая астма • Приступы болезни возникают ежедневно • Ночные приступы астмы случаются очень часто • Ограничение физической активности
Клиническая картина Признаки приступа удушья • • • шумное, свистящее дыхание одышка с удлинённым выдохом беспокойство, чувство страха сердцебиение потливость приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея • приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья
Клиническая картина Признаки угрозы для жизни • спутанность сознания или кома • цианоз • слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту • «немое лёгкое» • ЧСС >120 в минуту или брадикардия • артериальная гипотензия «Симптомы тревоги» • быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в минуту) • невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова) • положение ортопноэ • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков • тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2 -5 лет ЧСС >130 в минуту)
Лёгкое обострение Среднетяжёлое обострение Тяжёлое обострение Ограничение двигательной активности Нет Есть Выраженное (предпочитают сидеть) (двигаются с трудом) Разговор Не затруднён Короткие фразы Отдельные слова Не разговаривает Сознание Возможно Обычно возбуждение Обычно возбужден Спутанность, кома Признаки (предложения) Угроза Апноэ Отсутствует ЧДД Норма или повышена Повышена (N+30 -50 %) Более 30 (N+50 %) Участие вспомогательной мускулатуры Обычно нет Обычно есть Резко выражено Парадоксальные движения Свистящее дыхание Умеренное, в конце выдоха Громкое, весь выдох Громкое, на вдохе и выдохе Отсутствие свистов Аускультация Сухие хрипы на выдохе Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе Ослабленное дыхание «Немое лёгкое» Пульс Менее 100— 120 Более 120 Брадикардия Sa. O 2 Более 95 % 91— 95 % Менее 90 %
Неотложная помощь (взрослые) Легкий приступ • сальбутамол 2, 5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5 -15 мин; или беродуал 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10 -15 мин. Среднетяжелый приступ • сальбутамол 2, 5 -5, 0 мг (1 -2 небулы) через небулайзер в течение 5 -15 мин или беродуал 1 -3 мл (20 -60 капель) через небулайзер в течение 10 -15 мин • Преднизолон 60 -90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 -2000 мкг в течение 5 -10 мин. Тяжелый приступ • Беродуал в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить атровент) • Преднизолон 90— 150 мг в/в • Будесонид 1000— 2000 мкг через небулайзер в течение 5— 10 мин. Примение Эуфиллина в/в приступе бронхиальной астмы не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).
Неотложная помощь (дети) Легкий приступ • сальбутамол 1, 25 -2, 5 мг (0, 5 -1 небула) через небулайзер в течение 5 -15 мин; или беродуал 0, 1 -0, 4 мл (2 -8 капель) / 0, 5 -1 мл (10 -20 капель)через небулайзер в течение 10 -15 мин. (до 6 лет/ старше 6 лет) Среднетяжелый приступ • сальбутамол 2, 5 -5, 0 мг (1 -2 небулы) через небулайзер в течение 5 -15 мин или беродуал 1 -3 мл (20 -60 капель) через небулайзер в течение 10 -15 мин • Преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид через небулайзер 250 -500 мкг в течение 5 -10 мин. Тяжелый приступ • Беродуал в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить атровент) • Преднизолон 2 -12 мес 2 -3 мг/кг ; 1 -14 лет 1 -2 мг/кг в/в • Будесонид 250 -500 мкг через небулайзер в течение 5— 10 мин.
Показания для госпитализации После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при: • тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе; • подозрении на развитие осложнений; • отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию; • дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; • длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов. В стационар также следует направлять пациентов: • несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в • течение последнего года; • не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы; • страдающих психическими заболеваниями.
Астматический статус — тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии. Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.
Причины, приводящие к развитию астматического статуса • Обострение хронических или развитие острых бактериальных и вирусных воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы; • Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазу обострения бронхиальной астмы; • Избыточное употребление седативных и снотворных средств; • Синдром отмены при лечении глюкокортикоидами; • Аллергическая реакция с бронхообструкцией на лекарственные вещества: салицилаты, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки; • Избыточный приём симпатомиметиков.
Патогенетическая классификация Метаболическая «медленная» форма (развивается на фоне обострения бронхиальной астмы) • Глубокая блокада β 2 -адренорецепторов, преобладание α-адренорецепторов, вызывающих бронхоспазм • Выраженный дефицит глюкокортикоидов, усугубляющий блокаду β 2 адренорецепторов • Воспалительная обструкция бронхов (инфекционная или аллергическая) • Нарушение естественной дренажной функции, кашлевого рефлекса и дыхательного центра • Преобладание холинергических бронхосуживающих влияний • Экспираторный коллапс мелких и средних бронхов (спадание на выдохе) Анафилактическая «немедленная» форма • Развивается по типу анафилактической реакции немедленного типа при контакте с аллергеном. Характеризуется почти мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии Анафилактоидная форма • Не является типичной аллергической реакцией с участием комплекса антигенантитело. Развивается рефлекторно в результате раздражения рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов
Клиническая картина I Стадия (начальная) • Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26— 40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. Дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. Ра. О 2 приближается к 70 мм. рт. ст, а [[Ра. СО 2]] уменьшается до 30 -35 мм. рт. ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза. II Стадия (декомпенсации) • Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки "немого лёгкого" (характерный признак II стадии). ОФВ 1 снижается до 20%. р. Н крови смещается в сторону ацидоза. Ра. О 2 снижается до 60 мм. рт. ст. и ниже, Ра. СО 2 увеличивается до 50 -60 мм. рт. ст. III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома) • Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого лёгкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. Ра. О 2 ниже 50 мм. рт. ст. , Ра. СО 2 увеличивается до 70 -80 мм. рт. ст. и выше.
Лечение I Стадия (начальная) • Если отсутствуют симптомы передозировки симпатомиметиков (пульс не более 120 уд/мин, ритм не нарушен, артериальное давление в норме), можно начать терапию с однократного введения адреналина (0, 3 -1 мл 0, 1%) • Одновременно внутривенно вводят эуфиллин (суточная доза 1, 52 г) и преднизолон (60 -90 мг; 90 -120 мг) • Инфузионная терапия – кристаллоиды II Стадия (декомпенсации) • • I стадия Инфузия гидрокарбоната натрия 5% - 100 мл; (трисоль) ИВЛ Лаваж бронхов
Лёгочно-сердечная недостаточность
Лёгочно-сердечная недостаточность - (кардио-пульмональная недостаточность, декомпенсированное легочное сердце) — недостаточность кровообращения, обусловленная повышением давления в легочном стволе в результате патологических изменений в легких и сосудах малого круга кровообращения. Различают острую лёгочно-сердечную недостаточность (развивается в течение часов, дней) и хроническую (для ее развития требуются годы).
Лёгочно-сердечная недостаточность Острая легочно-сердечная недостаточность • остро наступающая недостаточность правого сердца в результате быстро развивающегося повышения давления в легочном стволе. • Причины: эмболия или тромбоз сосудов малого круга, пневмоторакс, тяжелый приступ бронхиальной астмы, распространенная пневмония. Хроническая легочно-сердечная недостаточность • возникает в результате постепенного повышения давления в легочном стволе. • Причины: первичная гипертония малого круга, развивающаяся при заболеваниях легочных сосудов (атеросклероз легочного ствола, эндартериит, повторные эмболии); заболевания легких, бронхов, плевры, ведущие к развитию эмфиземы легких и пневмосклероза и к повышению давления в малом круге кровообращения.
Лечение • • устранение причины острой дыхательной недостаточности (по возможности); положение больного; санация дыхательных путей; симптоматическая терапия; ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии; ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность. При необходимости - хирургические методы восстановления проходимости дыхательных путей (коникотомия).
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Острая дыхательная недостаточность СПб ГБУЗ ГССМП Ф М
Острая дыхательная недостаточность.pptx